作者：武漢大學人民醫(yī)院麻醉科 余奇勁

來源：醫(yī)學界麻醉頻道

1 、血荒與血液保護的概念及意義

1.1 “血荒”的概念

“血荒”指血液偏型或血庫的供血量嚴重不足,，而呈現告急的現象[1]。近幾年,，我國臨床用血需求量以10%-15%的速度快速增長，但與之不對等的是我國總人口獻血率僅為0.84%,，遠低于世界高收入國家,，甚至中等收入國家平,，越來越多的大小城市開始出現“血荒”危機[2],。不論對于醫(yī)院還是患者，“血荒”都是一個可怕的信號,，這是給各大醫(yī)院出了一個難題，同時也威脅著那些急需合適血液的圍術期患者的生命安全,。

1.2血液保護的概念及意義

基于對輸血風險認識的深入,、血液需求形勢的日益嚴峻和輸血治療費用的逐步增加，上世紀50~60年代圍術期血液保護（Perioperative Blood Conservation）這一概念被提出[3],。圍術期血液保護是指通過圍術期采用不同的方法或者聯合應用各種技術有目的的保存患者自身血液，具體目標為避免紅細胞,、促凝血因子或血小板的輸注[3],?！拜斞笔且话选半p刃劍”,，雖然暫時挽救了患者的生命，但是嚴重的輸血反應,、血源性疾病的傳播以及大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術后感染和癌癥轉移等并發(fā)癥都極大地降低了患者的生活質量,，甚至威脅了患者的生命。因此,，積極實施圍術期血液保護不僅可以緩解“血荒”用血的迫切，同時也對于避免患者出現輸血相關并發(fā)癥具有重大的意義,。

2 、 圍術期患者血液保護的常用措施

血荒時為了保障圍術期患者的輸血的剛性需求,，必須采取科學措施加強術前、術中和術后患者自身血液的合理利用與保護,，極大減弱對外源性血液供給的依賴。

2.1術前血液保護措施

2.1.1術前自體輸血的相關措施

手術患者在自身病情符合自體輸血適應癥的情況下,，有計劃地手術開始前采血儲備，術中再根據手術的進展輸入其體內,，目前在許多醫(yī)院已經開展，不僅有效緩解了圍術期用血矛盾,，而且避免輸注異體血引起并發(fā)癥的風險。

1）貯存式自身輸血：自體血儲備一般應用于稀有血型和已經產生免疫抗體的病人已有幾十年的歷史的圍術期患者,，它要求術前準備時間要充分（2~3周），以便分次采集患者自身的血液進行保存,，為患者手術輸血做準備[4]。接受自體血儲備的患者身體一般情況要好,，Hb>110g/L或Hct>0.33[4]，明確實行擇期手術,，同時患者簽屬知情同意書,。此方法具有安全,、增加醫(yī)院輸血來源以及極大更新醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念等優(yōu)點,，但在一定程度上也增加了術前貧血、備注污染甚至溶血等嚴重不良反應,，威脅著患者的安危。此外,，貯存式自身輸血要于術前21天開始備血，但基于中國國情,，此方法難以在各個醫(yī)院開展。

2）血液稀釋：是指術前使用晶體液或膠體液降低患者循環(huán)血中細胞成分,，從而使術中血液的有形成分減少,，在手術適當的時候將術前所采并儲存的血液回輸給患者，從而恢復患者血管中細胞成分,。此類方法一般適用一般情況良好，伴稀有血型,，或估計有大量失血的手術，或已大量失血,，或避免異體輸血引起感染和免疫抑制，或因宗教等原因拒絕接受異體輸血的患者,。根據稀釋的方法不同,，主要分為急性等容性血液稀釋和急性高容性血液稀釋[5, 6]。急性等容性血液稀釋是在患者一般情況良好,，且Hb≥110g/L，估計術中會大量失血的情況下,，麻醉實施后、手術主要出血步驟開始前,，抽取患者一定量自身血液，保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，適度稀釋患者血液,，手術血液的有形成分丟失減少，術中根據失血及患者情況將自身血有計劃地回輸給患者,，容易產生急性貧血，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者不耐受,。急性高容性血液稀釋是指術前或麻醉開始后于20~30分鐘內輸注一定量的晶體液或膠體液，并補充術前禁飲和生理需要量,，使患者循環(huán)血量增加大概20%~25%,，有效減少術中失血是血液有形成分的丟失。后者操作簡單,，且可有效避免輸血及采血過程中可能發(fā)生的污染等問題,。

