作者：李賀

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

什么是間質性肺疾?。?/span>

　　間質性肺疾?。↖LD）是一組主要累計肺間質和肺泡腔,，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。隨著時間的推移,，人們逐漸認識到沒有單獨的肺實質或肺間質疾病,，當疾病進展，兩者很快相互影響,，既有肺實質病理變化又有肺間質改變,，故近年來已逐漸被彌漫性實質性肺疾病（DPLD）所代替,。

　　肺間質由位于肺泡之間的組織所組成,，包括：肺泡壁、結締組織,、毛細血管及淋巴管等,。

　　肺實質指的主要是肺泡上皮和肺泡腔。

ILD/DPLD≠肺間質纖維化

　　DPLD是一大類疾病的總稱,，據目前統(tǒng)計,，共由200多種異質性疾病組成,。很多人一提到間質性肺疾病就想到特發(fā)性肺間質纖維化（IPF）,，IPF只是特發(fā)性間質性肺炎（IIL）的一種，而IIL是DPLD的一個子分類,。如圖所示：

　　基于上述概念,，根據是否可追溯到已知原因將DPLD分為病因明確和病因未明確。

　　1,、已知原因的DPLD

　　2、病因未明的DPLD

　　由此可見,，DPLD的病因數(shù)不勝數(shù),，但為方便診斷和記憶，我們可根據其特點,，將其歸為八大類,，在臨床診治過程中頭腦中要時刻謹記有無這八大類疾病可能。

根據高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)使診斷局限化

　　IPF在臨床上是較為常見的一種疾病,，我們首先根據HRCT的結果可以排除或考慮是否為IPF.普通間質性肺炎（UIP）是IPF患者的特征性組織病理學表現(xiàn),，近年來許多研究證實HRCT診斷UIP的準確性可達到90%~100% ,故新指南首次提出可將UIP的HRCT特征性表現(xiàn)作為診斷IPF的獨立手段,。其表現(xiàn)可分為典型、可能及不符合,，具體如下：

　　1,、典型UIP表現(xiàn)：

　　1）以胸膜下和肺基底部為主；

　　2）網格狀陰影,；

　　3）蜂窩伴有或不伴有牽拉性支氣管擴張,；

　　4）缺少列表中不符合UIP的表現(xiàn)。

　　滿足全部4條即考慮診斷為UIP,。

　　2,、可能為UIP:

　　1）胸膜下，基底部為主,；

　　2）網格狀陰影,；

　　3）缺少不符合UIP的表現(xiàn)；

　　滿足全部3條考慮可能為UIP,。

　　3,、不符合UIP:

　　1）病變主要分布于上、中肺,；

　　2）病變主要沿支氣管血管束分布,；

　　3）廣泛的磨玻璃樣影（范圍超過網格影）；

　　4）大量微結節(jié)（雙側,，上肺分布為主）,；

　　5）散在的囊泡影（多發(fā)，雙側,，遠離蜂窩肺區(qū)域）,；

　　6）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側、三葉或多肺葉受累）,；

　　7）支氣管肺段/肺葉實變,。

　　7條中有任意一條即可排除UIP。

　　若患者HRCT結果考慮為典型UIP,結合相應的臨床特點,，即可診斷為IPF;若根據CT表現(xiàn)即可排除IPF,可根據患者的HRCT表現(xiàn),，進一步診斷。下表為間質性肺疾病常見的一些HRCT特點,，可根據患者所具有的特點,，縮小診斷范圍。

追問病史,、結合臨床,、協(xié)助診斷

　　因DPLD的臨床表現(xiàn)各樣，特異性不高,，患者均可表現(xiàn)為進行性呼吸困難,，血氣分析提示I型呼吸衰竭,，肺功能提示限制性通氣功能障礙等。但仍有些疾病具有其特異的臨床表現(xiàn)和體征,，并可通過追溯病史確立診斷,。所以臨床上的診斷若遇到瓶頸，一定要重視追問病史和查體的重要性,。有時和病人坐下來聊聊天,，不經意間就會找到對診斷幫助極大的信息。

