聲明：

該內(nèi)容是青島阜外心血管醫(yī)院針對心血管病人的宣教，不能作為自我診斷依據(jù),，作為學(xué)術(shù)傳播，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)載,，轉(zhuǎn)載請注明來源掌上醫(yī)訊,，作者為青島阜外醫(yī)院心外科團隊，謝謝,！

前言

風(fēng)濕性心臟?。ê喎Q“風(fēng)心病”）,，大家可能都聽說過，對于一些風(fēng)心病患者來說,，都很關(guān)心這樣的問題：我的風(fēng)心病是怎么得的,？我是不是真的需要手術(shù)了,？手術(shù)后怎么辦？我該選擇什么樣的瓣膜,？華法林到底該怎么吃,？……等等,。這些問題一度困擾著他們,，無論是手術(shù)前還是手術(shù)后，都讓他們非常猶豫,、擔(dān)心,。經(jīng)過多年的臨床隨訪,，我們收集了風(fēng)心病患者諸多此類問題,，并進行了匯總和總結(jié)，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗做出適當(dāng)?shù)慕忉?，下面就以“您問我答”的形式為大家一一介紹,。為了便于廣大患者和家屬理解，我們盡可能的使用通俗易懂的語言向您介紹,，希望對廣大患者及家屬有所幫助。由于編者水平所限，難免有不足之處,，也希望熱心的廣大同行不吝指正,，在此謝過?。ū疚膱D片部分來源于互聯(lián)網(wǎng),。）

常見問題解答

21、換瓣手術(shù)后沒有痰,，為什么還要拍背？

術(shù)后拍背咳痰不可避免會導(dǎo)致切口的疼痛,，但通?？梢越邮堋Ｓ械牟∪?，醫(yī)護人員給拍背的時候沒有特別不適,，而家屬給拍背的時候反而情緒很大,，不愿意配合拍背咳痰。有的病人還會問：我沒有痰,，為什么還要咳嗽？心臟外科手術(shù)通常是在全麻下進行的,，整個手術(shù)過程以及術(shù)后恢復(fù)過程中需要氣管插管和呼吸機,，這個過程會導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物的增多；另外體外循環(huán),、藥物、心功能等對肺的影響,，都會不同程度的導(dǎo)致肺、氣管內(nèi)的分泌物的增多,，尤其是術(shù)前吸煙的病人，痰液量會明顯增多。這些痰液如果不能及時排出,，將導(dǎo)致部分細小氣管甚至粗大的支氣管被堵塞，我們稱之為“肺不張”,。肺不張在影響人體氧合的同時（即導(dǎo)致病人缺氧）,，同時會大大增加肺部感染的幾率,，嚴重的痰栓阻塞甚至可能導(dǎo)致患者死亡。因此術(shù)后拍背,、咳痰,，對預(yù)防肺不張、肺部感染有非常重要的作用,。即使是沒有痰,，拍背,、咳嗽也有助于預(yù)防肺不張的發(fā)生，有利于肺功能的恢復(fù),，病人或家屬,，一定要好好配合,。

22、換瓣手術(shù)后何時可以下地活動,？應(yīng)該注意哪些問題,？

換瓣手術(shù)后,，只要回到病房,，原則上我們也主張盡早下地活動，對于呼吸功能和胃腸功能的恢復(fù)有好處，利于預(yù)防感染,。一般來說,，大多數(shù)術(shù)后病人在醫(yī)生評估各項指標(biāo)達標(biāo)后，就可以下床活動了,。第一次下床活動之前,，需要在病床邊坐位適應(yīng)一會,，不要由平臥直接過渡到下床站立,，以免引起頭暈、心慌等不適,。第一次下床活動,，不宜走出病房,，僅需要在床邊站立或者在家人的攙扶下沿床邊慢步行走,，持續(xù)時間不宜過長，一般5-10分鐘即可,。若有不適，需要及時坐下休息或臥床,。如果病人感覺良好,，可以到病房走廊行走，如果是去廁所,，必須要有家人陪護,。另外，病人下床前需要檢查與病人身體相連的各類管道和導(dǎo)線,，尤其是起搏器導(dǎo)線,，切勿牽拉。起搏器一定要保護好,，避免摔碰損壞,，有的病人術(shù)后早期心率完全由起搏器起搏，一旦損壞將發(fā)生嚴重后果,。

