轉(zhuǎn)貼來自協(xié)和院報

接受了漫長的醫(yī)學(xué)教育后，我們終于成為住院醫(yī)師,，開始獨立工作,。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科擔(dān)任住院醫(yī)師，是極具挑戰(zhàn)性的工作,，需要迅速掌握各項工作流程,，還要了解很多成文或不成文的規(guī)定。作為高年住院醫(yī)師,，我們在這一過程中吃過不少苦頭,，一直希望能把自己的經(jīng)驗和體會告訴新來的同事，愿他們不再犯我們犯過的錯誤,。因此寫下這篇小文章,，希望能對低年住院醫(yī)師們有所幫助。本文的部分內(nèi)容純屬個人經(jīng)驗,，僅供參考,；部分內(nèi)容則是醫(yī)院規(guī)定，應(yīng)認(rèn)真遵守,。

一,、住院醫(yī)師的自我定位

內(nèi)科對住院醫(yī)師有明確的要求，各病房都發(fā)放了“住院醫(yī)師手冊”,，我們也正在加緊編寫新一版的《內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊》,，這些都可供大家在工作學(xué)習(xí)中參考。這里只想提一下“定位”的問題,，建議大家不妨把姿態(tài)放低一些,，內(nèi)心才會更踏實（心理滿足程度=實際收獲/心理預(yù)期）。這不是阿Q精神,，而是社會現(xiàn)實使然,。不管什么職業(yè)，都有一個入門問題,，住院醫(yī)師好比“初級工”,，不論是廚師還是律師，從“初級工”到“高級工”大約都需要5～10年，與我們的成長年限也頗類似,。

不相信,？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任對新來的住院醫(yī)師說“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”,?？梢姡谶@一點上國外與我們沒有任何區(qū)別,，在醫(yī)院工作,，不講資歷是不可能的。住院醫(yī)師的工作繁重而瑣碎,，但態(tài)度必須端正,，必須對自己嚴(yán)格要求！首先是遵守工作時間,。按規(guī)定,，每天早晨必須在交班前15分鐘到病房并且看一遍病人。而現(xiàn)在有的低年住院醫(yī)師進病房比高年醫(yī)師還晚,，這是很不正常的,。如果比主治醫(yī)師還晚進病房——What a shame! 其次，不要挑剔,。沒有什么“臟,、亂、差”的事情是我們不能做或不該做的,。我們都曾被病人噴過血,，都曾給病人倒過尿，我有一次甚至還一手扶住一位站不穩(wěn)的老爺爺,，另一只手拿著杯子幫他留尿。不愿給打印機換色帶,？其實這與安裝一套血濾管路有異曲同工之妙,，而且可以培養(yǎng)細(xì)致、耐心的工作作風(fēng),。誰說換色帶就沒有技術(shù)含量呢,？收病人更不能挑剔，不允許“挑肥揀瘦”,。主治醫(yī)師讓你收危重病人是因為他（她）信任你,，而且你會得到更多鍛煉。有心學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師往往會自告奮勇地收重病人,，這就好比“見世面”,，見過世面越多，成長就越快，這是一條規(guī)律,；更何況成功救治危重病人的成就感是無可比擬的,！反之，如果主治醫(yī)師一直不讓你收危重病人或VIP病人,，千萬別認(rèn)為自己撿了便宜,，相反，很可能你的能力受到了懷疑,，你需要反省了,。最后，快樂地工作著,！工作中確實常有不開心的事情,，但保持心情愉快并傳遞給周圍的人，你會受益無窮,。不要對前途悲觀,，更不要怨天尤人，我們的職業(yè)是有成長性的,。醫(yī)生吃的不是青春飯,，干好臨床工作，努力鍛煉本領(lǐng),，將來一定會有回報,。

