三叉神經(jīng)痛被稱為“天下第一痛”,。射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛發(fā)展至今已經(jīng)非常成熟,，按穿刺部位不同可分為：眶上神經(jīng)射頻（眶上切跡）、眶下神經(jīng)射頻（眶下孔）,、頦神經(jīng)射頻 （頦孔）,、翼腭窩射頻（以II、III支為主）,、半月神經(jīng)節(jié)射頻,。本文主要討論CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻穿刺技巧的一些經(jīng)驗分享。

同為三叉神經(jīng)痛患者,，但是由于病變侵及分支不同,，患者的癥狀也會大相徑庭。根據(jù)患者表現(xiàn)出來的癥狀快速判斷病變來自于哪一分支,，是半月神經(jīng)節(jié)穿刺的基礎(chǔ),，同時也是影響術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。

一,、根據(jù)誘發(fā)因素判斷

下頜支（III）疼痛多因下頜動作（咀嚼,、說話、哈欠）引起,，直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見,。

上頜支(II)則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒,、頰部,、眼球內(nèi)側(cè)），洗臉,、刷牙,、剃須、擤鼻涕均可引起,。

二,、根據(jù)扳機點解剖位置判斷

疼痛和扳機點位于眼裂以上者為三叉神經(jīng)第I支痛，位于眼裂和口裂之間為第II支痛,，位于口裂以下為第III支痛,。

A點 在嘴角外側(cè)兩指寬（2-3cm) 。

1）如果要損傷第二,、三支,，經(jīng)此點電極可插到卵圓孔的中央部位

2）如果僅損傷第三支，建議用嘴角外側(cè)一指寬處的點,，經(jīng)此點電極可插到卵圓孔的外側(cè)部

3）如果要損傷第一支時,，建議用嘴角外側(cè)三指寬處的點，經(jīng)此點電極可插到卵圓孔更內(nèi)側(cè)部分

B點 讓患者向前方直視天花板,，該點就在瞳孔中央以下的部位。

C點 位于外耳道前2-3cm顳頜關(guān)節(jié)處,，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)連線是穿刺針向后的極限,。

AB點連線 確認卵園孔的左右

AC點連線 確認卵園孔的前后

取A點為穿刺點，針尖對準同側(cè)瞳孔,，針身保持在通過AB , AC兩連線垂直于部的平面上,，進針6一7 cm當針尖接近或進人卵圓孔時，病人會出現(xiàn)劇烈疼痛,，類似三又神經(jīng)痛發(fā)作,。同時術(shù)者會有落空感，負吸感,，部分病人有少量清亮腦脊液流出,，此時CT平行顱底薄層掃描(平均0.2cm),掃描橫切卵圓孔，觀察穿刺針是否進人卵圓,。如果沒有進人再重新穿刺,，直到進人為止。穿刺針進人卵圓孔后,，CT平行穿刺針薄層掃描(平均0.2 cm), I確定穿刺針的深度,，根據(jù)毀損的神經(jīng)做相應(yīng)的調(diào)整，不能超越斜坡,。

〔來源〕曾振華,，林建，等半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床效果觀察〔Ｊ〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,，2012,，18(5)：274～275

根據(jù)患者疼痛分支來決定穿刺針與卵圓孔的位置、角度與深度,。具體深度測定參照以下兩種方法：第1,，以卵圓孔外緣為起點，8-10mm為第III支深度,，12-15 mm為第II支深度,，15 mm至斜坡以內(nèi)為第I支深度,。第2，在三維圖像下將卵圓孔內(nèi)緣至斜坡均分3等份,，近卵圓孔1/3為第III支,，近斜坡1/3為第I支，二者之間為第II支,。

〔來源〕許云龍,，馬克寧，李興志,，等.卵圓孔局麻三叉神經(jīng)射頻術(shù)177例術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后療效觀察〔Ｊ〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,，2013，19(1)：62～63

深度調(diào)整原則

第III支以針過卵圓孔內(nèi)口1.0厘米左右,，電刺激時疼痛僅限于三叉神經(jīng)III支分配區(qū),。

第II支在針尖過卵圓孔1.5厘米以內(nèi)，電刺激時疼痛僅限于II,、III分配區(qū),。嚴格避免I區(qū)分配區(qū)疼痛誘發(fā)。

〔來源〕程善飛,，張藝.同軸技術(shù)在CT定位三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)的臨床應(yīng)用〔Ｊ〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,，2014，20(8)：589～590

感覺測試：電阻在150~250之間,、50Hz,、<0.5V的電壓能誘發(fā)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的麻木或疼痛

運動測試：第3支毀損時，最好在5Hz,、0.5V電壓下有下頜支感覺異常和咀嚼肌運動,。第2支毀損時，最好在5Hz,、0.5~1V電壓下沒有明顯的咀嚼肌運動,。

電刺激定位:連接射頻電極，先以高頻電流刺激感覺神經(jīng),，若針尖位置正確,，應(yīng)出現(xiàn)病變部位疼痛;再以低頻電流刺激運動神經(jīng)，若針尖位置正確,，第I,、II支三叉神經(jīng)痛應(yīng)出現(xiàn)病變部位酸、麻,、脹,，第III支三叉神經(jīng)痛應(yīng)出現(xiàn)咬肌痙攣。

半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)的麻醉方法傳統(tǒng)上有兩種,，一種是穿刺到位后注射局麻藥;另一種是穿刺到位后不注射局麻藥,，采取由低到高逐漸升高射頻溫度的方法,。前者的缺點是:①局麻藥有誤人腦脊液和血液的可能;②通過局麻藥試驗定位三叉神經(jīng)痛的支別不準確;③當需要調(diào)整穿刺針位置時，要等首次局麻藥作用消失后才能進行,，使手術(shù)時間延長,。后者的缺點是患者痛苦大，尤其是對于合并高血壓和冠心病的患者,，更易發(fā)生心腦血管意外,。

〔來源〕趙學(xué)軍，宋文閣,，傅志儉,，馬玲，等三叉神經(jīng)痛的思維定位與射頻治療〔Ｊ〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,，2005,，11(5)：270～271

我的建議：當穿刺針穿刺到位并且經(jīng)過電刺激確認位于病變分支后先不急于注射局麻藥，可從較低溫開始射頻熱凝,，逐漸升高溫度。當患者不能耐受疼痛時,，此時可以通過射頻針給予少量利多卡因,，繼續(xù)升溫進行射頻熱凝。這樣既減少了局麻藥誤入腦脊液和血液風(fēng)險,，又可以減少患者疼痛,，還可以節(jié)約一部分時間。

小結(jié)

半月神經(jīng)節(jié)射頻穿刺方法多種多樣,?？稍贑型臂、DSA,、CT平掃,、3維CT重建、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)等多種設(shè)備下進行,。不同設(shè)備下引導(dǎo)穿刺各具有其本身特點,，所謂的技巧也只是適合大部分，對于存在卵圓孔解剖變異或其他可能的情況,，應(yīng)具體問題具體分析,。