擂臺(tái)賽如火如荼，觀眾席時(shí)常爆發(fā)出驚嘆或佩服的掌聲,。屏幕上熊熊火焰,，紅色的大字寫(xiě)著：

　　陸戰(zhàn)稱雄 火箭爭(zhēng)鋒 東邪西毒欲伏虎

　　宏圖破盡 霸業(yè)歸塵 男油北醬怎屠牛

　　這是由各路比賽隊(duì)伍名字拼成的對(duì)子，一派武林大會(huì)高手林立的景象,。

　　只是無(wú)論選手,、評(píng)委，還是圍觀者,，都穿著白大褂,。

　　這，竟然是一場(chǎng)內(nèi)科醫(yī)生之間的對(duì)決……

　　緣起

　　“圖霸爭(zhēng)鋒賽”

　　這個(gè)故事是從一個(gè)月前引爆的,。

　　7月下旬,，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科“圖霸爭(zhēng)鋒賽”決賽如期舉行?！皥D霸爭(zhēng)鋒賽”是一場(chǎng)讀圖的比賽,，需要選手在30秒甚至更短的時(shí)間內(nèi)判斷出包括影像、檢驗(yàn),、心電圖等各項(xiàng)檢查指標(biāo)反映出的臨床問(wèn)題,。病史分析、診斷和鑒別診斷,、治療等都是比賽的內(nèi)容,。所有病例串題和部分單選題，都改編自近兩年協(xié)和醫(yī)院的真實(shí)病例,。

　　為了顯示出戲劇性效果,，一道化膿性腦膜炎的病例串故意設(shè)計(jì)為“由于先前的醫(yī)療行為出現(xiàn)延誤，導(dǎo)致了非常嚴(yán)重的后果”,，真實(shí)的病例并未發(fā)生這種情況,。但是，由醫(yī)學(xué)專家組成的嘉賓進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí),，卻一再?gòu)?qiáng)調(diào)臨床決策需要分秒必爭(zhēng),。

　　感染內(nèi)科范洪偉教授說(shuō)：“雖然這只是一道題，但是我希望這樣的故事以后不要再發(fā)生,。因?yàn)榛X（化膿性腦膜炎）通過(guò)飛沫傳播,，如果延誤診斷，定會(huì)造成院內(nèi)傳播,。作為內(nèi)科一線大夫,，一定要在看到病人那一刻就考慮到腰穿，一定要在流出第一滴渾濁腦脊液的時(shí)候,，就立刻給出判斷,！”

　　普通內(nèi)科曾學(xué)軍教授更是提醒：“這道題讓我們反思，為什么會(huì)延誤,？肯定是一開(kāi)始病史查體中有沒(méi)注意到的重要提示點(diǎn),。所以提醒大家，問(wèn)診查體時(shí)一定要細(xì)致,，細(xì)節(jié)不容忽視,。”

　　正如大賽的組織者所說(shuō)：“圖霸的精髓在于team-based learning（團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)）和 case-based learning（病例學(xué)習(xí)）,。識(shí)圖診斷雖然是炫酷技能,，但更希望所有選手都記住，任何體征,、檢查,、影像都不能脫離病史和臨床?！?/p>

　　最終,，冠軍由火箭浣熊隊(duì)5名隊(duì)員齊力摘得。賽制要求,，隊(duì)員中必須有實(shí)習(xí)生和第一年住院醫(yī),。隊(duì)長(zhǎng)則由高年資的第三年住院醫(yī)擔(dān)任。

　　協(xié)和內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,。從醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段開(kāi)始,，經(jīng)過(guò)3年的住院醫(yī)培養(yǎng)，通過(guò)總住院醫(yī)評(píng)選,，擔(dān)當(dāng)大內(nèi)科總值班一年,，這是協(xié)和內(nèi)科多數(shù)主治醫(yī)生的成長(zhǎng)之路,。

　　那么，協(xié)和內(nèi)科醫(yī)生是如何煉成的呢,？

　　醫(yī)學(xué)生王詩(shī)堯

　　實(shí)習(xí),，從手寫(xiě)大病歷開(kāi)始

　　夜深人靜。

　　王詩(shī)堯?qū)⒁粋€(gè)紙團(tuán)投入廢紙簍,。這一次,，他是因?yàn)閷?xiě)了一個(gè)錯(cuò)別字。為了把下午新入院病人的病歷完成,，王詩(shī)堯已經(jīng)在書(shū)桌前伏案5小時(shí),。

　　“寫(xiě)病歷不容易?！蓖踉?shī)堯在心里默念,。拿起筆，再一次重寫(xiě)大病歷,。

　　王詩(shī)堯是協(xié)和培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生,，還有一年就能拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。從去年11月起進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí),。

　　協(xié)和內(nèi)科包括血液科,、免疫科、心內(nèi)科,、消化科,、呼吸科等多個(gè)專科,，王詩(shī)堯要在每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)實(shí)習(xí)，稱為“轉(zhuǎn)科”,。從書(shū)本到臨床,，每一個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)都要從問(wèn)病史、查體和寫(xiě)病歷開(kāi)始,。