二、如何與護士相處

護士是我們?nèi)粘９ぷ髦薪佑|最頻繁的群體,，與她們好好相處,，很多問題就能迎刃而解。

1．醫(yī)囑

處理醫(yī)囑一定要準(zhǔn)確,、迅速,，這不僅反映工作作風(fēng)，也是醫(yī)護合作的重要方面,。有經(jīng)驗的護士可以在3天內(nèi)對所有新轉(zhuǎn)來的住院醫(yī)師作出基本評價,，依據(jù)就是開醫(yī)囑的水平。病房都有規(guī)定的取藥時間,，一般上午下午各一次,。上午查完房，要盡快開醫(yī)囑,，如果來不及,，至少也要把重要的藥物開出來，例如貴重藥,、化療藥,、抗生素等,。下午新病人入院，如果有特殊藥物也要盡早開,。為節(jié)約時間,，可以先問病人的既往史并快速瀏覽一下門急診病歷，開出長期醫(yī)囑和化驗單,，前者方便護士,，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取藥,，而一般病房特殊藥物都沒有基數(shù),，開醫(yī)囑前最好問一下值班護士。如果確實需要,，向護士解釋一下必要性（以示尊重）,，請她到藥房取藥；不要為了一袋口服補鹽液讓護士小姐跑一趟（別人的時間也很寶貴）,，因為有很多其他選擇,。應(yīng)當(dāng)牢記口服和靜脈藥物的Bid、Tid,、Q8h,、Q12h的具體含義。

2．醫(yī)護配合

國外教育住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生常說的一句話是：“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”,。這并非夸張之言,。住院醫(yī)師經(jīng)常需要護士幫助。例如晨起抽血,，如果遇到困難,，應(yīng)該對護士說“請”。對她們不應(yīng)該端什么架子,，大家只是分工不同而已,。清晨交班前短短的一個小時大家都在忙，如果護士忙不開,，為什么不能幫她們記個出入量,、買個早點呢（我甚至給病人疊過被子）？將心比心,，大家互相幫助,，工作就會變得愉快,。醫(yī)護配合中,，還需要大家多留心工作中的細(xì)節(jié)。例如做完腰穿主動告訴護士小姐腰穿的壓力和腦脊液性狀,，方便她們記錄,，下次她也會很愿意幫助你,。選擇口服或靜脈藥物時，如果沒有輸液通路,，優(yōu)先考慮口服或肌注,，為了用退熱藥而單建一條靜脈通路顯然不值得。

危重病人更能體現(xiàn)醫(yī)護配合的重要性,。假設(shè)護士向你匯報某個泵入多巴胺的病人血壓偏低,，漂亮的做法是床旁看病人、自己調(diào)整泵速,，血壓穩(wěn)定后告訴護士目前的多巴胺劑量和血壓,，再回辦公室（不要覺得自己干了護士的工作，其實這樣你可以很快了解病人對多巴胺的反應(yīng),，而且更節(jié)約時間,，也許半個小時就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人,，然后回來讓護士調(diào)多巴胺劑量（難道我們的手只會寫病歷,？）。最糟糕的做法是坐著不動,，也不床旁看病人,，口頭指揮護士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報一次,。這樣不僅浪費時間,，而且對病人不利。光動口不動手干不好臨床工作,。大家都是一個戰(zhàn)壕里并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友,，應(yīng)該互相體恤。

3．掌握護理技術(shù)

一句話,，護士會做的我們都應(yīng)該會做,。我們都曾給病人翻過身、拍過背,、換過藥,、吸過痰，配過輸液泵,，貼過電極片,、撕過蝶形膠布?？磩e人做10遍不如自己做1遍,，只有通過實踐才能真正掌握操作技術(shù)。別小看這些活,，會干不會干大不一樣,，眼高手低絕對要不得,！

舉個例子，會吸痰的住院醫(yī)師就知道萬一負(fù)壓泵故障應(yīng)該怎么辦（檢查負(fù)壓瓶的活塞?。?。如果不會吸痰，你就不會了解這些細(xì)節(jié),，萬一碰上氣管插管時需要吸痰而負(fù)壓又沒有,，你肯定抓瞎，輕則被上級醫(yī)師瞧不起,，重則可能直接害死病人,，這可是實際發(fā)生過的事情！再舉個例子,，一個靜脈泵持續(xù)報警,，護士調(diào)了半個小時也不能奏效，只好換一個泵,，還是報警,，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。實際上靜脈泵的報警標(biāo)志“OCC”已經(jīng)給出了提示,，OCC是occlusion的意思,，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟,，原來輸液三通是關(guān)閉的,，這種情況換十個泵也一樣報警。