23,、換瓣手術(shù)后可以翻身嗎,？

很多病人因為手術(shù)后胸部有刀口,，不敢翻身,，身體很僵直,，家屬幫忙也無從下手,，這樣是不對的。心外科手術(shù)后,，無論是正中切口還是側(cè)切口,，臥床休息時病人可以仰臥位,，也可以左側(cè)臥位或者右側(cè)臥位,，體位可以變換,。但是也不能過度,，一定不要頻繁翻身、起臥,，這樣會增加胸部切口處受力，影響切口愈合,。另外,，手術(shù)后早期胸部會有1-3根引流管,，用來引流出胸腔和心包腔內(nèi)殘留的血液,。病人在翻身的時候注意避免牽拉這些管道就可以。出院回家以后,，臥床休息時病人可以翻身，選擇一個比較舒服的姿勢,，有助于睡眠,。

24、換瓣手術(shù)后為什么需要綁胸帶？怎么綁最合適,？松緊怎么掌握？綁多久,？

心臟換瓣手術(shù)絕大多數(shù)是通過胸骨正中切口完成的,，手術(shù)后被切開的胸骨需要數(shù)根鋼絲捆綁固定起來,，以恢復(fù)胸廓的連續(xù)和穩(wěn)定性,。由于很多病人存在骨質(zhì)疏松,，即使用鋼絲固定胸骨，也不能確保完全牢靠。加之其他因素，例如術(shù)后哮喘發(fā)作,、肺部感染反復(fù)、劇烈咳嗽,、不正確的咳嗽方式,、雙臂用力不對稱、上肢負重過多,、過早等因素，導(dǎo)致鋼絲切割胸骨,，發(fā)生松動,。因此,，我們在本文中也著重強調(diào)了術(shù)后正確的咳嗽方式和保護動作，還有起床,、躺下的動作,，這些都是圍繞著開胸手術(shù)后保護胸骨開展的宣教。還有一個重要的方法,，就是使用胸部固定帶,。

胸帶就是為了病人在咳嗽、活動上肢等活動時,，限制胸廓的活動幅度,，從而減輕胸骨與鋼絲之間的張力，起到保護胸部切口尤其是保護胸骨的作用,。

捆綁胸帶的正確位置：胸帶的位置不能過高,，過高會卡在病人雙側(cè)腋窩，病人會感覺很不舒服,；也不能過低，太低了就起不到固定胸骨的作用了,。一般胸帶上緣靠近腋窩皺褶（上臂自然下垂時），就可以了,。至于松緊度,，要讓病人在深度呼吸時有收緊的感覺，但并不能影響到呼吸,，如果病人感覺喘不動氣，就太緊了,；如果病人沒有緊繃約束的感覺，就過松了,。

胸帶的使用時限并不是絕對的,，胸骨的愈合能力與病人年齡、體質(zhì),、營養(yǎng)、是否有糖尿病等很多因素有關(guān),，沒有具體的,、個體化的建議，也沒有必要,。因此我們統(tǒng)一建議打3個月。如果病人年齡大,、骨質(zhì)疏松嚴重,、術(shù)后痰多、體重大,，我們還會建議病人使用2個胸帶,，即多加一個布質(zhì)的,、彈性小的多頭胸帶,，加強胸骨保護,。

