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【原文】 下血，先便后血,，此遠血也,，黃土湯主之?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》 黃土湯方亦主吐血,、衄血 【組成與用法】 甘草 干地黃 白術 附子炮 阿膠 黃芩各三兩 灶中黃土半斤 上七味，以水八升,，煮取 三升，分溫二服,。 【功效】溫陽健脾,，養(yǎng)血止血。 【醫(yī)案】 1．經期過長 初診：2005年3月8日,。廖某,，24歲，末次月經2月26日來潮,，經量正常,，至今11天未凈，經量減少,，經色鮮紅,，無腹痛，尿妊娠試驗陰性,。舌淡紅,，苔薄白，脈細,。 治法：涼血止血,。 方劑：犀角地黃湯（《千金要方》）加味。 水牛角（先浸,、先煎）30g 生地25g 生白芍10g 丹皮炭10g 地榆20g 槐花20g 側柏葉10g 海螵蛸20g 荊芥炭10g 阿膠（烊沖）10g 貫眾炭15g 仙鶴草20g,，3劑。 二診：2005年3月11日,。服藥之后陰道出血減少,，昨晚起出血又增多，血色淡紅,。舌淡紅,，苔薄白,，脈細。 治法：溫陽健脾止血,。 方劑：黃土湯合桃花湯加減,。 淡附片5g 阿膠（烊沖）10g 黃芩炭10g 白術10g 生地炭12g 炙甘草5g 赤石脂30g 炮姜5g 仙鶴草30g 側柏葉12g，3劑,。 三診：2005年3月15日,。進藥一劑，陰道出血即明顯減少,，今日出血已凈,，稍覺倦怠，舌脈如上,。 中藥守上方加黨參20g,，3劑。 2．崩漏 初診：2005年3月29日,。譚某,，39歲，停經36天于3月15日來潮,，開始經量一般,，后來逐漸轉多，兩天來出血量驟然增多,，血色鮮紅,，夾大量血塊，下腹脹,，倦怠無力,。尿妊娠試驗陰性。生育史：2-0-1-2,。舌淡紅,，苔薄白，脈沉細,。西醫(yī)擬診：功能性子宮出血,。 治法：溫陽健脾，益氣止血,。 方劑：黃土湯合柏葉湯加減,。 淡附片6g 赤石脂30g 炒黃芩10g 白術10g 生地10g 炙甘草6g 阿膠（烊沖）10g 炮姜5g 側柏葉10g 艾葉炭6g 黨參30g 山茱萸20g，3劑,。 二診：2005年4月1日,。經量減少一半，色紫紅,，臍腹脹,，倦怠,。舌淡紅，苔薄白,，脈細,。 中藥守上方去黨參、山茱萸,，加益母草12g,、香附炭6g，3劑,。 三診：2005年4月4日,。經水將凈，色暗,，腹脹除,，舌脈如上。 淡附片6g 赤石脂30g 炒黃芩10g 白術10g 生地10g 炙甘草6g 炮姜5g 阿膠（烊沖）10g 側柏葉10g 艾葉炭6g 血余炭10g,，3劑,。 四診：2005年4月6日。經水已凈,，倦怠，舌脈如上,。婦科檢查除外陰色素減退,、子宮增大外，未見其他異常,。B超檢查子宮內膜厚度3mm,，子宮63mm×50mm×60mm。西醫(yī)診斷：子宮肥大癥,。 用歸脾湯(《濟生方》)加味善后,。 3．崩漏 初診：2005年8月2日。徐某,，39歲,，上次月經6月10日來潮，半月未凈,，于6月25日刮宮,，7月1日病理檢查提示:子宮內膜呈簡單型增生。7月14日起陰道出血至今未凈,，曾肌注丙酸睪丸素針5天無效,，血色暗紅，血量一般,，今略減少,，夾血塊,，腰痛。平素月經周期經常提前一周,，有痛經史,，伴有惡心，頭暈,，冷汗出,，經量較多，經色暗紅,，夾血塊,。