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《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》 2010年10期
1128-1130
出版日期：2010-10-25
ISSN:1672-2531
CN:51-1656/R
循證醫(yī)學(xué)：質(zhì)量,、方法,、轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新——第六屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)主題詮釋 瀏覽量：1826 兩年一屆的第六屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)于2010年9月24～26日在中國蕪湖皖南醫(yī)學(xué)院勝利召開,。本屆年會(huì) 由中國循證醫(yī)學(xué)中心,、中國Cochrane中心、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心,、中國循證醫(yī)學(xué)雜志,、Journal of Evidence-Based Medicine主辦，安徽省立醫(yī)院,、皖南醫(yī)學(xué)院,、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心井岡山大學(xué)分中心、安徽省循證醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),、中國循證醫(yī)學(xué)中心安徽省實(shí)踐中 心,、安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、安徽省保健醫(yī)學(xué)會(huì),、中國臨床保健雜志,、皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)、中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),、井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）聯(lián)合承辦,。 來自WHO、Cochrane Collaboration（CC）,、Campbell Collaboration（C2）和南非,、印度、英國Cochrane中心的主任,、培訓(xùn)部主任及中國衛(wèi)生部,、教育部的主管官員和循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作 中心及分中心的知名教授就當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿和熱點(diǎn)問題做了12場(chǎng)精彩的專題報(bào)告，從不同角度為本屆年會(huì)的主題“循證醫(yī)學(xué)：質(zhì)量,、方法,、轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新” 作了最好的詮釋,。 1 問題與挑戰(zhàn) 1.1 世紀(jì)目標(biāo) 1978年,，WHO在阿拉木圖會(huì)議上提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的世紀(jì)目標(biāo)及驗(yàn)收指標(biāo)——人均期望壽命。32年過去了,，包括中國在內(nèi)的大多數(shù)國 家都取得了長足進(jìn)步,，將全球人均期望壽命從1990年的64歲提高到2008年68歲，且大多數(shù)國家呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。但亦有少數(shù)國家例外,，其中最關(guān) 鍵的瓶頸是嬰幼兒和孕產(chǎn)婦死亡率的影響,。如南非由1990年的 63歲下降到2008年的53歲，因其和印度尼西亞的孕產(chǎn)婦死亡率從2000年到2005年已增加約1倍,；印度的嬰幼兒,、孕產(chǎn)婦死亡率雖在下降,，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高于全球平均水平[1],。近年，我國的人均期望壽命不斷上升,，嬰幼兒,、孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降，但與發(fā)達(dá)國家相比,，差距仍然很大,。 1.2 健康定義與衛(wèi)生服務(wù)公平性 1946年，WHO在其憲章中明確給出健康的定義：“健康是身體上,、心理上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài),，而不僅僅是沒有疾病或不虛弱”[2]。1996年又 與瑞典國際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（Swedish International Development Cooperation Agency,，SIDA）共同提出保證人人享有健康的關(guān)鍵是“衛(wèi)生服務(wù)公平性”,，即社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)；而不是取決于社會(huì)地位,、收入水 平等因素[3],。其主要體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)利用、衛(wèi)生資源分布和衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性三方面[4],。 遺憾的是,，全球醫(yī)藥衛(wèi)生界過去長期將“健康” 定義片面理解為“軀體無病”，因而一直奉行以疾病為中心的服務(wù)模式,，專注于軀體疾病治療,，與確保人人都能按需享有基本的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)身體,、心理和社會(huì)適 應(yīng)上的完好狀態(tài)的定義相去甚遠(yuǎn),。