真武湯與慢性腎衰竭

李明哲 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

中醫(yī)理論認(rèn)為,，慢性腎衰竭的基本病機(jī)多屬于腎陽虛。慢性腎衰竭發(fā)病一般先病在腎,，或脾腎同病,，但病本在腎?；颊咴诓〕跤捎谀I不攝水,，多見溲溺反多，夜間尤甚,，常伴面色萎黃,，眼瞼蒼白，倦怠疲乏,，頭暈耳鳴,，腰酸膝軟和（或）畏寒肢冷等癥狀，但患者水腫多不明顯,，此階段相當(dāng)于代償期和部分失代償期,。如治療不當(dāng)，病情發(fā)展,，可出現(xiàn)腎不化水的證候,，患者臨床常表現(xiàn)為尿液日趨減少，甚至尿閉,，并伴有面浮肢腫,，甚或腹脹、納呆,、泛惡,、口中帶有尿臭等脾腎陽虛合并濁毒內(nèi)蘊(yùn)的臨床表現(xiàn)，此階段可包含失代償期,、衰竭期以及無并發(fā)癥的尿毒癥期,。若病情進(jìn)一步發(fā)展,，病變可涉及它臟，包括犯胃,、入血,、攻心、射肺,、侮肝等,，此期為尿毒癥期，患者多由于陰陽俱衰,、正不勝邪，導(dǎo)致病情日趨嚴(yán)重,，最后出現(xiàn)內(nèi)閉外脫,、陰竭陽亡之危候。

腎為水臟,，主水液,，是指腎具有蒸化和調(diào)節(jié)津液輸布和排泄，以維持體內(nèi)水液正常代謝的功能,。腎之所以有主持水液平衡的作用,，關(guān)鍵在于腎中真陽與真陰的協(xié)調(diào)。腎陽亦稱真陽,、元陽,，具有溫煦形體、化氣生血,、促進(jìn)生殖與發(fā)育,、主司水液代謝等多方面的功能。人身只有腎陽之火貫通上下,，敷布內(nèi)外,，始能通體溫和，氣血充盈,，精神旺盛,。一旦腎陽不充，則“生意不廣”,，生長發(fā)育遲緩,，臟腑功能衰憊，從而發(fā)生一系列溫煦失職,、氣化無權(quán)等證候,。體內(nèi)的水液，來源于胃的受納,，經(jīng)脾的轉(zhuǎn)運(yùn),，肺的通調(diào),，腎的蒸化，以三焦為通道,，輸布于全身,；代謝后的津液，則化為汗液,、尿液等排出體外,。這個(gè)過程，必須通過腎的蒸騰氣化作用才能完成,。腎陽充足,，溫化得宜，則陽開陰合,，封藏有度,。倘若腎陽衰退，不能化氣攝水,，必然造成閉藏不固,、開合失度的現(xiàn)象，常表現(xiàn)為尿多尿頻,、色清如水,、尿后余瀝不盡，甚至出現(xiàn)下消口渴,，脈象沉弱,、舌淡苔白等癥。這些癥狀主要見于慢性腎衰竭患病初期,，相當(dāng)于慢性腎衰竭的代償及部分失代償期,，如治療不當(dāng)，病情可迅速發(fā)展惡化,。

目前臨床上采用溫補(bǔ)腎陽法治療慢性腎衰竭取得了較理想的療效,。有學(xué)者認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)屬于氣血虧虛、脾腎陽虛,、命門火衰,，選擇真武湯治療以溫陽化氣、溫補(bǔ)腎陽,、填精補(bǔ)血,，主治腎陽不足，命門火衰之證,，治療收到滿意療效,。脾腎衰敗、濕濁水毒內(nèi)留是病機(jī)的關(guān)鍵，由于脾腎衰敗,，氣化失常,，脾腎陽虛、水瘀互結(jié),，當(dāng)予制附子,、干姜、白術(shù),、茯苓,、大腹皮、澤瀉,、豬苓,、丹參、當(dāng)歸,、川芎等健脾溫腎,，活血利水。

真武湯出自漢·張仲景《傷寒雜病論》,，是中醫(yī)臨床治療慢性腎衰竭脾腎陽虛證的代表方劑,，分別見于太陽病篇82條和少陰病篇316條,，主治脾腎陽虛,，水飲內(nèi)停證，癥見小便不利,，四肢沉重疼痛,，甚則肢體浮腫，腹痛下利,，苔白不渴,，脈沉或太陽病，發(fā)汗,，其人仍發(fā)熱,，心下悸，頭眩,，身瞤動,，振振欲擗地。

真武湯由茯苓,、芍藥,、白術(shù)、生姜,、炮附子組成,，方中附子辛熱，主入心腎,，能溫壯腎陽,，散寒止痛,，為君藥；茯苓淡滲利水,，生姜溫胃散寒行水,，此二味協(xié)君藥以溫陽散寒，化氣行水,，為臣藥,；白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕,；白芍酸而微寒,，斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便,，且監(jiān)制附子之溫燥,，為佐藥。五藥相合,，共奏溫陽利水之功,，使陽復(fù)陰化水行。正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“用附子之辛溫壯腎之元陽,，則水有所主矣,，白術(shù)之溫燥，建立中土,，則水有所制矣,，生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽,，于補(bǔ)水中利水之道焉,，而尤重在芍藥之苦降，其旨甚微,，蓋人身陽根于陰,，若徒以辛熱補(bǔ)陽，不少佐以苦降之品,，恐真陽飛越矣,。芍藥為春花之殿，交夏而枯,，用之以極亟收散漫之陽氣而歸根,。”

現(xiàn)代藥理研究證明,，炮附子具有顯著的抗炎作用,，能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，具有抗衰老的作用；白術(shù),、茯苓均具有利尿作用,，對各型水腫均有效；白芍具有抗菌,、瀉下,、耐缺氧和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用；生姜具有抗氧化,、抗血小板聚集的作用,。全方能興奮全身機(jī)能，對心血管,、呼吸,、消化、泌尿,、內(nèi)分泌系統(tǒng)均有一定作用,，尤以利尿作用最為明顯。臨床上用于治療多系統(tǒng)疾病,，如慢性腎功能衰竭,、美尼爾氏綜合征、慢性腎炎,、腎病綜合征和慢性充血性心力衰竭等疾病,，皆取得了一定的療效。真武湯對慢性腎功能衰竭陽虛水泛之機(jī),，具有復(fù)陽利水之效,。