　　1,、提示為DPLD的關鍵病史

　　1）間質性肺疾病的癥狀：呼吸困難,，咳嗽（常為干咳）。

　　2）非特異性癥狀：發(fā)熱,，乏力,，體重減輕。

　　3）反流性疾病癥狀,。

　　4）吞咽困難（結締組織病相關間質性肺疾?。?/span>

　　5）關節(jié)疼痛,，晨僵,，眼睛或口腔發(fā)干，皮膚改變,，雷諾氏現(xiàn)象,，光敏性癥狀（結締組織病相關間質性肺疾病）,。

　　6）神經系統(tǒng)癥狀,，皮疹（結節(jié)病，結締組織病相關間質性肺疾?。?。

　　7）眼部癥狀（結締組織病相關間質性肺疾病,，結節(jié)?。?/span>

　 8）家庭史,。

　　9）既往史：如自身免疫性疾病,，炎癥性腸病，和腎臟疾?。ㄈ缛庋磕[性小血管炎）,。

　　10）相關風險暴露：包括藥物（如呋喃妥因、博萊霉素,、氨甲喋呤）,，職業(yè)（如金屬,、木材、或石棉工人）,，和環(huán)境（如鳥類）暴露,。

　　11）患者的個人特征：包括其年齡，性別,，及吸煙狀況等,。

　　2、DPLD的關鍵體征

　　1）雙肺底部吸氣末的爆裂音（纖維化）,。

　　2）吸氣性哮鳴音（過敏性肺炎）,。

　　3）杵狀指。

　　4）胸腔積液（結締組織病,，淋巴管平滑肌瘤病,，結節(jié)病）,。

　　5）肺動脈高血壓（特別是結締組織?。嚎梢姺蝿用}（A）和肺靜脈（V）波動，三尖瓣或肺動脈瓣返流雜音,，外周水腫,。

　　6）關節(jié)炎（結締組織病，結節(jié)?。?。

　　7）皮膚體征：結節(jié)性紅斑（結節(jié)病）,，雷諾現(xiàn)象/指端硬化/毛細血管擴張癥（系統(tǒng)性硬皮?。?/span>

　　8）淋巴結腫大和肝脾腫大（結節(jié)?。?。

　　9）神經系統(tǒng)體征（結節(jié)病，血管炎,，結締組織?。?/span>

　　10）眼部體征（結節(jié)病,，結締組織?。?/span>

　　3,、了解可引起肺毒性的藥物

　　1）治療類風濕性疾病的藥物：氨甲喋呤（即使是長期用藥者,，也可以在其劑量或劑型改變后發(fā)生肺毒性反應），金制劑， 來氟米特,，柳氮磺胺吡啶,，青霉胺。

　　2）化療藥物：博萊霉素,，苯丁酸氮芥,，酪氨酸激酶抑制劑（如，伊馬替尼）,，環(huán)磷酰胺,。

　　3）生物制劑：抗腫瘤壞死因子（依那西普，英夫利昔單抗）,。

　　4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：西酞普蘭,，氟西汀。

　　5）抗生素：呋喃妥因,，頭孢菌素類,。

　　6）心臟藥物：胺碘酮，血管緊張素轉換酶抑制劑,，他汀類藥物,。

　　7）其他：滑石粉，非法藥物（包括可卡因,、以及用來切割許多藥物的滑石粉）,，硫唑嘌呤，干擾素,。

支氣管鏡及肺活檢確

　　經過上述胸部影像學,、病史、查體等的檢查后,，有一部分疾病已經可以做出初步診斷,，但仍有部分疾病診斷仍困難，這時需進一步行支氣管鏡及肺活檢以明確診斷,。

　　支氣管鏡檢查進行肺泡灌洗,，灌洗液的肉眼所見，細胞計數(shù),，微生物學檢查,，特殊染色劑細胞標志物等檢測對疾病診斷有很大的幫助作用。此外,，經支氣管鏡取活檢送病理學檢查,，也是確診間質性疾病的手段之一。

　　外科肺活檢無疑是診斷DPLD的金標準,，但在擬行外科肺活檢前，必須先評估風險，對于那些易發(fā)生呼吸困難,、病情加重,、肺動脈高壓、和其他合并癥的患者,，更是如此,。有研究表明，開胸肺活檢,、或經電視胸腔鏡手術肺活檢后的30天死亡率,，分別為 4.3%和2.1%。這意味著,，在建議患者接受外科肺活檢前,，臨床醫(yī)生一定要經過慎重的思考。