經(jīng)典探微之讀《內(nèi)外傷辨惑論》（8）

清暑益氣湯兼顧補升瀉

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

時當(dāng)長夏,，濕熱大勝,，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦,，精神短少,，懶于動作，胸滿氣促,，肢節(jié)沉疼,；或氣高而喘，身熱而煩,，心下膨痞,，小便黃而少，大便溏而頻,；或痢出黃糜,，或如泔色；或渴或不渴,，不思飲食,，自汗體重；或汗少者,，血先病而氣不病也,。其脈中得洪緩，若濕氣相搏,，必加之以遲,，遲病雖互換少差，其天暑濕令則一也,。

諸癥表現(xiàn)不一,，但都是由氣虛濕熱引起。

李東垣的著作中多次提到“血”病,、“氣”病,，不好理解，和我們現(xiàn)在所說的“血分病”“氣分病”不同,。

《靈樞·經(jīng)脈》十二經(jīng)都有“是動”“所生病”,。有學(xué)者解讀為：“是動者,，表也，謂病在經(jīng)而動也,；所生病者,，里也，謂病自內(nèi)而生也,?！倍峨y經(jīng)·二十二難》解讀為：“經(jīng)言是動者，氣也,；所生病者,，血也?！?span lang="EN-US">

聯(lián)系經(jīng)文解讀,，筆者想到李東垣這里所說的血與氣，是不是內(nèi)與外,？如果是,，那么李東垣著作中的血病即指內(nèi)傷病，氣病即指外感病,。這一段文字中的“血先病”即指“內(nèi)傷病”,。

宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之,。

暑令為長夏,，長夏主濕，故用“清燥”二字,。

清暑益氣湯

黃芪（汗少者減五分）,，蒼術(shù)（泔浸去皮），以上各一錢五分,，升麻一錢,，人參去蘆,，白術(shù),，橘皮，神曲炒,，澤瀉以上各五分,，甘草炙，黃柏酒浸,，當(dāng)歸身,，麥門冬去心，青皮去白,，葛根以上各三分,，五味子九個,。

清代醫(yī)家費伯雄在《醫(yī)方論》中論到清暑益氣湯時說道：“清暑益氣湯，藥味龐雜,，補者補而消者消,，升者升而瀉者瀉，將何所是從乎,？且主治下有胸滿氣促一條,，則黃芪、升麻所當(dāng)禁,。余謂此等癥,，但須清心養(yǎng)胃，健脾利濕足矣,，何必如此小題大做,。東垣先生，余最為服膺,，惟此等方不敢阿好,。”

是說雖“服膺”,，但不懂,，故有此論。

相比《傷寒論》中的方劑而言,，李東垣所制方劑往往用藥較多,，這一點經(jīng)常被后學(xué)者所詬病。清暑益氣湯即為用藥較多的代表方劑之一,。即使如此,，清暑益氣湯用藥也僅為15味，比之一張?zhí)幏絼虞m20多味,，甚至達40多味,、50多味者仍然為小方。

不明組方之理即感“藥味龐雜”,，明其理即不感“藥味龐雜”,。

補者補其虛，消者消其實,，升者升其陷,，瀉者瀉其過。各有所適,，并行不悖,。仲景如此組方，東垣如此組方,，這應(yīng)該是臨床常用組方治法之一,。

胸滿氣促,，外感邪實引起者，黃芪,、升麻必在當(dāng)禁之列,。而內(nèi)傷氣陷所引起的呢？舍黃芪,、升麻可用何藥,？后世醫(yī)家張錫純治療胸滿氣促之升陷湯，同樣也用到了黃芪,、升麻,。

李東垣在“臟腑虛實補瀉法”的基礎(chǔ)上發(fā)展出“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”，這是李東垣的一大創(chuàng)舉,，可惜后人多有不解,。費伯雄所說“清心養(yǎng)胃，健脾利濕”即屬“臟腑虛實補瀉法”,。費氏不理解“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”,，因此也只能說東垣“小題大做”。

東垣處方,，藥物用量有較大者,，如當(dāng)歸補血湯等方，但更多的是藥物用量較小者,。張景岳曾對此提出疑問：“及再考慮東垣之方,，如補中益氣湯、升陽益胃湯,、黃芪人參湯,、清暑益氣湯等方，每用升柴,，此即其培養(yǎng)春生之意,，而每用芩連，亦即其制伏火邪之意,。第以二,、三分之芩、連,，固未必即敗陽氣,，而以五,、七分之參,、術(shù)，果即能斡旋元氣乎,？”（《景岳全書》）

吳鞠通說：“治外感如將”,，“治內(nèi)傷如相”,。東垣用小劑參、術(shù),，可從“治內(nèi)傷如相”理解,。

《內(nèi)經(jīng)》云∶陽氣者，衛(wèi)外而為固也,。炅則氣泄,。

《素問·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也,；陽者,，衛(wèi)外而為固也?！?span lang="EN-US">