還有一些實用但常被忽視的問題：對于機械通氣的病人,，除了關(guān)注呼吸機條件外,，還要注意插管型號（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯不同）,；呼吸機高壓報警,，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經(jīng)裝滿,，是否冷凝水堵塞管路,；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實際泵入劑量,，護士會把濃度寫在泵管上,，你需要自己計算一下。

4．相互鼓勵,，相互關(guān)心

無論是醫(yī)師還是護士,，搶救危重病人都會很辛苦，夜班尤其如此,。相互間肯定和鼓勵會讓對方倍感欣慰,，醫(yī)護配合也會更愉快。記得自己剛開始學(xué)習(xí)氣管插管的時候總是不成功,，失敗了好幾次,，郁悶無比。護士們都是設(shè)法鼓勵我,，讓我覺得非常溫暖,。如果你收了一個傳染病病人，第二天交班時應(yīng)告訴所有人,，抽血或輸液時做好自我保護,，護士小姐們會心存感激的。有一點值得提醒,，不管多么棘手的醫(yī)患問題,，絕不可在病人面前相互指責(zé)或埋怨。在任何時候,，面對病人我們都代表整個協(xié)和醫(yī)院,，我們必須是一個整體。如果確實需要討論甚至爭辯,，請到辦公室去并關(guān)上門（對內(nèi)練兵,，一致對外）。

三,、如何配合主治醫(yī)師

主治醫(yī)師是病房工作的實際負(fù)責(zé)人,，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任和壓力,。每逢換班前我們都向總值班打聽,，自己在哪個主治醫(yī)師手下工作，其實,，主治醫(yī)師更關(guān)心哪些住院醫(yī)師在自己手下工作（“一根線上的螞蚱”）,。

1．查房

要認(rèn)真聽取主治醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的,。查房時做一些相對緊急的事情,，只要是工作需要，主治醫(yī)師一般不會說什么,。國外也是這樣,，大家都理解。但新病人和危重病人必須認(rèn)真聽,，不僅有利于盡快熟悉病情,、也有助于了解主治醫(yī)師的意圖，值班時萬一病情變化能心里有數(shù),。再次強調(diào)交班之前的15分鐘看病人,，這一點非常重要,。假設(shè)病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院,，或突然病情變化,，而你不知道，待主治醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn),，就會非常被動,。交班時夜班護士和醫(yī)師匯報的情況，主治醫(yī)師都會聽在耳,、記在心,，回頭問你，如果一問三不知,，主治醫(yī)師一定會對你“刮目相看”,。

有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報病歷、分析病情,、擬定處理,，提請主治醫(yī)裁決（國外的住院醫(yī)師就是這樣），總之一定要有自己的想法,。不要讓主治醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少,，血鉀補到多少這樣“低級”的問題。查房前“預(yù)料”到主治醫(yī)師可能會關(guān)心的問題,，主動回答,，節(jié)省他們翻閱化驗結(jié)果的時間，這樣就能提高查房效率,。查房效率提高了,，才能騰出更多的時間處理各項工作。每次查新病人時我都爭取以講故事的方式“背病歷”,，病史是自己問的,，病歷是自己寫的，簡短復(fù)述一遍不是難事,，而且有很多好處：（1）既然是講故事,，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50%的時間）；（2）會給主治醫(yī)師留下好印像,；（3）再復(fù)習(xí)一遍病史,，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結(jié)病例特點的能力?，F(xiàn)在的條件好了,，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院醫(yī)師由“初級工”向“高級工”轉(zhuǎn)變的契機,。查房時主動提出問題和想法,，為主治醫(yī)師出謀劃策，看他們是如何考慮的,，從中可以學(xué)到很多東西,。如果只是把病歷夾送到主治醫(yī)師手里，認(rèn)真記錄他們的指示,，并逐一落實，這就消極了一些,，只能當(dāng)一個不錯的“初級工”,；如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知,，執(zhí)行查房意見丟三落四,，那就連“初級工”都沒當(dāng)好。有這么一種說法：在病人數(shù)量和病情相仿的情況下,，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的主治醫(yī)師查房時間成反比,。