在使用胸帶時，內(nèi)層可以穿一件棉質(zhì)的,、不帶扣子的體恤,，如果天氣熱身體出汗，更換洗衣服比更換胸帶要經(jīng)濟,、方便。

25,、換瓣手術(shù)后幾天可以出院,？出院后是否可以坐飛機,？過安檢時身體里的鋼絲,、臨時起搏器導(dǎo)線,、瓣膜是否會有影響呢,？

換瓣手術(shù)后一般7天左右,，復(fù)查結(jié)果沒有問題就可以出院了，但我們不主張外地病人出院后馬上起程回家,，尤其是路途遙遠的地方,，一般建議在醫(yī)院附近住幾天,，適應(yīng)一下再走,。另外，許多病人出院時抗凝指標(biāo)尚未達標(biāo),，可以在醫(yī)院附近旅館住一段時間，這樣就可以隨時檢查抗凝化驗指標(biāo),，并且方便與主管醫(yī)生交流如何服用華法林，最重要的是可以盡快熟悉并掌握服用華法林的方法,。交通工具可以是汽車、火車,，根據(jù)病人的情況，如果旅途時間長,，建議選擇可以平躺的旅行車或火車臥鋪,。

對于很多病人關(guān)心的是否可以坐飛機的問題,，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案,，完全康復(fù)后,，坐飛機肯定沒有問題。但是對于剛剛出院的病人,，是否適合馬上坐飛機回家,，就要看病人的具體情況了,，建議您出院前咨詢您的主管大夫,。我們給您的建議是,，如果您在手術(shù)前坐飛機時對起飛和降落過程以及飛機遇到氣流產(chǎn)生顛簸的情況下都會產(chǎn)生比較大的反應(yīng)和不適,，就建議您不要在剛出院時選擇坐飛機了。

您體內(nèi)的鋼絲,、臨時起搏器導(dǎo)線、瓣膜不會在過安檢時給您帶來任何損害和麻煩,，請不必擔(dān)心,。但是如果您安裝了永久起搏器,，需要在過安檢前向工作人員說明,，不能走安檢門,，需要特殊安檢方式；換瓣術(shù)后可以正常通過安檢門,，如果出現(xiàn)報警，向安檢人員說明情況即可,。另外,，根據(jù)我們的經(jīng)驗，有些機場對心臟術(shù)后剛出院的病人坐飛機,，會要求您出具醫(yī)院的證明，所以建議您事先準(zhǔn)備好,。

26,、刀口下方的2-3個小洞洞往外流水是怎么回事,？

胸部刀口的正下方,，會有2-3個小洞，是手術(shù)時用來放置引流管,，引流胸腔和心包腔內(nèi)的積血和積液的,，拔除這些引流管后，有些病人的引流口會流出血性的液體,，不必驚慌,，這是心包腔里面殘存的積液流出來了,，對您沒有任何影響,，如果發(fā)現(xiàn)請及時通知大夫,，醫(yī)生會妥善處理,。有個別病人拔除引流管時會有皮緣出血,，一般為鮮血，醫(yī)生會做出相應(yīng)的判斷，必要時需要縫合一針,，使其閉合,、止血。

27,、換瓣手術(shù)后如何調(diào)整華法林抗凝？

正常情況下,，血液在心臟血管里能夠順暢,、快速的循環(huán)流動,，不形成血栓。但如果心臟或者血管內(nèi)皮有破損或者異物（例如心臟人工瓣膜或者成形環(huán)）時,，血液里的一些成分就會黏附和聚集,，形成血栓,。因此,，手術(shù)后嚴格的抗凝治療非常重要。為了預(yù)防血栓形成,，我們需要服用華法林抗凝治療,。

瓣膜置換術(shù)后第一天開始口服華法林抗凝,，每天選擇相對固定的時間服用,，在醫(yī)院內(nèi)一般是下午3點左右,。出院后您也可以自己選擇時間（一般選擇下午，抽血化驗結(jié)果出來以后）并規(guī)律服用,。

