作者：王炳花

來源：SIFIC官微（醫(yī)學(xué)界轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）

　　鑒于病歷書寫規(guī)范及處方點評規(guī)范內(nèi)容冗長,，不便于宣教及記憶，其實及時,、規(guī)范,、客觀的書寫及核心制度落實，關(guān)鍵在于一個責任心的問題,，于是自編了口訣以便于我們滲透管理,，也省了我們很多碎碎念。

　　口訣主要覆蓋了病歷書寫時限等,，請大家就核心制度落實方面不曾歸納進去的方面,，多多提出寶貴建議！集思廣益大家的良策后,，就可以附在本年度質(zhì)量手冊的后面了,，并設(shè)想制作一些精美卡片粘貼在醫(yī)生辦公桌上？或者大家認為在哪里出現(xiàn)較好,？

　　1,、處方點評口訣

　　處方點評三五七， 前記內(nèi)容要全齊

　　正文藥品通用名,， 用法劑量要具體

　　空白之處劃斜線,， 后記簽要規(guī)范

　　注解：

　　“三”指急診處方量不超過3天；

　　“七”是慢性病處方量不超過7天,；

　　“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,；

　　“前記內(nèi)容”包括姓名、性別,、診斷等,，要求填寫齊全；

　　“正文”,，藥品不能寫商品名,，要寫通用名。

　　2,、病歷書寫規(guī)范口訣

　　病歷書寫責任心,， 核心制度方扎根

　　及時完成留痕跡， 病歷討論有助益

　　出入手轉(zhuǎn)交接死,， 完成時限二十四

　　首程記錄八小時,， 日常病程要及時

　　病危病程日一次， 病重患者兩天一

　　平穩(wěn)三天記一次,， 主治首查四十八

　　搶救記錄精確分,， 六小時內(nèi)必完成

　　輸血手術(shù)特殊檢， 溝通告知書面簽

　　合理檢查與用藥， 醫(yī)囑單中見端詳

　　注解：①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責任心,，有責任心方能把核心制度來貫徹落實,；

　　②“出入手轉(zhuǎn)交接死,，完成時限二十四”,，指出院、入院,、手術(shù),、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄,，要在24小時內(nèi)完成,。

　　3、患者安全十大目標

　　一項查對四安全 有效溝通手衛(wèi)生

　　防范跌倒與壓瘡 重視實驗危急值

　　注解：①“一項查對”指查對制度,；

　?、凇八陌踩敝甘中g(shù)安全核查、用藥安全 ,、報告醫(yī)療安全不良事件 ,、患者參與醫(yī)療安全。

　　4,、16項醫(yī)療核心制度口訣（根據(jù)其他戰(zhàn)友版本改編的）

　　一首二查三討論 病歷書寫須認真

　　手術(shù)輸血危急值 溝通告知要及時

　　值班會診救危重 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

　　注解：

　　一首： 首診負責制,。

　　二查：①查房制度；②查對制度,。

　　三討論：①疑難病例討論制度,；②手術(shù)前討論制度；③死亡病例討論制度,。

　　病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

　　手術(shù)： ①手術(shù)分級管理制度,；②手術(shù)安全核查制度,。

　　輸血：臨床輸血管理制度。

　　危急值：醫(yī)院危急值報告制度,。

　　溝通告知：溝通告知制度,。

　　值班： 值班、交接班制度,。

　　會診：會診制度,。

　　救危重：危重病人搶救制度。

　　轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院,。