兒童恐懼癥(childhood phobia)在兒童少年期是常見的心理疾病之一，具體包括特殊恐懼(specific phobia),、社交恐懼(social phobia)和選擇性緘默(selective mutism)等形式,。各種情況的患病率高低不同，國(guó)外報(bào)道特殊恐懼癥的患病率為2. 4%～9.2%,，社交恐懼癥為1%左右,。選擇性緘默的患病率較低，Fundudis (1979)調(diào)查7歲兒童的患病率為0.8‰,。brown和Lloyd(1975)發(fā)現(xiàn)年幼兒童在開學(xué)后8周內(nèi)的患病率為7‰,，在開學(xué)后64周內(nèi)的患病率為0.17%，所以更多的是表現(xiàn)為短暫性緘默,，持續(xù)性緘默則很少,。

    特殊恐懼癥在年幼兒童男女發(fā)生率接近，到少年期女性明顯多于男性,。社交恐懼癥

的發(fā)生率在男女之間沒有差異,。

    （一）病因

    關(guān)于兒童恐懼癥病因的研究非常有限,，根據(jù)成人患者的研究結(jié)果推斷遺傳與環(huán)境因素在發(fā)病中都起作用，可能存在神經(jīng)機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的異常,。學(xué)習(xí)理論認(rèn)為,，恐懼是對(duì)有害刺激的一種學(xué)習(xí)反應(yīng)，恐懼反應(yīng)的獲得是以前的良性條件刺激與一種有害的非條件刺激相聯(lián)系的結(jié)果,。

    社交恐懼癥兒童在行為上屬于過度抑制,，他們具有安靜、退縮,、膽怯等氣質(zhì)特點(diǎn),，不愿說話，對(duì)新奇刺激,、與陌生成人交往時(shí)處于反應(yīng)的過分敏感狀態(tài),。縱向研究顯示,，早期呈現(xiàn)行為抑制的兒童到兒童中期仍然表現(xiàn)為行為抑制,，并且在不熟悉的環(huán)境下更不愿意對(duì)陌生人說話，焦慮,、恐懼癥的發(fā)生率增加,。家系研究也發(fā)現(xiàn)在抑制性兒童的一級(jí)親屬中，存在社交恐怖和兒童焦慮障礙的高發(fā)生率,。

    （二）臨床表現(xiàn)

    恐懼癥是指兒童對(duì)某些物體或情境出現(xiàn)過分的恐懼,，伴有焦慮不安與回避行為,。當(dāng)面臨恐懼的對(duì)象時(shí),，患兒就表現(xiàn)為恐懼、害怕,、焦慮,，并伴有呼吸急促、胸悶,、心悸,、血壓升高、肢體震顫,、出汗,、面色蒼白等，離開恐懼對(duì)象后癥狀消失,。因此,，當(dāng)遇到恐懼對(duì)象時(shí)，兒童為了擺脫痛苦而表現(xiàn)出逃離回避行為,。青少年患者知道這種恐懼是過分或不切實(shí)際,，但是年幼兒童并沒有這種認(rèn)識(shí)。

    1．特殊恐懼癥  特殊恐懼癥是指面對(duì)特殊物體或情境而發(fā)生過度的恐懼害怕。根據(jù)恐懼的對(duì)象不同分為下列幾種類型：①動(dòng)物恐懼,，如害怕貓,、狗、昆蟲等,；②自然環(huán)境恐懼,，如對(duì)暴風(fēng)雨、登高,、水的恐懼,；③注射與血液恐懼；④特殊情境恐懼,，如對(duì)黑暗,、隧道、電梯,、橋梁,、飛機(jī)、公共汽車或其他封閉場(chǎng)所等的恐懼,，這也稱之為廣場(chǎng)恐懼,；⑤特殊物體恐懼，如對(duì)尖銳物體的恐懼,；⑥疾病恐懼,，害怕患癌癥、肝炎,、心臟病,，害怕死亡。