2.1.2促進血液生成藥物的使用

術前使用促進血液生成的藥物，如重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)[5],，可在一定程度上促進體內紅細胞生成,，提高血紅蛋白濃度，以減少圍術期同種異體輸血(ABT),。促紅細胞生成素可以直接增加患者體內血紅蛋白濃度,，紅細胞壓積水平，當其應用至少需要4~5天才能使紅細胞,、血紅蛋白、紅細胞比容和網織紅細胞數增加[7],，因此在急診手術中的應用不多,。在應用EPO期間，應配合補充鐵劑及相應的維生素C,、維生素B等,，協同促進紅細胞及血紅蛋白的增加,。

2.1.3血液麻醉

血液麻醉就是在麻醉后手術前選擇性或預防性使用抗纖溶藥,，可逆性抑制某些血液成分的最初反應,，使患者的凝血系統(tǒng)處于休眠狀態(tài)而不能激活,，可逆地抑制補體激活和中性粒細胞,、單核細胞、白細胞的釋放,，術后恢復正常狀態(tài)，從而達到血液保護的目的,，因其類似全麻過程故稱“血液麻醉”[5]。常用的血液麻醉藥物包括：纖溶酶抑制劑,、血小板抑制劑、接觸系統(tǒng)蛋白酶抑制劑四類藥物,，具體常用藥物則包括肝素,、抑肽酶和合成抗纖溶藥,、磷酸二酯酶抑制劑和cAMP催化劑、激肽釋放酶抑制劑等,，術前預防性應用這些藥物，可以在不同程度上在抑制血小板反應,、補體激活或者纖溶系統(tǒng)，這些藥物的運用使患者的血液處于“麻醉”狀態(tài),，不僅有效預防了術中大量出血,，同時在術中出血過程中，也起到了一定的止血作用,，有效地減少患者術中失血,，這一方法可推廣到肝移植術和髖關節(jié)置換等大型手術之中,。

2.2 術中血液保護措施

2.2.1 非麻醉干預血液保護措施

術中控制出血也可有效減少患者血液的丟失,，通常非麻醉措施方法包括運用物理和化學方法,，以及回收式自身輸血。常見的物理和化方法包括[8]：骨科手術中運用四肢止血帶,，神經外科、胸腹外科及婦產科手術期間使用砂條,；術中采用血管臨時阻斷技術，如動脈內球囊阻斷術和腹主動脈阻斷等技術,；微創(chuàng)手術的推行和逐漸推廣的電刀,、超聲刀等的運用,；術中出血點及創(chuàng)面的物理壓迫和止血藥物的運用,，均明顯有效地減少了手術期間的失血量，降低了圍術期輸血的需求,，目前應用越來越廣泛,。

回收式自體輸血[9]是在手術過程中回收術中患者手術創(chuàng)野丟失的血液，該方法是利用血液回收裝置,，將非惡性腫瘤患者術中丟失的未被胃腸道內容物、消化液,、尿液等污染的血液進行回收、抗凝,、過濾、洗滌等處理,，當血液達到一定的質量標準后回輸給患者,。此方法但要求患者術前一般情況良好,，無肝腎功能不全、貧血或凝血因子缺乏等疾病,，在滿足這些前提條件的情況下很多醫(yī)院已經開展,，這在一定程度上降低了血荒對醫(yī)院造成的危害；同時,，此法操作相對簡單,，極大地保留了患者丟失的血漿成分，但增加了因紅細胞被破壞導致的溶血問題,，在操作過程中要特別小心,，術后要注意患者可能發(fā)生凝血功能異常,。