經前無乳房發(fā)脹，納可,，寐安,，大便數日一解。有乙型肝炎,、慢性胃炎病史,。月經史:19歲初潮，21～38天一周期,，7天凈,。生育史：3-0-2-3，已行兩側輸卵管結扎術,。舌淡紅,，苔薄白，脈細,。西醫(yī)診斷:（1）功血,。（2）清宮術后子宮出血。 治法：溫陽健脾止血,。 方劑：黃土湯加減,。 赤石脂30g 生草6g 生地炭15g 白術10g 淡附子5g 黃芩炭10g 阿膠(烊)10g 仙鶴草30g 荊芥炭10g 黨參15g，3劑,。 二診：2005年8月5日,。陰道出血減少大半，今將凈,，經色暗紅,，舌脈如上。 中藥守上方加炮姜5g,、海螵蛸20g,，4劑。 三診：2005年8月9日。陰道出血凈已3天,，B超未見異常,。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢,，宮頸光滑,，宮體前位，偏大,，質地中等,，活動，無壓痛,，兩側附件壓痛,。 治法:調氣清濕熱。 方劑：四逆散加味,。 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g 敗醬草10g 紅藤15g 椿根皮15g 半枝蓮15g 土茯苓15g 蒲公英15g 大薊15g 小薊15g 萆薢15g 生甘草6g,，7劑。 4．惡露不絕 初診：2005年8月22日,。季某,，39歲，6月29日順利分娩一胎,，陰道出血至今將近2個月未凈,，血量中等，血色鮮紅,，小腹隱痛偶作,，現自哺乳，疲倦乏力,。產后42天時B超檢查，子宮及附件無殊,。生育史：2-0-4-2,。舌淡紅，苔薄白,，脈細,。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢,，宮頸口松,，能容納一指，宮體后位,，正常大小,，質地中等，活動，無壓痛,，兩側附件無壓痛,。西醫(yī)診斷：產后子宮縮復不良。 治法：溫陽健脾止血,。 方劑：黃土湯加減,。 赤石脂20g 生甘草6g 生地15g 白術10g 淡附子3g 阿膠(烊)10g 黃芩炭10g 黨參20g 側柏10g 艾葉炭5g，4劑,。 二診：2005年9月5日,。陰道出血已凈，大便秘結,，舌脈如上,。 中藥守上方加女貞子30g、決明子20g,，3劑,。 5．陰道轉移癌灶性出血 初診：2005年11月22日。包某,，74歲,，2004年1月在上海某醫(yī)院因右側腎盂癌轉移行右側腎臟、膀胱以及子宮次切術,，術后進行化療和放療,。就診時陰道出血4天，血量中等,，血色鮮紅,，腰痛甚，兩腿酸痛,，納欠佳,，晨起口淡，二便正常,，面色蒼白,，形體消瘦。7月30日血常規(guī)檢查：白細胞5.5×109/L,，紅細胞3.01×1012/L（正常值3.5～5.0×1012/L）,，血小板235×109/L，凝血酶原時間,、國際標準化比值,、纖維蛋白原、凝血酶原活動度,、活化部分凝血活酶時間,、凝血時間均在正常范圍,。舌淡紅，蒼老感,，苔薄白,，脈細。婦科檢查：子宮頸以及陰道兩側穹窿處見多個活動性出血點,，部分出血點有增生隆起現象,。 由于陰道出血呈活動狀態(tài)，患者又貧血,，故僅作出血部位陰道涂片細胞學檢查,。 治法：溫陽健脾止血。 方劑：黃土湯加減,。 