    2．社交恐懼癥  社交恐懼癥以前被稱為回避性障礙,。兒童在與陌生人交往時(shí),，存在持久的焦慮和回避行為，對(duì)此兒童本身有自我意識(shí),，并且表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注（年幼兒童缺乏自我意識(shí)）,。這種行為明顯地影響社交關(guān)系，導(dǎo)致交往受限,，每當(dāng)面對(duì)新環(huán)境時(shí)就感到痛苦,、不適、哭鬧,、不語或退出,。因此他們害怕當(dāng)眾說話和表演，拒絕參加集會(huì),，不敢面對(duì)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)與權(quán)威人物,，回避需要對(duì)陌生人講話或交流的社會(huì)交往,。年幼兒童在陌生環(huán)境下，可能表現(xiàn)為哭鬧,、纏人,、或躲在母親身后，不愿意上學(xué),。上學(xué)的兒童少年回避班級(jí)活動(dòng),，回避上體育課，學(xué)習(xí)成績(jī)表現(xiàn)不佳,。少年期患兒與異性約會(huì)或建立關(guān)系很困難,，由于社交困難與學(xué)習(xí)適應(yīng)下降而出現(xiàn)輟學(xué)的可能性增加。當(dāng)患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí),，社交關(guān)系良好,。社交恐懼癥的發(fā)生有兩個(gè)高峰年齡，第一個(gè)為5歲以前,，第二個(gè)為13歲左右,。

    社交恐懼癥的青少年發(fā)生酒依賴的可能性增加，比一般人更多的出現(xiàn)自殺觀念和自殺企圖,，更多的出現(xiàn)軀體與心理問題,，更多的需要尋求心理衛(wèi)生服務(wù)。

    3．選擇性緘默  選擇性緘默被看作是一種特殊的社交恐懼現(xiàn)象,，多在3～5歲起病,，表現(xiàn)為在某些特殊場(chǎng)合拒絕說話或不愿意說話，從在家中不對(duì)同胞說話發(fā)展到在學(xué)校不與陌生成人說話,。主要是在離開家庭時(shí)不愿講話,，以在學(xué)校不愿講話最多。從對(duì)象上看,，

主要是不愿對(duì)成人說話,，其中也包括熟悉的非家庭成員,，以對(duì)不熟悉的非家庭成員不愿說話最多,。一些兒童在緘默的場(chǎng)合無任何交流，一些兒童則可以使用手勢(shì),、點(diǎn)頭,、搖頭、耳語等方式交流,。他們表現(xiàn)為不成熟,、發(fā)育延遲、情緒與行為問題,。

    緘默的患兒常常伴有膽小,、害羞,、退縮、粘人,，社交焦慮也往往是他們的特點(diǎn),。以行為量表評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，社交焦慮癥狀評(píng)分明顯的比其他各癥狀的評(píng)分都高,，緘默越嚴(yán)重焦慮癥狀越重,。緘默的患兒也常常表現(xiàn)違抗、執(zhí)拗,、負(fù)性人格特點(diǎn),。甚至有人把他們的不愿講話看作是違抗與執(zhí)拗的表現(xiàn)，是兒童與成人之間的一場(chǎng)斗爭(zhēng),。

    選擇性緘默的發(fā)生是漸進(jìn)的,，一般到上學(xué)以后或5～6歲以后才帶來就醫(yī)，男性就醫(yī)的比率比女性高,，可能是一般人對(duì)女孩的癥狀傾向于更為接受的緣故,。

    （三）診斷

    兒童恐懼癥的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀來確立。病史資料,、患兒個(gè)性特點(diǎn)等資料的收集對(duì)于診斷確立至關(guān)重要,。

    特殊恐懼癥的診斷要點(diǎn)為：①遇到特殊事物或情境時(shí)產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒反應(yīng),；②為了減輕或不出現(xiàn)恐懼情緒而回避這些特殊事物或情境,；③離開這種環(huán)境后表現(xiàn)正常；④由于這種恐懼害怕而對(duì)兒童的日常生活或社會(huì)功能造成影響,；⑤癥狀持續(xù)6個(gè)月以上,。    社交恐懼癥的診斷要點(diǎn)包括：①在面對(duì)陌生人（包括同齡人）的社交情境下出現(xiàn)持續(xù)的焦慮，年幼兒童表現(xiàn)為哭叫,、發(fā)脾氣,、冷淡或恐懼害怕；②患者知道這種恐懼是過分的或不合理的,，在年幼兒童則本身沒有這種認(rèn)識(shí),；③回避恐懼的社交情境，若忍耐著不離開時(shí)將伴隨強(qiáng)烈的焦慮或痛苦,；④這種現(xiàn)象顯著地影響個(gè)人的日常生活,、學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)或關(guān)系,，或者為自己的社交恐懼而感到痛苦,；⑤在18歲以前起病，病程至少持續(xù)6個(gè)月,；⑥患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí),，社交關(guān)系良好,；⑦癥狀不能以其他兒童心理疾病以及引起恐懼和焦慮癥狀的軀體疾病來解釋。