再加上衛(wèi)生需求與資源的極端不匹配性；經(jīng)濟(jì),、環(huán)境,、疾病、遺傳,、文化的地區(qū)差異,；各國政府對(duì)實(shí)施“人人享有衛(wèi)生保健”的政 策承諾不足；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢、衛(wèi)生資金短缺,、疾病譜變化,，以及自然與人為的災(zāi)難等種種原因，2000年全球沒能實(shí)現(xiàn)的20世紀(jì)目標(biāo)推遲到2020年?，F(xiàn) 在第一個(gè)10年已近結(jié)束,，全球尚無一個(gè)國家達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；再用10年,，如何保證192個(gè)WHO成員國都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)各國衛(wèi)生政策與實(shí)踐的巨大挑戰(zhàn),。 2 策略與行動(dòng) 基于對(duì)過去不足的客觀分析，對(duì)未來挑戰(zhàn)的冷靜思考,，全球的解決策略是：復(fù)雜問題綜合干預(yù),；從經(jīng)驗(yàn)決策轉(zhuǎn)為知證決策，最終轉(zhuǎn)為循證決策,；由部門負(fù)責(zé)改為統(tǒng)籌規(guī)劃,、部門協(xié)作；由單學(xué)科突進(jìn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科交叉,；從研用分離轉(zhuǎn)為研以致用,。 其中最重大的舉措當(dāng)數(shù)WHO與CC合作，全面推動(dòng)全球知證決策,。2009 年10月9～10日,，在新加坡召開的WHO-CC工作會(huì)旨在促進(jìn)CC與 WHO 的深度合作與廣泛交流，促進(jìn)全球衛(wèi)生保健信息的有效交流,，更好促進(jìn)證據(jù)全球化,。會(huì)議最后確定了11項(xiàng)合作原則、2個(gè)宗旨,、5 項(xiàng)任務(wù)和6個(gè)行動(dòng)計(jì)劃,，以期全方位推動(dòng)WHO與CC戰(zhàn)略合作?[5]。 第二個(gè)重要舉措是CC與C2合作,，促進(jìn)自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的交叉,，共同 為復(fù)雜問題的高層決策生產(chǎn)高質(zhì)量決策證據(jù)。CC與C2合作更利于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在公共健康領(lǐng)域的生產(chǎn)與傳播：Cochrane公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)組 （Cochrane Public Health Review Group,，PHRG）每年至少派一名成員參加C2的年會(huì),；CC與C2共辦會(huì)議以尋求合作機(jī)會(huì)，如2010年10月18～20日在美國Keystone舉 辦第一屆Cochrane–Campbell研討會(huì),；PHRG和C2將在食品需求和供應(yīng)（food supply and access）,、收入分配/資金干預(yù)（income distribution/ financial interventions）等十大領(lǐng)域共同注冊(cè)，以推進(jìn)證據(jù)生產(chǎn)[6],。 第三個(gè)重要舉措是WHO牽頭成立國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái) （ICTRP）,，并與出版界,、科技界合作，倡導(dǎo)WHO ICTRP與醫(yī)學(xué)研究報(bào)告規(guī)范（GPP）合作,，共同推進(jìn)醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐規(guī)范（GRP）,，全程質(zhì)量控制、系統(tǒng)優(yōu)化,、過程透明,、結(jié)果共享，更好地促進(jìn)臨床試驗(yàn)的 注冊(cè)規(guī)范化和透明化,。 由此帶動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué),、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及管理、經(jīng)濟(jì),、人文科學(xué)交叉,，證據(jù)需求,、生產(chǎn),、查找、使用結(jié)合,，共同為實(shí)現(xiàn)“2020人人享有衛(wèi)生保健”服務(wù),。 3 核心與發(fā)展 3.1 循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，而證據(jù)的核心是質(zhì)量 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)檢出此前所有證據(jù)的前提下先科學(xué)分類,，再對(duì)同類證據(jù)按特定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)后分級(jí),，最后根據(jù)證據(jù)質(zhì)量為臨床或?qū)嵺`轉(zhuǎn)化給出客觀公正的 推薦意見。因而循證醫(yī)學(xué)問世近20年來,，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級(jí)”,、“新五級(jí)”、“新九級(jí)”和“GRADE”四個(gè)階段,。前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量,，對(duì)過程 質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量,，從證據(jù)分級(jí)出發(fā),，整合了分類、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn),。