2．加急

內(nèi)科病人病情重，變化快,，檢查經(jīng)常不能及時滿足需要,，怎么辦？加急,！這都成了我們的一塊心病,。說實在的，住院醫(yī)師很多難處需要主治醫(yī)師體諒,，但主治醫(yī)師畢竟承擔(dān)著主要醫(yī)療責(zé)任,，我們也應(yīng)該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我見習(xí)的時候,，醫(yī)院還沒有外勤,，所有急查標(biāo)本都是我自己送、自己取,，一個月不到幾乎跑遍了各個檢驗部門?，F(xiàn)在回想起來，雖有些“不堪回首”,，但也有好處,，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問題應(yīng)該找誰,。

加急檢查來之不易,，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細(xì)！假設(shè)你向主治醫(yī)師匯報說檢查加上了,，那么suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（1）when：何時做,？何時出報告？（2）where：在哪里做,？（3）who：誰答應(yīng)了你,？做的時候還要找誰？（4）what：檢查本身有什么要求,？還需要什么準(zhǔn)備,？要是好不容易約了一個胃鏡，病人卻吃飯了,，多讓人喪氣,！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對別人的幫助應(yīng)表示感謝,，遭到拒絕也不要介意,，可以請其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵,，都在一個醫(yī)院,，難道以后就不見面了嗎？工作時間長了,，可能大家都有體會,，有時“人情”比“病情”更管用。

3．求同存異

內(nèi)科人才濟濟,，競爭激烈,，給予住院醫(yī)師的機會有限，無論申請總住院醫(yī)師還是競聘主治醫(yī)師,，都有很多困難,。在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當(dāng)?shù)哪芰?。但總住院醫(yī)師也可能犯低級錯誤,，主治醫(yī)師也未必總是正確。面對原則問題,，如果上級醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦,？毫無疑問，我們應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,；但是我們畢竟在臨床一線工作,，最直接了解病情，因此更應(yīng)該勇于發(fā)表自己的意見,，只要有理有據(jù),，上級醫(yī)師一定會考慮我們的建議,。有一次，我在病房搶救一個感染性休克的病人,，氣管插管時血壓下降,，PICC輸液速度又無法滿足要求，需要立即進行液體復(fù)蘇,。主治醫(yī)師并沒有明確指示,，但我還是提出了自己的意見，征得主治醫(yī)師同意后置入深靜脈導(dǎo)管,，快速補液后病人血流動力學(xué)得以穩(wěn)定,。后來討論病情，主治醫(yī)師明確表態(tài),，她缺乏處理危重病的經(jīng)驗,，當(dāng)時確實沒有意識到快速補液的重要性，后來查閱文獻后才知道我的做法是對的,。我非常敬佩這位主治醫(yī)師有勇氣主動承認(rèn)自己的不足,。這也說明一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本,，既然我們是一個team,，就要互相配合，每個人都貢獻自己全部的力量,，為病人謀求最大的利益,。

四、值班

值班的很多問題可以參考《內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊》,，但具體情況還得具體分析,。舉例來說，有一次剛上班就聽到呼吸機報警,，見護士在床旁,，還以為吸痰報警，但呼吸機顯示氧濃度錯誤,。護士說已經(jīng)報警一下午,，白班醫(yī)師看過認(rèn)為是機器故障，準(zhǔn)備換機器,。仔細(xì)看報警提示才恍然大悟,，原來壓縮空氣開關(guān)沒有打開，只能輸送純氧,，而設(shè)定的FiO2為60%,，由于沒有壓縮空氣稀釋而無法達到設(shè)定濃度，呼吸機這才報警,！