　　要求實(shí)習(xí)同學(xué)獨(dú)立寫(xiě)病歷,，是協(xié)和的特色。早些年,，協(xié)和更是要求必須手抄病歷,，王詩(shī)堯自覺(jué)把手寫(xiě)病歷的傳統(tǒng)保留了下來(lái)。

　　原則上,，協(xié)和要求病人的入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成,。下午收了病人，新手王詩(shī)堯甚至要用整夜的時(shí)間來(lái)完成一份病歷。通常,，他會(huì)打一個(gè)草稿,，在思考清楚后才會(huì)動(dòng)筆寫(xiě)。

　　“內(nèi)化的思維過(guò)程是讓你不斷進(jìn)步的根本,?！蓖踉?shī)堯說(shuō)，“寫(xiě)錯(cuò)一個(gè)字都要撕掉重寫(xiě),。”雖然剛開(kāi)始覺(jué)得自己很笨,，但是回顧都是值得的,，“這樣是一種自律”。

　　患者肯定有牛羊接觸史,，可他為什么矢口否認(rèn)

　　問(wèn)病史首先要準(zhǔn)確,，與患者溝通良好。王詩(shī)堯往往為了搞清楚病人的病史反復(fù)追問(wèn),。

　　有一個(gè)收治的新病人,，高度懷疑是“布魯氏菌癥”。得這種病有一個(gè)先決條件,，就是常常會(huì)有牛羊接觸史,，但是患者本人否認(rèn)曾經(jīng)接觸過(guò)牛羊。在王詩(shī)堯的一再詢問(wèn)下,，患者回憶起自己的鄰居是養(yǎng)牛的,，而自己總是去鄰居家串門喝酒。

　　“很少有病人認(rèn)為大夫反復(fù)追問(wèn)會(huì)對(duì)他們?cè)斐衫_,?！蓖踉?shī)堯說(shuō)。協(xié)和醫(yī)院在培養(yǎng)醫(yī)生時(shí)一直強(qiáng)調(diào)：病史和查體怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò),。

　　協(xié)和的大病歷,，包括住院病歷和病程記錄等內(nèi)容，不僅是事實(shí)的描述,，更需要闡明醫(yī)生的思路和分析,。王詩(shī)堯面對(duì)疑難病歷，要查閱大量資料,，在病歷的末尾甚至要注明參考文獻(xiàn)的出處,。

　　王詩(shī)堯說(shuō)，寫(xiě)大病歷是一個(gè)不斷優(yōu)化的過(guò)程,，對(duì)內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō),，重要的是在寫(xiě)病歷的過(guò)程中體現(xiàn)思路，有了恰當(dāng)?shù)乃悸罚拍馨巡∪颂峁┑姆彪s信息聯(lián)系起來(lái),，才能在匯報(bào)病例時(shí)出口成章,，講好每個(gè)病人的“故事”。

　　來(lái)協(xié)和醫(yī)院看病的患者很多都是輾轉(zhuǎn)各地仍無(wú)法確診的疑難病例,。在內(nèi)分泌科時(shí),，王詩(shī)堯接診的一名患者有骨骼、甲狀腺的一些癥狀,，后期出現(xiàn)全身黃染,，最終確診為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，可疑硬化性膽管炎,。這種病太少見(jiàn)了,，為了查閱既往類似病例的診治情況，王詩(shī)堯先去病案科檢索,，拿到初步清單后由上級(jí)醫(yī)生書(shū)面申請(qǐng),，從病案科各個(gè)年代的庫(kù)房里調(diào)閱病歷。結(jié)果,，王詩(shī)堯發(fā)現(xiàn)這種類似的病例,，協(xié)和醫(yī)院百年來(lái)確診的不到10個(gè)。

　　兩個(gè)月后,，王詩(shī)堯在消化科“轉(zhuǎn)科”,，遇到了一位肝移植術(shù)后黃疸的男性病人。在問(wèn)病史和查體時(shí),，患者詫異于王詩(shī)堯怎么對(duì)自己以前的病史了如指掌,。原來(lái)，這位患者幾年前曾經(jīng)因?yàn)椤袄矢駶h斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥——硬化性膽管炎”在協(xié)和住院治療過(guò),，恰好就是王詩(shī)堯此前總結(jié)的病例之一,，他早已仔細(xì)翻閱過(guò)該患者足有10厘米厚的病歷。

　　從書(shū)本到臨床,，王詩(shī)堯覺(jué)得知識(shí)本身的改變并不太多,，真正改變的是思維方式。臨床上的病人不會(huì)像教科書(shū)一樣照本宣科地出現(xiàn)所有典型表現(xiàn),?！盁挸伞眱?nèi)科醫(yī)生的道路還有很長(zhǎng)。