目前GRADE標(biāo)準(zhǔn)已被包括WHO和 Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國際組織,、協(xié)會(huì)采納，成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件?[7],。 3.2 科學(xué)適用的方法學(xué)是高質(zhì)量證據(jù)生產(chǎn)和轉(zhuǎn)化的技術(shù)保證 以臨床證據(jù)生產(chǎn)的方法為例,，先后經(jīng)歷了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），非RCT如注冊(cè)研究,、病人報(bào)告的臨床結(jié)局研究,，目前過渡到非經(jīng)典方法的發(fā)展,，如探索中醫(yī)藥、管理,、教育,、經(jīng)濟(jì)等研究證據(jù)生產(chǎn)方法。 當(dāng)前非經(jīng)典方法發(fā)展的前沿和熱點(diǎn)是為政府復(fù)雜問題綜合干預(yù)生產(chǎn)高質(zhì)量決策證據(jù)的方法學(xué),，如衛(wèi)生政策支持項(xiàng)目（HPSP）[8]的探索,、知證衛(wèi)生決策工具（STP）[9]的研發(fā)和實(shí)踐。 3.3 科學(xué)轉(zhuǎn)化是體現(xiàn)證據(jù)質(zhì)量和方法價(jià)值的手段 從臨床一線找出問題,，動(dòng)用臨床或基礎(chǔ)手段研究得出證據(jù),，再用于解決臨床問題，或優(yōu)選出實(shí)際工作中的重大問題,，動(dòng)用相應(yīng)的研究手段生產(chǎn)出證據(jù),，再基于當(dāng)前 最佳證據(jù)和當(dāng)?shù)鼐唧w條件，研究出政策或指南,，用于指導(dǎo)工作實(shí)踐和政策推廣,，最后后效評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化的質(zhì)量、效益,，并持續(xù)改進(jìn),。 3.4 創(chuàng)新是發(fā)展的基礎(chǔ)和靈魂 在這個(gè)全球的探索與合作中，中國的循證醫(yī)學(xué)工作者也參與其中,，在學(xué)習(xí)中使用,，在使用中創(chuàng)新，打造出一個(gè)又一個(gè)“中國創(chuàng)造”的戰(zhàn)略性新興領(lǐng)域和產(chǎn)業(yè),。如 2007年,，WHO ICTRP和中國衛(wèi)生部批準(zhǔn)建立WHO ICTRP在發(fā)展中國家的第一個(gè)一級(jí)注冊(cè)中心——中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ChiCTR），除按WHO ICTRP要求完成臨床試驗(yàn)注冊(cè),、方法審查,、倫理審查外，還針對(duì)中國國情,，創(chuàng)設(shè)方法學(xué)培訓(xùn),、倫理培訓(xùn)、方法學(xué)糾錯(cuò),，指導(dǎo)完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),，并試行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù) 監(jiān)控，培訓(xùn)和指導(dǎo)試驗(yàn)結(jié)果的規(guī)范化發(fā)表,。截至2010年10月11日,，ChiCTR已完成1 011個(gè)臨床試驗(yàn)注冊(cè)[10]。為了保證臨床試驗(yàn)的注冊(cè)率和提高報(bào)告質(zhì)量,，ChiCTR還聯(lián)合48家核心期刊于2006年4月發(fā)起成立了中國臨床試驗(yàn)注冊(cè) 與發(fā)表協(xié)作網(wǎng),，并于6月發(fā)表了“創(chuàng)建中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)與發(fā)表機(jī)制的宣言”（成都宣言）,，創(chuàng)建了由醫(yī)學(xué)期刊、ChiCTR,、中國循證醫(yī)學(xué)中心 /Chinese Cochrane Center組成的技術(shù)支撐平臺(tái),，從臨床試驗(yàn)的入口（注冊(cè)）、過程（實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控）和出口（GPP）對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)[11,12],。 又如汶川地震發(fā)生后,，中國循證醫(yī)學(xué)中心第一時(shí)間制定證據(jù)生產(chǎn)和傳播計(jì)劃，周密頂層設(shè)計(jì)下組織系列高質(zhì)量二次研究和原始證據(jù)生產(chǎn),。于震后第2月在《中國循證 醫(yī)學(xué)雜志》上開辟汶川地震醫(yī)療救援專欄,，迄今共刊登了90篇汶川、玉樹地震醫(yī)療救援方面的原始,、二次,、政策、方法,、轉(zhuǎn)化和績(jī)效評(píng)估研究,，為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi) 生事件風(fēng)險(xiǎn)管理，積累了寶貴的第一手資料,。 傳統(tǒng)中醫(yī)藥在維護(hù)民族繁衍和人民健康中功不可沒,，但在實(shí)現(xiàn)國際化方面面臨諸多困難,；療效評(píng)價(jià)是關(guān) 鍵,，但中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)不能完全照搬現(xiàn)代臨床評(píng)價(jià)方法。中國的中醫(yī)工作者正在整合臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),，比較研究中醫(yī)藥和西醫(yī)藥兩種醫(yī)學(xué)體系在理想 條件和實(shí)際條件下臨床研究和實(shí)踐模式的異同,，逐步建立起既適合中醫(yī)藥臨床研究又符合國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的模式和方法。 