來源/第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 丁喆如 吳海山

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期血液管理問題越來越受到大家的重視,。既往圍手術(shù)期血液管理的主要方式是異體輸血，但由于異體輸血有潛在的危險,，如輸血反應(yīng),、免疫抑制、輸血性疾病等,，此種血液管理方式必須改變,。上海市因“血荒”給各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)帶來了很大影響，同時也提醒我們骨科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該充分重視圍手術(shù)期的血液管理問題,，在保障患者圍手術(shù)期安全的前提下盡量節(jié)約使用異體輸血,，降低異體輸血給患者帶來的風(fēng)險隱患。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血發(fā)生率高,、輸血需求大,，貧血會導(dǎo)致不良后果，包括：增加術(shù)后感染及其他并發(fā)癥風(fēng)險,、影響術(shù)后傷口愈合及患肢功能恢復(fù),、延長住院時間，增加不必要醫(yī)療費(fèi)用,。人工關(guān)節(jié)手術(shù)后血紅蛋白低到何種程度需要輸血可以參照衛(wèi)生部2000 年印發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定：Hb>100g/L,，可以不輸異體濃縮紅細(xì)胞；Hb<70g/L,，應(yīng)考慮輸,；Hb 在70 ～ 100g/L 之間，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度,、心肺代償功能,、有無代償率增高以及年齡等因素決定。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的血液管理可以分為術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)中保護(hù)和術(shù)后處理三大管理方案,。首先，術(shù)前應(yīng)重視患者病情評估和鐵制劑的補(bǔ)充,、促紅細(xì)胞生成素的使用,，例如術(shù)前患者凝血功能評估，抗凝藥物使用的處理,，術(shù)前鐵元素的補(bǔ)充和使用促紅素提高術(shù)前血液中血紅蛋白的含量,。然后，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)減少出血量,，在術(shù)中利用手術(shù)操作技術(shù)和密切觀察術(shù)中患者凝血狀態(tài),，采用控制性低血壓技術(shù)以及急性等容血液稀釋技術(shù)(ANH)，使用抗纖維蛋白溶解因子和術(shù)中血液回輸裝置等方法,。最后,，手術(shù)后采用術(shù)后自體血液回輸裝置，密切觀察患者凝血狀態(tài)的變化,，以及手術(shù)后抗凝藥物的合理使用?，F(xiàn)就圍手術(shù)期血液管理相關(guān)的各種具體方法以及臨床使用時應(yīng)注意的問題概述如下。

一,、術(shù)前患者病情評估

術(shù)前患者病情評估是指患者在手術(shù)之前,，對患者進(jìn)行充分的病史詢問，并且對患者進(jìn)行查體及血液方面的檢查,。詳細(xì)的了解患者的血液情況,，包括抗凝藥物的使用情況，既往是否有手術(shù)史,，是否大量輸血史等等,。一般來說，術(shù)前評估后將患者分為三類,，第一類為低風(fēng)險患者,，年齡<65 歲，全身各方面狀態(tài)較好,，未使用抗血小板等藥物,。術(shù)前檢查Hb>130g/L。這類患者術(shù)后輸血可能性很低,。第二類較第一類患者輸血風(fēng)險略有提升,。首先65 歲< 年齡 <75 歲，全身情況一般,，有使用阿司匹林等藥物進(jìn)行心腦血管風(fēng)險預(yù)防,，術(shù)前檢查110g/L<Hb<130g/L。這類患者可通過藥物干預(yù),，減少術(shù)后輸血可能,。第三類患者，年齡 >75 歲,，全身情況較差,，使用一種以上的抗血小板藥物，術(shù)前檢查Hb<110g/L。這類患者術(shù)后輸血可能性極高,。