赤石脂20g 生草6g 生地炭15g 白術10g 淡附子3g 阿膠(烊)10g 黃芩炭10g 紅參（調沖）6g 仙鶴草20g 側柏10g 血余炭10g,，3劑。 二診：2005年11月28日,。進藥一劑,，陰道出血即凈，陰道細胞學檢查,，細微鏡下可見成片及散在脫落重度核異質細胞,，可疑轉移性腫瘤。 治法：健脾止血,。 歸脾湯（《濟生方》）加阿膠（烊沖）10g,、貫眾15g、椿根皮15g,。 【按語】 陳修園曰：“黃土湯不獨糞后下血方也,，凡吐血、衄血,、大便血,、小便血、婦人血崩及血痢久不止,，可以統(tǒng)治之,。以此方暖中宮土藏，又以寒熱之品互用之,，步步合法也?！眰鹘y(tǒng)上常常將黃土湯歸類于溫陽止血方劑的范疇,。根據藥物組成，方中灶心黃土溫中止血,，附子配白術溫脾陽,，補中氣,，阿膠、生地止血養(yǎng)陰,，黃芩合生地制溫熱藥之燥,，甘草調和諸藥，雖然方中熱藥寒藥共存,，但仍是一張振奮脾陽止血的方劑,。 方中的灶心黃土溫燥入脾，年久無貨,，且日后也無以繼用,，可以借味甘、澀,，性溫,，功能收斂止血止帶的赤石脂代替，以其兩性相近故也,?！秳e錄》稱赤石脂主“女子崩中、漏下……”?，F代藥理分析,，灶心黃土的成分主要由硅酸鋁、氧化鋁和氧化鐵組成,，另含氧化鈉,、氧化鉀、氧化鎂,、氧化鈣等,；赤石脂的主要成分也是硅酸鋁，另外含鐵,、錳,、鎂、鈣的氧化物等,，兩者的組成成份十分相近,，這是它們可以互相代替的藥理基礎。只不過前方稱黃土湯,，而后者只能僭稱其赤土湯了,。 案1為經期過長，因其血色鮮紅,，而用涼血止血的犀角地黃湯加味治療,，稍效又劇，血色轉為淡紅,，藥隨證變,，改用黃土湯合桃花湯以溫陽健脾止血,，效如桴鼓。 案2為,、案3均為崩漏,，而案2血崩驟然量多，雖血色鮮紅,，有血塊,，但倦怠無力，舌淡紅,，脈沉細,，仍作脾陽不振論治，以黃土湯合柏葉湯以溫經止血,，黨參益氣止血,。山茱萸味酸，性微溫,，功具補益肝腎,，收斂固澀。一般用于肝腎虛衰之證,?！端幮哉摗贩Q其“止月水不定”，《本草正》稱其“調經收血”,，《現代中藥藥理與臨床》（王本祥主編,，天津科技翻譯出版公司2004年出版）動物實驗證實山茱萸所含馬鞭草苷可促進兔血液凝固。因此,，山茱萸是一味婦科血證的藥物,。對于勢如山圮之血崩，用量必須加大,，約15～30g,，如在窮鄉(xiāng)僻壤欲以獨參湯治療崩漏而求之不得時，即可用山茱萸替代,。案3漏下血色暗紅,，血量一般，依據平素經期有痛經,，惡心,，頭暈，冷汗出,，舌淡紅,，脈細等脾胃寒涼現象，選用黃土湯加味治療獲效,。 案4為惡露不絕,，因B超檢查未發(fā)現胎物殘留，婦科檢查時發(fā)現子宮頸口較松,，診斷為產后子宮縮復不良,，患者疲倦乏力，雖血色鮮紅,，但小腹隱痛偶作,，此系脾陽不振，脾氣虛弱引起的出血不止,，用黃土湯加黨參,、側柏、艾葉炭治療而愈,。 案5為陰道轉移癌灶性出血,，患者年逾古稀，經過癌癥手術,、放療之后,，又因陰道不斷出血，致使出現“肉爍”（《素問·逆調論》）和“形肉已奪”（《靈樞·五禁》）的危象,，由于腰痛腿酸,，納欠口淡，面色慘白,，舌淡紅,，脈細，此失血在先,，亡陽在即,，先作脾陽虛論治，投以黃土湯加紅參,、仙鶴草,、側柏、血余炭,，一劑血止,，再補益氣血以續(xù)式微之生機。 |
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