我國當(dāng)前正在實(shí)施的“強(qiáng)基層,、 建機(jī)制,、保基本”的醫(yī)療改革,，更需要循證醫(yī)學(xué)為其提供高質(zhì)量本土化的決策依據(jù),。全球醫(yī)療改革模式最早始于陳志潛教授1932～1938 年創(chuàng)立的“定縣模式”——縣、區(qū),、村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)模式,。1958年我國政府采納定縣模式，建立了全國性的農(nóng)村衛(wèi)生保健系統(tǒng), 并不斷發(fā)展,、改革至今[13],，并于2009年8月，啟動(dòng)國家基本藥物制度建設(shè),，公布我國國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》,。至 2010年2月底,，已有28省完成省內(nèi)30%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度的任務(wù)；計(jì)劃2010年12月底覆蓋60%地區(qū),，爭(zhēng)取2012年 實(shí)現(xiàn)全國全覆蓋,，2020年實(shí)現(xiàn)全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度,。 再如我國始于上世紀(jì)70年代末的計(jì)劃生育政策,，有效遏制了世界 人口的飛速增長，使全球人口總數(shù)超過60億的時(shí)間推后4年,，有效緩解了資源,、環(huán)境的壓力，有力促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,、社會(huì)進(jìn)步和民生改善,，樹立了負(fù)責(zé)任的發(fā)展中 人口大國的良好形象。同時(shí),，我國也是最早使用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)避孕藥具有效性,、安全性、經(jīng)濟(jì)性,，并用于政府采購的國家,。此外，我國在航天醫(yī)學(xué),、高鐵舒適 度,、器官移植與再生醫(yī)學(xué)、聚焦超聲無創(chuàng)治療等重大科學(xué)研究領(lǐng)域也實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新,，如“中國創(chuàng)造”的聚焦超聲無創(chuàng)治療設(shè)備與方法已成功用于治療子宮頸炎,，不僅減 輕病人痛苦，而且大大減輕社會(huì)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。 正是在立足中國國情,，為解決中國問題而對(duì)國際前沿的方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、消化,、探索,、實(shí)踐 中，逐漸形成了中國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的獨(dú)特模式：在衛(wèi)生部的大力支持和宏觀指導(dǎo)下,，創(chuàng)建中國Cochrane中心,，通過與CC和C2廣泛、深入的學(xué)術(shù)合作,，進(jìn) 一步參與WHO-CC合作,；創(chuàng)建ChiCTR，加入WHO ICTRP,，帶動(dòng)國內(nèi)臨床試驗(yàn)透明化,，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)生產(chǎn)與傳播,；創(chuàng)建中國循證醫(yī)學(xué)中心，按衛(wèi)生部要求生產(chǎn)各種高質(zhì)量證據(jù),，孵化循證醫(yī)學(xué)地區(qū)實(shí)踐中心,，推 動(dòng)證據(jù)普及、轉(zhuǎn)化與循證實(shí)踐,；創(chuàng)建循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心,，通過與各分中心的密切合作，帶動(dòng)所在高校和省/區(qū)的循證醫(yī)學(xué)教育和證據(jù)生產(chǎn),。集成這四 個(gè)國內(nèi)外知名的非盈利學(xué)術(shù)組織的學(xué)術(shù),、人才優(yōu)勢(shì)，植根各省,、市,、自治區(qū)有積極性的知名高校和有影響的大醫(yī)院；以省為單位,，建立循證醫(yī)學(xué)的教育,、培訓(xùn)、傳 播,、研究,、轉(zhuǎn)化平臺(tái)和基地，以國家和當(dāng)?shù)刂卮笮枨鬄閷?dǎo)向,，形成統(tǒng)一頂層設(shè)計(jì)下,，嚴(yán)格方法學(xué)指導(dǎo)，由培訓(xùn)合格的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的跨學(xué)科,、跨地域合作,，并參與國際交 流與合作。 因?yàn)樾枰a(chǎn)生,，因?yàn)槭褂枚l(fā)展，因?yàn)檎鎸?shí)而不完善,，因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展空間的循證醫(yī)學(xué)未來將：立足全球問題,，全球合作生產(chǎn)、 傳播,、使用證據(jù),；追求最佳成本-效果，統(tǒng)籌規(guī)劃,、頂層設(shè)計(jì),、跨學(xué)科跨領(lǐng)域聯(lián)合攻關(guān)；確保持續(xù)發(fā)展,，注重制度設(shè)計(jì),、政策保障,、運(yùn)行機(jī)制、人才培養(yǎng),、評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn),；確保用戶滿意，以需求為導(dǎo)向,、用證據(jù)支持,、做到質(zhì)量可靠、最終實(shí)現(xiàn)價(jià)有所值,。 |
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