如果說上面的例子是由于經(jīng)驗不足,，有些就是能力問題了：（1）病人呼吸困難，監(jiān)護顯示SpO2 80%，RR 40次/分,，住院醫(yī)師不做任何處理,，也不通知總住院醫(yī)，卻叮囑病人呼吸慢一點,，難道病人是癔癥,？（2）病人休克，血壓70/40mmHg,，住院醫(yī)師簡簡單單地說了句“加快補液速度”就去睡覺了,。一根細(xì)細(xì)的頭皮針能輸多快？別忘了叫總住院醫(yī)呀,？搶救車?yán)镞€有多巴胺和去甲腎上腺素呢?。?）胸痛病人，病程記錄寫著“……考慮ACS,，予西地蘭0.4mg靜推……”,。說這些不是為了責(zé)怪誰，沒有任何一本書能囊括值班時所有可能遇到的問題,，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法,。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）＋把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗）＋合理的經(jīng)驗性處理（必須在臨床實踐中提高）。舉例來說,，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠,？應(yīng)了解：（1）平時基礎(chǔ)血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率,；（3）尿量,，神志和皮溫。這三點雖然很不全面,，但簡單易行,，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。

內(nèi)科總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅強后盾,，也承擔(dān)考察住院醫(yī)師的重要工作,。通常不到半年時間總住院醫(yī)師就認(rèn)識了所有的低年住院醫(yī)師（負(fù)責(zé)排班的那位所需時間更短），對各人的能力也有了初步評價,?？傋≡横t(yī)師的評價標(biāo)準(zhǔn)就是看住院醫(yī)師處理病人的表現(xiàn)。什么時候呼叫總住院醫(yī)師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要總住院醫(yī)師支援,，但還是那句話——必須要有自己的想法,。

成長比較快的住院醫(yī)師通常第二年時就很少呼總住院醫(yī)了，但我在第三年時也曾半夜請示過老總,，具體經(jīng)過可以與大家分享一下,。CCU病人M70,，晚8:30突然黑便、嘔咖啡樣胃內(nèi)容物,，總量約1000ml,。生命體征：BP 120/80mmHg（基礎(chǔ)130/80mmHg），HR 80bpm（基礎(chǔ)70bpm）,。追問病史,，半年前曾有上消化道出血，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍,。囑護士接心電監(jiān)護,，同時看病歷，寫明3天前因ACS入院,，昨日剛做CAG,，三支病變，無法處理,。既往陳舊心梗,，心功能不全，EF 48%,。于是立即完成以下工作：（1）下病危,、心電監(jiān)護、禁食水,，停阿司匹林,、波立維,、低分子肝素（尤其要確認(rèn)今晚9點的那一針不能打）,，開靜脈液體、洛賽克,、立止血并告知護士,；（2）抽血：血常規(guī)＋血型、肝腎功,、凝血Ⅰ,，再多帶一管血作為輸血配血用，查大便和嘔吐物OB,；（3）建立靜脈通路,；（4）下胃管；（5）向家屬交待病情并簽輸血同意書,。根據(jù)目前情況估計是上消化道出血,，且出血量不少。給急診化驗室打電話催促血常規(guī)結(jié)果,，約9:30pm拿到報告,，Hb從110g/L下降到80g/L,，大便和嘔吐物OB均陽性，立即發(fā)出輸血申請單,，約4U RBC,，并加快補液速度。10:30pm病人再次黑便,、嘔血,，BP 110/70，HR 95bpm,?？紤]容量不足，加用萬汶快速靜點,，詢問血庫RBC是否能取,，得到肯定答復(fù)后馬上通知外勤。病人開始訴心前區(qū)疼痛,，心電圖：前壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,。這時又得整理一下思路了?；顒有陨舷来蟪鲅强隙ǖ?，需要復(fù)查血常規(guī)并增加配血量；出血誘發(fā)了心絞痛,，權(quán)衡各方面因素,，硝酸甘油得用，倍他樂克有顧慮,，還是以擴容為主,，補足容量后心率可能會下來；需要監(jiān)測尿量,；急診CAG不考慮,，因為冠脈病變無法處理。開始干活：（1）囑護士配硝酸甘油泵,，10ug/min開始,，盡快輸上RBC；（2）復(fù)查血常規(guī),、心肌酶,，留置尿管；（3）通知所有家屬趕來醫(yī)院,，告知病情變化,。經(jīng)過上述處理病人胸痛