2.2.2 麻醉干預血液保護措施

麻醉干預的血液保護措施一般指圍術期麻醉醫(yī)生應用麻醉藥物和操作,，減少患者術中失血，常用的方法包括控制性降壓,、低溫,、麻醉方式的選擇和術中有效監(jiān)測。

a)術中血壓控制

有效控制術中血壓可以明顯減少術中失血和輸血,，有效改善手術視野的環(huán)境，縮短手術時間,，鞏固手術成果，其中控制性降壓是臨床上最為常用的一種方法[10],。保證患者安全的前提下,，多采用不同的方法和藥物有意識地使患者平均動脈壓控制在50~60mmHg，術前血壓正常的患者則控制其收縮壓不低于80mmHg,，或以降低基礎血壓的30%為標準,，這種低血壓狀態(tài)是可逆的,，終止降壓后患者血壓可快速恢復至正常水平，對器官不造成永久性損害,。單純使用降壓操作時,，會提高患者血液粘滯度，血流速度下降,，容易導致重要臟器氧供不足和血栓形成,，最后引起臟器永久性損害，因此,，控制性降低一般配合使用其它血液保護方式,，如血液稀釋的方法，研究表明,，當二者配合使用時,，患者蘇醒后并未表示任何不適。但是降壓過程也會減弱血液稀釋過程中的心輸出量代償機制,，此項操作是否會降低心腦等重要臟器的氧供仍有待進一步研究,。

b)術中體位與體溫控制

對于心臟手術患者，一般手術過程中選擇半臥位,，一方面增加肺的順應性,，另一方面減少心臟回流血，降低前負荷,，減少手術野滲血,。研究表明，較低的體溫可抑制血小板的凝集功能,，增加血管內纖溶反應,，但低溫也會降低代謝所需供氧[11]，減低心臟泵血流量,、血液轉運頻率和速度,，可以減少對血細胞的擠壓和破壞。當將體溫控制在淺低溫(鼻咽溫31℃～35℃)時,，手術時間可適當縮短,，同時凝血系統(tǒng)損傷較低。

c)麻醉方式選擇和術中監(jiān)控

估計術中可能發(fā)生大出血者,，如縱膈腫瘤,、脊柱手術、膀胱腫瘤,、肝癌肝葉切除術,、食管癌根治術等，首選氣管插管全身麻醉。創(chuàng)傷導致嚴重出血的急診大手術,，更應首先考慮全身麻醉,，以保證充分供氧及急救處理，減少疼痛以及清醒狀態(tài)下心理應激造成的出血增加,，同時避免術中轉換麻醉方式導致的出血的增多,。患者入室后積極開放外周靜脈及頸內靜脈置管,，保證靜脈輸液通暢,，同時監(jiān)測中心靜脈壓。有效的監(jiān)測可以對術中大出血患者的病情和治療反應做出及時,、正確的評估和判斷,，利于麻醉醫(yī)生快速調整治療方案，改善患者預后,。

3 術后血液保護措施

術后血液保護措施一般指術后引流袋血的回輸[12],。手術后體腔或引流血液回輸是近幾年開展的新技術，回輸時必須嚴格無菌操作,，一般僅術后 6 小時內的引流血液可考慮回輸,。對于心肺手術及髖膝關節(jié)手術等，術后傷口滲血較多,，這些血完全可以被收集并回輸患者體內,。Dalen[13]等對傷口引流血液研究發(fā)現，盡管某些細胞因子如白介素-6等與外周循環(huán)血存在差異,，且引流血中凝血因子減少甚至沒有,，但是對于補充血容量而言，回輸引流血仍然是安全和有效的手段,。

3 ,、血荒時圍術期患者血液保護相關問題的幾點思考

3.1 獻血輸血理念丞待更新

我國居民受幾千年封建思想的影響，認為血乃神圣之物,，害怕主動抽血而影響健康,，這些思想無疑不阻礙血庫儲存血和術前自體備血的開展，加速了血荒的發(fā)生,；輸血并非絕對安全,，可能發(fā)生多種并發(fā)癥以及傳播多種疾病，但目前很多醫(yī)務工作者放寬輸血的指征,，盲目輸血,，反而對患者造成不必要的傷害，同時造成了臨床用血浪費,。為了更新人群的獻血輸血理念,，醫(yī)務工作者宜加大血液相關知識的普及力度,，同時學?？梢蚤_展輸血方面知識的講座或課程,；同時，醫(yī)務工作者應加強業(yè)務能力學習,，合理輸血及應用血液保護措施,。

