隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和對多原發(fā)肺癌認(rèn)識的提高，原來越多的多原發(fā)肺癌被檢出,。目前并無多原發(fā)肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，部分醫(yī)生尚未熟悉它的診治。

本文介紹參加河南省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤MDT的一例多原發(fā)肺癌患者,，涉及診斷,、靶向治療及耐藥后的治療、手術(shù)及術(shù)后輔助治療等,。

女,，60歲。發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)5年,，口服EGFR—TKI治療1年余入院,。

5年前體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，外院先后診斷為炎癥和結(jié)核,，抗炎治療1月后抗癆治療4月,，復(fù)查無效。分別位于右肺上葉尖段,、右肺下葉背段和后基底段,、左肺上葉舌段，如下：

隨訪期間病灶逐漸長大,。1年多前至鄭大一附院穿刺右肺下葉背段活檢示：腺癌,。分子病理檢測示：EGFR19外顯子缺失突變和21外顯子L858R突變。予“易瑞沙”治療,。如下：

初期治療效果好,，右肺3個病灶變小，左肺病灶消失。如下：

但4月前（TKI治療后15個月）復(fù)查右肺下葉后基底段病灶漸長大,。全身檢查其它部位未見轉(zhuǎn)移,。如下：

河南省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科會診討論意見如下：

放射影像科意見：結(jié)合病史及CT表現(xiàn)：考慮診斷：多原發(fā)肺癌可能性大。

胸外科意見：患者診斷“多原發(fā)肺腺癌EGFR-TKI治療后”,，已有局部病灶耐藥進(jìn)展,，可以考慮選擇手術(shù)治療。

腫瘤內(nèi)科意見1：診斷：多原發(fā)肺癌可能性大,，不排除原發(fā)肺癌雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,。患者TKI治療后出現(xiàn)局部進(jìn)展,，考慮出現(xiàn)耐藥,，可以對右下葉后基底段病灶穿刺活檢，若有繼發(fā)T790M突變,，可以選擇第三代EGFR-TKI藥物治療,。也可對右下肺進(jìn)展的病灶施行局部治療。

腫瘤內(nèi)科意見2：肺腺癌TKI治療后,，局部的病灶進(jìn)展,，可以行局部治療。但若行射頻消融等,，可能不易拿到病理和分子病理結(jié)果,。

腫瘤內(nèi)科意見3：患者一代TKI耐藥后，除了換第三代TKI,，全身化療也是一個選擇,。

介入科意見：如有需要，患者的右下葉后基底段病灶可行射頻消融等介入治療,。

放療科意見：患者分散的三個病灶,，可以行SBRT治療，對肺的損傷不大,。

總結(jié)：患者診斷：多原發(fā)肺腺癌EGFR-TKI治療后,，右下葉后基底段病灶進(jìn)展。建議先行局部治療如手術(shù),、消融或SBRT放療等,。

治療反饋：將會診意見告知患者，患者積極要求手術(shù),。遂行胸腔鏡下右肺下葉切除+右肺上葉楔形切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù),。

術(shù)后病理：右肺三個病灶均為腺癌，均累及肺膜,，脈管內(nèi)可見癌細(xì)胞,，未見肯定的神經(jīng)侵犯,。送檢各組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

分子病理檢測：

右下葉后基底段病灶（進(jìn)展）查見：21外顯子L858R突變與20外顯子T790M突變共存,。

右上葉和右下葉背段穩(wěn)定的病灶僅查見21外顯子L858R突變

討論：

隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和對多原發(fā)肺癌認(rèn)識的提高,，原來越多的多原發(fā)肺癌被檢出。 美國呼吸和胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）建議綜合臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特征來鑒別多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,，目前并無多原發(fā)肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。分子遺傳學(xué)的發(fā)展可能有助于多原發(fā)肺癌的鑒別診斷。

Chung等對24例患者的56處GGO病灶進(jìn)行分析,，發(fā)現(xiàn)71%患者的GGO病灶的EGFR基因處于不同狀態(tài),。這種異質(zhì)性提示肺內(nèi)多發(fā)GGO多數(shù)起源不同。雖然本例患者治療前的各病灶未能全部取得活檢標(biāo)本,。

多原發(fā)性肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移兩者截然不同,，明確這點(diǎn)對疾病分期和治療,、及患者的預(yù)后非常重要,。目前使用的主觀傳統(tǒng)的組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)常陷入診斷兩難的困境。通過引入基因和/或分子學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可能為這部分不確定患者的明確診斷會提供更多幫助,。

根據(jù)最新ACCP治療NSCLC指南,，2個（同期或異時性）原發(fā)性NSCLC患者應(yīng)考慮外科治療性切除，推薦（1B級）侵入性縱隔分期和胸部外影像學(xué)檢查（頭CT或MRI,，全身PET或腹部CT加骨掃描）,。第二同期性肺癌更多是位于同側(cè)肺，主要以解剖性切除治療,，如單肺葉,、雙肺葉切除或肺切除術(shù)。首次病灶行解剖性切除,，異時性雙側(cè)肺病灶再行亞肺葉切除可能是一個安全,、有益預(yù)后的方案。手術(shù)的類型和時間取決于外科醫(yī)生所采用的方法,。建議首次手術(shù)應(yīng)切除一側(cè)最大的病灶,，尤其腫瘤是否可切除仍存疑時，隨后再切除對側(cè),。腫瘤的臨床分期和患者的心肺功能許可,，該部分多原發(fā)肺癌患者行手術(shù)治療亦有利于生存期的延長。早期（I和II期）,、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、與首次原發(fā)腫瘤的時間間隔長（>2年）的第二原發(fā)腫瘤預(yù)后較好。

下次MDT聚焦討論：該患者術(shù)后的治療問題,。