緩解，ST段回落,，心情終于放松了一些,，但第二次血常規(guī)回報Hb下降至60g/L,，再次緊張起來?？磥淼谜铱傋≡横t(yī)師了,，不為別的，就是請示是否需要急診胃鏡,。但在請示總住院醫(yī)師前還有一件事,，就是了解家屬的態(tài)度?；?0分鐘時間交待病情和我們的處理情況,，花10分鐘簽搶救同意書，再花10分鐘談急診胃鏡（不能把話說死,，千萬不能說一定要做胃鏡,，要理解消化科醫(yī)師的顧慮，因為病人有嚴(yán)重的無保護的三支病變,，做胃鏡時一旦心臟出問題怎么辦,？）。家屬終于表態(tài)：盡量不做胃鏡,，除非醫(yī)師認(rèn)為必須做,。萬事俱備，這才向總住院醫(yī)師匯報情況,，表示自己不敢擅自作主是否要行急診胃鏡,，請總住院醫(yī)師再把握一下指征（讓老總“擔(dān)責(zé)任”）?？傋≡横t(yī)師問了幾個問題：（1）冠脈病變的程度,？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命體征,？（4）心電圖表現(xiàn),？（5）目前的處理,？（6）家屬的態(tài)度,？問清楚后，總住院醫(yī)師聯(lián)系了消化科醫(yī)師,，最后意見是除非血流動力學(xué)不能維持,，否則暫不做。后面的事情就簡單了,，總住院醫(yī)師指示深靜脈插管,，泵洛賽克（第一次知道洛賽克也可以泵入）。病人病情終于穩(wěn)定下來,，未再出血,，也未心絞痛,，次日晨復(fù)查血常規(guī)，Hb上升至90g/L,。相信大家都會處理消化道出血,，但在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時,，需要牢牢抓住主要矛盾,，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實踐中提高,。整個處理過程有幾點值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥,，停禁忌藥物，開病危,、心電監(jiān)護,、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫(yī)囑,，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時落實?。?）仔細(xì)閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個原本陌生的病人形成大致的概念,；（3）要權(quán)衡各方面因素,，確實難以抉擇時請示總住院醫(yī)師，說出自己的想法和顧慮,；（4）按下6127～310之前先想想總住院醫(yī)師會問什么樣的問題,，準(zhǔn)備好這些問題的答案，最好把病歷和化驗結(jié)果放在手邊,。（5）除非是緊急搶救,，否則不要吝惜和家屬談話的時間。很多時候即使病情無望,，談話到位了也能得到滿意的結(jié)果,。

值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點,、心里預(yù)期值等）的最好機會,。平時不值班，很難有時間與所有病人面對面交流,。我每次值班都會帶上“師弟師妹”去巡視整個病房,，進到每個房間。如果病情較重,，則仔細(xì)詢問癥狀并查體,，心里則想著這個病人晚上可能會出現(xiàn)什么情況，需要盡快解決什么問題,。如果病情穩(wěn)定,，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話題,，比如診斷、預(yù)后,、治療費用以及生活注意事項,。這樣的巡視每次可能要花上1個小時甚至更長的時間，但是我認(rèn)為這非常重要,，比在辦公室里看書或?qū)憱|西有意義得多,。巡視完病房，如果有時間,，就坐下來瀏覽所有的病歷,，以求大概了解；特殊病例則可仔細(xì)研究,。

五,、處理病人

關(guān)于如何處理病人，前面已經(jīng)提到很多,。怎樣才算很好地處理病人,？其實看看病人的要求就明白了。病人評價住院醫(yī)師不外乎兩條：醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度,。要建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,，良好的交流極其重要，甚至可能比醫(yī)療水平更重要,。