    選擇性緘默的診斷要點(diǎn)包括：①在特殊的社交場(chǎng)所持續(xù)地不說話,，而在其他場(chǎng)所說話正常,；②癥狀干擾學(xué)習(xí)與職業(yè)功能或社會(huì)交往；③癥狀持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月,，但不是在上學(xué)的第一個(gè)月,；④癥狀不是由于語言的不通所引起；⑤不說話不能用交流障礙（如口吃）解釋,，不是發(fā)生于廣泛性發(fā)育障礙,、分裂癥或其他精神障礙的過程中。

    特殊恐懼癥的診斷一般容易作出,。

    選擇性緘默癥的診斷容易與一些診斷或現(xiàn)象混淆,。如正常兒童在開始進(jìn)入一種新的環(huán)境時(shí)，由于對(duì)環(huán)境的不熟悉,，表現(xiàn)為膽小害羞而可能不講話（如剛?cè)雽W(xué)時(shí)）,，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)后對(duì)環(huán)境的熟悉以后逐漸說話。一些兒童進(jìn)入一個(gè)講另外一種語言的環(huán)境,，聽不懂語言導(dǎo)致語言交流困難,，也可能出現(xiàn)不講話的現(xiàn)象，隨著語言的熟悉后能逐漸開口說話,。社交恐懼癥,、抑郁癥、適應(yīng)障礙等兒童可能在一種特殊環(huán)境下產(chǎn)生短暫性的不說話而與選擇性緘默癥混淆,，但是他們的持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),，不說話的現(xiàn)象沒有選擇性緘默癥持續(xù)和穩(wěn)定，同時(shí)伴有其他相應(yīng)疾病的表現(xiàn),，通過詳細(xì)的病史了解,，語言功能檢查等可以鑒別。

    （四）治療

    1．特殊恐懼癥的治療  特殊恐懼癥的主要治療方法是行為治療,，包括系統(tǒng)脫敏療法,、沖擊療法和示范法。根據(jù)不同病人選擇不同方法,，系統(tǒng)脫敏適合于各種病人,，沖擊療法適合于青少年,，示范法適合于年幼兒童,。一般病例不需藥物治療，當(dāng)合并其他焦慮障礙時(shí)才考慮藥物治療,。

    2．社交恐懼癥的治療  對(duì)于社交恐懼癥可以考慮藥物治療和心理治療,。臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)研究顯示氯硝西泮和5一羥色胺再攝取抑制劑是目前能有效地治療社交恐懼癥的藥物,，后者包括氟西汀、舍曲林,、帕羅西汀等,。心理治療中主要是采取認(rèn)知行為治療，包括認(rèn)知重建,、模仿和社交技能訓(xùn)練等治療技術(shù),。系統(tǒng)脫敏治療和家庭治療也是有效治療方法。

    3．選擇性緘默癥的治療  藥物治療可以考慮使用5一羥色胺再攝取抑制劑,，在這類藥物中,，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的主要是氟西汀和氟伏沙明。關(guān)于其他種類5一羥色胺再攝取抑制劑的使用報(bào)道很少,，主要原因是它們?cè)谂R床上應(yīng)用的時(shí)間還不長(zhǎng),。

    心理治療方面可以考慮行為治療、家庭治療(family therapy),、游戲治療(play therapy)等,。醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師合作進(jìn)行的教育干預(yù)對(duì)于這些兒童有幫助,。如老師在課堂上可以通過一些特殊的教學(xué)手段,，減輕兒童說話時(shí)的焦慮，鼓勵(lì)學(xué)生之間的相互交流,。因?yàn)橛胁糠謨和谡Z言的發(fā)育上相對(duì)延遲,，針對(duì)他們可以進(jìn)行發(fā)音和語言強(qiáng)化訓(xùn)練，有利于說話,。

    （五）預(yù)后

    特殊恐懼癥的預(yù)后好,，絕大部分病例經(jīng)過治療或未經(jīng)治療自然恢復(fù)，只有少數(shù)病例繼續(xù)發(fā)展下去,，父母的態(tài)度以及是否合并其他心理問題影響預(yù)后和癥狀的持續(xù)時(shí)間,。關(guān)于兒童社交恐懼癥的預(yù)后研究非常缺乏。根據(jù)成年人病例研究與臨床觀察,，社交恐懼癥傾向于慢性過程,，許多成人病例是從兒童期、青少年期發(fā)展而來,。選擇性緘默癥盡管未經(jīng)治療,，一般在兒童期都會(huì)消失，但是他們中的大多數(shù)會(huì)發(fā)展成為社交恐懼癥,。