二,、術(shù)前鐵制劑的補(bǔ)充和促紅細(xì)胞生成素的使用

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中術(shù)前處于貧血狀態(tài)的患者約占總數(shù)的20％～ 35％。盡管貧血原因多種多樣,，但是最常見的兩種貧血為缺鐵性貧血和慢性疾病引發(fā)的貧血,。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中特別是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年人占絕對多數(shù)，營養(yǎng)不良和長期服用抗炎止痛類藥物是主要原因,。缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素性貧血,，血常規(guī)中平均紅細(xì)胞容量(MCV) 是提示這一貧血的重要參數(shù)。如果血常規(guī)中Hb 值為110 ～ 120g/L,，MCV<80fL 時,，入院時立即予調(diào)劑及EPO治療，術(shù)后可減少輸血的可能性,。實(shí)際上如果患者日常生活中飲食正常,，食物中有足夠的動物性蛋白和充分種類的蔬菜，鐵元素的補(bǔ)充應(yīng)該較為充足,，無需再加服鐵制劑,。只有當(dāng)需要使用促紅素類藥物時才需要額外補(bǔ)充鐵制劑。

促紅細(xì)胞生成素(EPO) 是一種由機(jī)體內(nèi)自然產(chǎn)生的由腎臟分泌的激素,。當(dāng)體內(nèi)氧分壓過低時其分泌量增加,，如果體內(nèi)的鐵元素儲備充分則能夠刺激血紅蛋白的生成。因此,，在使用EPO 時一定要與鐵制劑合用,。EPO 的有效性已經(jīng)得到不少的臨床試驗(yàn)的證實(shí)。在一項(xiàng)雙盲,、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)中,，術(shù)前使用EPO 能夠使Hb 增加至15g/L，RBC 輸入量減少50％,。另一項(xiàng)臨床觀察結(jié)果顯示EPO 能使術(shù)前貧血的人工關(guān)節(jié)置換患者的輸異體血率從56.1％降至16.4％,。EPO的主要問題包括使用不便，目前所擔(dān)心的副作用包括增加高凝傾向而引發(fā)術(shù)后靜脈血栓的風(fēng)險,。鑒于此,，臨床使用時應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險監(jiān)控。

三,、急性等容血液稀釋技術(shù)(ANH)

急性等容血液稀釋技術(shù)的原理為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在接受麻醉誘導(dǎo)前或后,，手術(shù)正式開始前采集一定量的全血，到抗凝血袋中,，保存在室溫內(nèi),。同時通過補(bǔ)充膠體液和晶體液以維持機(jī)體內(nèi)的血容量,。手術(shù)過程中流出的是經(jīng)稀釋的血液，這樣紅細(xì)胞總量的丟失會明顯減少,。同時ANH不需要術(shù)前預(yù)存血液的時間,，也不會延長手術(shù)和麻醉的時間，另外由于患者的血液黏稠度下降,，組織灌注可得到改善,，且回輸自體血中的血小板,、紅細(xì)胞及凝血因子不被破壞,，因此能發(fā)揮較好的止血功能，減少手術(shù)后出血,。以達(dá)到節(jié)約用血的目的,。一些臨床研究和文獻(xiàn)薈萃證實(shí)了這一方法的有效性。但需要注意的是,，該方法的有效性取決于術(shù)前所采集的全血量以及患者能夠耐受血液稀釋狀態(tài)下缺氧的程度,；長時間的血液稀釋造成的缺氧狀態(tài)能夠?qū)颊咴斐奢^大威脅。同時患者如合并有心,、腦,、腎、肝,、肺等大器官疾病時,，ANH 是禁忌的，且大多數(shù)關(guān)節(jié)手術(shù)操作時間較短,，ANH很難實(shí)施,。

四、術(shù)中控制性低血壓

術(shù)中控制性低血壓是指在全身麻醉?xiàng)l件下,，在保證重要臟器氧供的情況下,，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少,，避免輸血或降低輸血量,，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作,，提高手術(shù)的精確性,，縮短手術(shù)時間。該方法在《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有重點(diǎn)介紹 ,。術(shù)中控制性低血壓在我國已被廣泛應(yīng)用在臨床麻醉中,。由于該方法有一定的技術(shù)難度和風(fēng)險，要求麻醉師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,，在手術(shù)過程中密切觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo),，防止血壓過度下降造成重要器官的永久性功能損害。