抗凝期間需要抽血化驗監(jiān)測指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）和其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院推薦值：機械瓣,、生物瓣置換和人工瓣環(huán)植入術(shù)后INR控制在1.8-2.5。需要抗凝的時間：機械瓣華法林終生抗凝,；人工瓣環(huán)植入華法林抗凝3-6個月；生物瓣華法林抗凝3-6個月,。

出院后抗凝調(diào)整方法：

若INR值低于范圍最小值（1.8）,，需要增加華法林用量；

若INR值高于范圍的最大值（2.5）,，需要減少華法林用量,；

若INR值大于3.0,，發(fā)生出血的幾率增加，需要當(dāng)天停用華法林,，第二天抽血化驗,，根據(jù)INR重新調(diào)整。

每次需要增加或者減少華發(fā)林的量為0.5-1毫克,，即1/5-2/5片,或者1/4-1/2片,。

出院后隔1 -2日抽血查1次抗凝,，連續(xù)3-4次后，若INR值穩(wěn)定，可延長化驗間隔時間,，改為每周查2次,。若INR值仍較穩(wěn)定,，可繼續(xù)延長化驗間隔時間,，改為每周查1次、每2周查1次,，直到最后每月查1次,。注意：至少每月要復(fù)查一次。

上述的“穩(wěn)定”是指連續(xù)3 - 4次化驗,，INR結(jié)果均在理想范圍，不需要增減華法林的劑量,，然后方可延長查血時間間隔,。

如果今天的華法林忘記吃了，只要在第二天把漏服的華法林和當(dāng)天的常規(guī)劑量一起服用即可,。當(dāng)然如果忘記了好幾天,，那么就必須按重新開始服藥處理，除了適當(dāng)加大前幾天的華法林劑量外,，最重要的是立即復(fù)查INR,，并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至INR達到適當(dāng)范圍,。

28,、影響華法林藥效的因素

服用華法林期間，下列因素可能會影響華法林的抗凝效果：

⑴,、藥物間的相互影響,。某些藥與華法林合用時可能影響抗凝效果。增強抗凝作用的有：廣譜抗生素,、甲硝唑,、阿斯匹林、芬必得,、酒精、消炎痛等,；降低抗凝作用的有：維生素K1,、螺內(nèi)酯、利福平等,。部分中藥會影響抗凝效果,，在使用中草藥或者中成藥前,，請詳細咨詢您的醫(yī)生,。

⑵,、部分含維生素K豐富的食物可能降低抗凝藥效,，如動物肝臟等。以下是每100克干燥食物維生素K的含量（毫克）：菠菜(4.40),、白菜(3.20),、菜花(3.00),、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80),、蕃茄(0.40–0.80),、馬鈴薯(0.16),、豬肝(0.80)、蛋(0.80),、牛乳(微量),。當(dāng)然,，只有在大量進食某一類食物時才可能影響抗凝,。

這么多藥物影響，還有這么多食物的維生素K含量,，需要都記下來么？其實根本不需要記住這些,，只要了解一些即可。需要病人一定記住的就是：不論出現(xiàn)什么情況一定要勤查抗凝?。?！

⑶、不良生活習(xí)慣以及身體狀況的改變：發(fā)熱,、腹瀉,、嘔吐影響藥物吸收， 肝,、腎疾病會影響維生素K的合成與代謝，進而影響抗凝,，短期內(nèi)體重的變化等。

29,、服用抗凝藥物期間還需要注意哪些問題？

在服用抗凝藥期間,，以下情況希望病人特別注意以下幾點：

⑴,、手術(shù)：如果因為其他疾病需要手術(shù),，請務(wù)必告訴醫(yī)生您正在服用抗凝藥,。由醫(yī)生決定手術(shù)時機和方式,，以及術(shù)前術(shù)后選擇相應(yīng)的替代治療,。