一個有用的經(jīng)驗：病情變化前花15分鐘談話,，比變化之后花2個小時談話更有效。對于病情可能惡化的病人,，有經(jīng)驗的醫(yī)師總是未雨綢繆地提前同家屬溝通,。即使是臨終的病人，有創(chuàng)搶救也都不做,，我們也應(yīng)該到床旁看一下病人,，安慰一下家屬。這時家屬往往非常無助,，他們并不知道應(yīng)該怎么做,，看見病人痛苦就會反復(fù)找醫(yī)生，而醫(yī)生認(rèn)為這是病情發(fā)展的必然結(jié)果,，“還讓我看什么呀”,，于是就產(chǎn)生了矛盾。其實我們多花幾分鐘時間和家屬談?wù)?，這樣的矛盾就完全可以避免?？梢灶A(yù)先告訴家屬病人可能出現(xiàn)什么情況,，我們將會怎樣治療,，指標(biāo)在什么范圍內(nèi)可以接受，超過多少就需要處理等等,，讓他們知道情況都在掌握之中,。我們?yōu)椴∪俗鞯囊磺卸家嬷覍佟辽傥覀儧]閑著，大家都盡力了,。

不要忌諱和病人談?wù)撫t(yī)療問題,，甚至是細(xì)節(jié)問題。病人來到醫(yī)院就是為了求醫(yī),，他（她）比任何人都更關(guān)心自己的病情,，更渴望醫(yī)師能夠多和自己談?wù)劊芏噌t(yī)師對病人的這一心理需要卻認(rèn)識不足,。我在普通內(nèi)科擔(dān)任住院醫(yī)師組長期間,，下午巡視病房時喜歡搬一把椅子坐在床旁，和病人聊聊天,。主要是個人史和社會史,，包括病人來自何處，從事什么工作,，家庭情況,，甚至當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)土人情！不要覺得這是浪費時間,，恰恰相反,，病人都是活生生的個體，他們都有思想,，有好惡,，有喜怒，醫(yī)師與病人充分交流,，病人會感覺得自己受到了關(guān)注,，不僅在心理上得到極大的滿足，而且會對醫(yī)師產(chǎn)生由衷的信任,。得到病人的信任,，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提。多花點時間在交流上,，實在是事半功倍的事情,。You never waste a minute at bedside listening to a patient！

病人或家屬呼叫值班醫(yī)師,，一定要到床旁去看,。如果自己正在處理文字工作，是立刻停下手頭工作同家屬一起到病人床旁？還是讓家屬先回去,，自己打完幾行字再去,？其實兩者所需時間是一樣的，但就這么一個次序的問題,，對于家屬來說,，感覺卻非常不一樣，甚至?xí)绊憣ξ覀兊脑u價,。如果能在病人面前樹立“態(tài)度良好的住院醫(yī)師”形象,，病人的依從性就會很好，甚至我們不小心出現(xiàn)了小差錯,，病人也能理解,。這樣的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過那多打幾行字的時間。

入院教育很重要,，要把“丑話說在前頭”,，打消病人和家屬不合理的過高的心理預(yù)期。要告訴病人出現(xiàn)哪些情況要通知值班醫(yī)師,，這樣既可以避免延誤治療,，又可以避免無謂耽擱值班醫(yī)師的時間。如果有一定的判斷能力,，在病人剛?cè)朐簳r就告知住院后大致的診療計劃,，病人及家屬就會心中有數(shù)，不會盲目等待或整天糾纏,。若診療計劃出現(xiàn)重大變化,，一定還要再和家屬溝通。