五、手術(shù)過程中的抗纖溶治療

由于手術(shù)的刺激,，肢體的創(chuàng)傷或手術(shù)過程中使用止血帶都將刺激纖溶系統(tǒng)的活性而增加術(shù)中失血量,。術(shù)中應(yīng)用抗纖維蛋白溶解類藥物可有效降低失血量和異體血輸血量。常用藥物為抑肽酶和賴氨酸類似物（氨甲環(huán)酸等）,。在手術(shù)切口縫合前,，使用氨甲環(huán)酸（15mg/Kg）一劑，可明顯減少手術(shù)引流量及出血量,，并未見血栓風(fēng)險明顯增加,。

六、術(shù)中和術(shù)后的血液回輸

術(shù)中和術(shù)后的血液回輸是將術(shù)野的出血或引流管內(nèi)的引流血收集起來,，經(jīng)過洗滌或過濾重新輸入患者體內(nèi),。術(shù)后6h 之內(nèi)的引流液都可以收集并回輸。目前在我國術(shù)中血液回輸?shù)玫搅藦V泛的應(yīng)用,，是受到鼓勵的節(jié)約用血方法之一,。由于經(jīng)洗滌或過濾的紅細(xì)胞的形態(tài)會發(fā)生明顯改變，在體內(nèi)的存活時間僅有2 ～ 3d,，攜氧能力較正常紅細(xì)胞明顯為低,，但是對術(shù)中和術(shù)后急性失血的糾正和對血容量的維持仍不失為一種有效的手段。需要注意的問題有：(1) 目前發(fā)現(xiàn)經(jīng)過濾后的血回輸( 常用于術(shù)后的引流液回輸) 比起經(jīng)洗滌后的血回輸( 常用于術(shù)中的血回輸),，前者機(jī)體的炎性反應(yīng)更加強(qiáng)烈,。(2) 大量變形紅細(xì)胞的攜氧能力很差，并能增加肝臟和腎臟負(fù)擔(dān),。(3) 使用價格偏貴,。(4) 經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞生存能力和能否真正地降低輸血率仍然有待于大樣本的循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。

七,、術(shù)后引流

人工關(guān)節(jié)術(shù)后留置引流管的初衷是減輕術(shù)后血腫形成和降低術(shù)后感染率,，但是越來越多的臨床研究證實(shí)術(shù)后引流非但無法減輕血腫和降低感染率，反而增加術(shù)后出血量和輸血量,。建議人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后在關(guān)閉切口前使用大量生理鹽水沖洗傷口,，關(guān)閉切口后不放引流。不放引流的患者無需使用術(shù)后血回輸裝置,，因此可避免術(shù)后血液回輸帶來的系列問題,，也為術(shù)后護(hù)理提供了方便。

八,、其他

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期血液管理中,，還有很多重要措施能夠減少手術(shù)過程中的出血量，降低異體血的輸入量,。例如：術(shù)者需要努力提高手術(shù)操作技術(shù),，術(shù)中認(rèn)真止血,，減少手術(shù)過程所需要的時間；采用雙極止血電凝頭提高止血效率,；術(shù)后密切觀察病情變化,，維持正常血容量的穩(wěn)定；密切觀察抗凝藥物使用后可能發(fā)生的出血現(xiàn)象,；以及避免過度的功能鍛煉等,。

總之，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期血液管理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一,，需要引起所有骨科醫(yī)生的重視,。要做好這一工作，減少術(shù)中和術(shù)后的失血量,，減少異體血的輸血量,，則需要骨科醫(yī)生,、麻醉科醫(yī)生,，所有相關(guān)科室的工作人員的密切配合。要特別關(guān)注圍手術(shù)期的血液動力學(xué)和凝血狀態(tài)的變化,，采用綜合的有效的方法控制術(shù)中和術(shù)后的出血,，提高手術(shù)質(zhì)量，使患者能夠安全順利和快速地恢復(fù)健康,。

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