⑵,、妊娠：華法林對胎兒發(fā)育有一定影響,，而且妊娠期間血液呈高凝狀態(tài),，易使瓣膜上血栓形成。建議您在計劃懷孕前詳細咨詢?？漆t(yī)生,。

⑶、注意安全,，避免外傷,。若有傷口或者打針出血,，壓迫出血部位時間要長,。

⑷,、如果您購買華法林的生產(chǎn)廠家發(fā)生改變,，請注意認準(zhǔn)每一片的劑量（有2.5毫克（國產(chǎn)）,、3毫克（進口）多種劑型）,。不同廠家,，不同劑型間不能簡單的用毫克數(shù)進行等量計算，更換后需要勤查INR,，以盡快掌握藥物使用量。

⑸,、盡量避免飲酒,?？梢院炔?。吸煙對華法林的作用尚不確定。不要隨意服用中藥,。

⑹,、切記：按時服藥,，定期復(fù)查,，非常重要,！一定要勤查！

30,、換瓣手術(shù)后服用華法林期間需要做其他手術(shù)怎么辦,？

在華法林抗凝治療時,，如果病人需要接受外科手術(shù)，是一個相對麻煩一些的問題,，因為抗凝治療可能導(dǎo)致手術(shù)部位出血增多。解決辦法是在手術(shù)前停用華法林數(shù)日,，同時用肝素替代治療。因為肝素的半衰期很短,，手術(shù)前停用肝素后,，病人凝血功能即可恢復(fù)，降低手術(shù)出血的風(fēng)險,。但是,，這樣做的風(fēng)險在于會使病人有一個沒有華法林抗凝治療的時期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于華法林,。因此，手術(shù)前一定要仔細評估,，是手術(shù)后出血給病人帶來的危險大，還是無華法林抗凝給病人帶來的危險大,。

各個部位的手術(shù)，對術(shù)后出血的容許程度是不一樣的,。同時，手術(shù)止血的難易程度也不盡相同,。例如拔牙、皮膚脂肪瘤切除這種手術(shù)創(chuàng)面小,，手術(shù)部位顯露好的小手術(shù)，可以進行有效的壓迫止血,，即使術(shù)后出血稍微多些,，也不會有太大的問題,。而顱內(nèi)手術(shù)就不同了,。腦組織血管豐富,，手術(shù)野顯露差,，止血相對困難,，如果手術(shù)后手術(shù)部位仍有出血,，會導(dǎo)致顱內(nèi)血腫,，壓迫腦組織,。因此，對于拔牙,、皮膚,、手指等部位的小手術(shù)（特別是門診手術(shù)），根本無需進行肝素替代治療,，而對顱腦,、脊柱等關(guān)鍵部位的手術(shù)就必須慎重。

如果進行肝素替代治療,，第一重要的是從停用華法林開始一直到手術(shù)后服用華法林使抗凝強度達到要求這一段時間內(nèi)，每天檢查INR,。一般在手術(shù)前4-5天停用華法林，這段時間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位,，12小時一次,，手術(shù)前12小時停用,。手術(shù)后傷口出血停止后,，立即開始應(yīng)用低分子肝素,，劑量及方法同前，同時開始服用華法林,，至INR達到規(guī)定的抗凝強度（一般3-5天）后停用肝素,。如果是急診手術(shù),，可以在手術(shù)前盡早靜脈注射維生素K1,，INR值可以在12-24小時內(nèi)達到正常范圍,。合適的維生素K1的劑量是可以迅速降低INR值至正常范圍，同時又不會對術(shù)后的華法林抗凝造成抵抗（如果病人體內(nèi)有過多的維生素K,，服用華法林后INR值不會馬上上升）的,。要求術(shù)者手術(shù)中止血應(yīng)該非常仔細,。臨床工作中,，我們經(jīng)常有一些病人由于人工機械瓣膜功能障礙接受急診心臟手術(shù),，術(shù)前沒有停用華法林，手術(shù)系二次手術(shù),，需要鋸開胸骨，組織粘連嚴重,，創(chuàng)面大,。但是，只要止血徹底,，術(shù)后出血并不比一般常規(guī)第一次手術(shù)嚴重,。