《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也,。怒則氣上，喜則氣緩,，悲則氣消,，恐則氣下，寒則氣收,，炅則氣泄,，驚則氣亂，勞則氣耗,，思則氣結(jié),。九氣不同，何病之生,？……炅則腠理開,，榮衛(wèi)通，汗大泄,，故氣泄矣,。”

兩段毫無關(guān)聯(lián)的經(jīng)文,，被李東垣很自然,、很隨意地用到一起來說理，可見李東垣做學(xué)問的根砥,。

今暑邪干衛(wèi),，故身熱自汗。以黃芪,、人參,、甘草補中益氣為君；甘草,、橘皮,、當(dāng)歸身甘辛微溫養(yǎng)胃氣,，和血脈為臣。蒼術(shù),、白術(shù),、澤瀉滲利除濕。升麻,、葛根苦甘平,，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也,。濕勝則食不消而作痞滿,，故炒曲甘辛，青皮辛溫,，消食快氣,。腎惡燥，急食辛以潤之,，故以黃柏苦辛寒,，借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源,。以五味子,、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷庚金為佐也,。

上咀,，作一服，水二盞,，煎至一盞,，去渣，稍熱服,，食遠,。

從臟腑辨證作解。

從方藥組成看,，本方由補中益氣湯以葛根易柴胡,，加蒼術(shù)、黃柏,、神曲,、青皮、麥門冬,、五味子而成,。

補中益氣湯治療內(nèi)傷氣虛。病發(fā)于暑天土令，而非春季木令,，故不用行少陽經(jīng)之柴胡，而代以行陽明經(jīng)之葛根,，且葛根有“益陽生津”之用,。

蒼術(shù)、黃柏針對濕熱而設(shè),?！兜は姆ā分卸幭辔槊钌ⅲ爸谓罟翘弁匆驖駸嵴摺?。本方中用治“濕熱成痿”,。

神曲、青皮消食快氣,，針對“心下膨痞”而設(shè),。

《脾胃論》中有：“濕熱大勝，主食不消化,，故食減,，不知谷味，加炒曲以消之,?！?span lang="EN-US">

青皮的消食作用往往被醫(yī)者忽視，《湯液本草》青皮條下：“《液》云：主氣滯下食,，破積結(jié)及膈氣,。”

麥門冬,、五味子合人參為生脈散,，針對暑傷氣陰而設(shè)?！镀⑽刚摗分杏校骸皬?fù)加五味子,、麥門冬、人參瀉火,，益肺氣,，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時藥也,?！?span lang="EN-US">

黃柏、麥門冬,、五味子,，都屬于“隨時用藥”之例。

此病皆因飲食失節(jié)，勞倦所傷,，日漸因循,，損其脾胃，乘暑天而作病也,。

李東垣明言,，清暑益氣湯證是在內(nèi)傷病的基礎(chǔ)上暑天發(fā)病或傷暑而發(fā)。

可以這樣說：清暑益氣湯主要治療內(nèi)傷病而不是外感病,，治療主要針對正氣而不是邪氣,。

趙獻可在《醫(yī)貫》中說：“傷暑而苦頭痛，發(fā)躁惡熱,，捫之肌膚大熱,，必大渴引飲，汗大泄,，齒燥,，無氣以動，乃為暑傷氣,，蒼術(shù)白虎主之,。若人元氣不足，用前藥不應(yīng),，惟清暑益氣湯或補中益氣湯為當(dāng),。大抵夏月陽氣浮于外，陰氣伏于內(nèi),。若人飲食勞倦,，內(nèi)傷中氣，或酷暑勞役,，外傷陽氣者多患之,。法當(dāng)調(diào)補元氣為主，而佐以解暑,?！?span lang="EN-US">

《醫(yī)貫》中這段論述是中肯的，符合臨床實際,。

而徐靈胎在《醫(yī)貫貶》中寫出不同意見：“自汗多而氣上,，反用升、柴,；熱氣未清,，反用參、術(shù),。與爾何仇,，必欲殺？”“暑氣未清而補，即補暑矣,。夏月服補而卒死者,，我見亦多矣。皆此等邪說殺之也,！”“（清暑益氣湯）雜出不倫,，古人制方之義至此而盡。醫(yī)道之一厄也,?！?span lang="EN-US">

可以說,，徐靈胎完全不懂李東垣,。既不明白藏氣法時、升降浮沉,，也不明白內(nèi)傷脾胃,、氣虛陰火，自然不懂一方中可以補中,、升清,、瀉陰火。

當(dāng)然,，徐靈胎所說也是從臨床中來,。不明內(nèi)傷、外感,，不明升降浮沉,，是不可以試用李東垣組方的。

溫病學(xué)家王孟英也不明白李東垣清暑益氣湯治療內(nèi)傷,，在《溫?zé)峤?jīng)緯》中說：“東垣之方,，雖有清暑之名，而無清暑之實,?！?span lang="EN-US">

倘李東垣地下有知，也許會借用劉河間的一句話發(fā)一聲感慨：“醫(yī)道日淺,！”