六,、 和醫(yī)學(xué)生相處

1．住院醫(yī)師的重要性

對于醫(yī)學(xué)生,，無論是喜歡還是不喜歡臨床工作，住院醫(yī)師都有臨床教學(xué)的義務(wù),。沒有學(xué)不好的學(xué)生,，只有不會教的老師。優(yōu)秀的教師不僅僅傳道授業(yè)解惑,，還要傳授學(xué)習(xí)的方法,，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。優(yōu)秀的住院醫(yī)師不僅僅是臨床知識的講解員,，更是醫(yī)學(xué)生心目中的榜樣,，能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的榮譽感——我是一個協(xié)和人！我在內(nèi)科見習(xí)時,，就有幸遇上了幾位優(yōu)秀的住院醫(yī)師,，他們對工作無比熱情,、對醫(yī)學(xué)生高度負(fù)責(zé)。這種精神深深感染了我,，讓我覺得每天的工作都很有意義,，甚至促使我下定決心畢業(yè)后留在內(nèi)科,。由此可見,，住院醫(yī)師對醫(yī)學(xué)生的影響實在不容低估，真心希望我們的住院醫(yī)師們都能對教學(xué)充滿熱情,，都能給醫(yī)學(xué)生施加有益的影響,。

2．嚴(yán)格要求，分工合作

對醫(yī)學(xué)生一定要嚴(yán)格要求,。剛來病房就要告訴他們：實習(xí)醫(yī)師要寫大病歷（每個新入院病人）,，值夜班，早上匯報夜班情況,，交新病人,，向主治醫(yī)師匯報病歷，寫病程記錄和出院記錄,。住院醫(yī)師早上巡視完病人后,，記下當(dāng)天需要處理解決的問題，經(jīng)主治醫(yī)師查房補充和同意后,，可以和醫(yī)學(xué)生一起商議,，分配完成這些任務(wù)。每人做一些,，可以極大地提高效率,，同時增強醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感。晚上可以和醫(yī)學(xué)生一起總結(jié)當(dāng)天的工作,，不要吝嗇表揚,，也不要不好意思批評。

做醫(yī)學(xué)生的“老大”是不容易的,，其中一個重要內(nèi)容就是合作完成具體工作,。我們不是高級外勤，醫(yī)學(xué)生也不是,，但事情畢竟得有人做,，怎么辦？——“See one,，do one,，teach one”，住院醫(yī)要給實習(xí)醫(yī)機會,，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)的能力,，工作大家一起做,。住院醫(yī)師以身作則，醫(yī)學(xué)生才會馬首是瞻,。比如骨穿,，住院醫(yī)去談話簽字，實習(xí)醫(yī)準(zhǔn)備東西,。操作時讓實習(xí)醫(yī)先做（以示鼓勵）,，結(jié)束后誰戴手套誰收拾東西，另一個人開化驗單,、呼外勤,，最后誰操作誰寫記錄，輕輕松松就干完活了,。不要把抽血,、做心電圖、粘化驗單等工作都給醫(yī)學(xué)生,，自己專門處理文字工作,，有時大家換個位置其實也不錯（當(dāng)然絕對不能讓醫(yī)學(xué)生替寫入院記錄）。

3．自己被問倒了怎么辦

不少醫(yī)學(xué)生到了臨床以后被罕見病和疑難病吸引,，對于常見問題卻不在意,，而且容易紙上談兵，這種傾向需要我們?nèi)ゼm正,。臨床學(xué)習(xí)是一個循序漸進的過程,，我們應(yīng)當(dāng)把自己的思路逐步展示給醫(yī)學(xué)生看，培養(yǎng)他們的臨床思維方法,，有了一定的提高后就可以問他們自己的想法,。這個過程中，我們也免不了被問,。其實臨床教學(xué)我們都是新手,，經(jīng)驗和學(xué)識的欠缺是不可避免的。對于疾病的診斷和鑒別診斷,，誰也沒有書本清楚,，也沒有臨床任課老師知識淵博。面對醫(yī)學(xué)生的問題,，有時我也只能愧疚地說：“咱們都得看看書,。” 對于一些過于冷僻、和臨床關(guān)系不大的問題,，我通常建議醫(yī)學(xué)生“先不用著急掌握”,。疑難而又沒有現(xiàn)成答案，卻又對診治非常重要的問題,，可以鼓勵醫(yī)學(xué)生們自己去查閱文獻,，尋找答案,。如果有了滿意的結(jié)果，可以讓醫(yī)學(xué)生們給我們（甚至包括主治醫(yī)師）講課,，這既是對醫(yī)學(xué)生的考查,，更是提供他們展示個人能力的機會，也是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的好方法,。