3.2 血液保護措施的知情同意與醫(yī)療糾紛處理

血荒時，圍術期患者由于采取了相關的血液保護措施,，相對普通手術患者而言接受了更多的醫(yī)療措施,，一方面患者迫切期待通過這些方法提高圍術期自身的醫(yī)療質量，另一方面卻因為藥物及耗材的使用增加了醫(yī)療費用,，同時也增加了新的并發(fā)癥發(fā)生的可能性,，可謂“雙刃劍”。血液保護劑抑肽酶曾一度廣泛用于心血管手術期間的血液保護,，讓眾多患者大量減少圍術期輸血,，然而其可怕的過敏反應也奪取一些患者的生命，最終限制了其臨床運用,；急性等容性血液稀釋在一定程度上緩解了血荒的不利影響,，有效提高患者循環(huán)血中血紅蛋白的有效性，但同時增加了血小板,、凝血因子的破壞風險,，造成患者術后凝血功能障礙，發(fā)生術后嚴重滲血甚至生命危險,。過分使用藥物及耗材會增加患者的醫(yī)療費用,，增加患者家庭負擔；而當出現血液保護相關并發(fā)癥時,，患者及患者家屬過高的康復期望落空,，極端的情況下可能與醫(yī)務人員發(fā)生暴力沖突。面對類似的尷尬事件,，醫(yī)患雙方需要知情同意與溝通,，同時院方積極調控血液保護藥物及耗材的使用，當出現糾紛時,，患方和醫(yī)療管理方需要共同的仲裁機構解決糾紛,。

3.3血液替代品的研發(fā)與臨床使用

面對越來越多嚴峻的血荒現狀，研究血液替代品對緩解這一局面有著極為重要的意義,。雖然目前想制備真正的“全血”代用品極度困難,，但具有一定功能的血液成分替代品成為世人解決血荒這一問題的福音。血液替代品一般可分為紅細胞代用品,、血小板代用品和血漿代用品,，這些血液替代品可以避免與患者發(fā)生交叉感染,，控制相關血液疾病的傳播，同時不受血型限制,，幾乎適用于任何人[14],，也有效緩解了某些患者因宗教信仰不愿接受異體血的矛盾。隨著現代科學技術的不斷創(chuàng)新及發(fā)展,，越來越多的生物技術制品逐步成為血液替代品進入人們的眼球,，目前應用較多的是血漿替代品羥乙基淀粉酶，而紅細胞替代品和血小板替代品的研究正在大力開展,，但離滿足臨床需要仍然需要進一步努力,。雖然它們不能完全取代“全血”的價值與作用，但是它在極大地緩解了臨床“血荒”問題,，研究血液替代品雖然耗時耗力,，但對緩解血荒情況和保障安全輸血意義重大，因此我們必須堅持不懈的去努力,。

3.4血液保護措施規(guī)范標準的制定

在目前嚴峻的血荒形勢下,，血液保護措施的實施對于緩解這一現狀起著尤為良好的作用，但是目前在對圍術期患者實施血液保護相關措施時,，尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標準,。

3.4.1 嚴格輸血指征 輸血不是絕對安全的，由于“窗口期”和漏檢率的存在,，絕對安全的臨床用血僅占所有輸血的40%左右,，輸血可能傳播病毒、細菌,、寄生蟲等傳染病,，同時可能導致急性或慢性溶血反應、免疫抑制,、輸血相關性急性肺損傷等,；另一方面，由于臨床醫(yī)生并未嚴格按照輸血指征下達輸血醫(yī)囑,，造成了臨床用血浪費,，加劇了“血荒”，嚴格輸血指征不僅不會增加反而可減低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,，因此嚴格貫徹指南尤為重要。臨床中,，麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生都要積極遵守美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)圍術期輸血指南,，因為前者是圍術期輸血的主要決定者，后者是輸血醫(yī)囑的主要下達者,。

3.4.2規(guī)范血液保護操作流程及實施人員 圍術期血液保護涉及到諸多操作,，各項操作要求做到嚴格無菌原則,。同時，各項血液保護措施的實施都有一定的安全標準,，將循環(huán)系統(tǒng)的指標控制在安全范圍內時才能保證患者安全度過圍術期,，比如：急性等容性血液稀釋應控制Hct在30%左右較佳，而急性高容量性血液稀釋則需將增加的循環(huán)血容量控制在20%~25%,，并在20~30分鐘內完成,，過度稀釋血液可能導致患者凝血功能異常,，術中相對損失的血液有形成分增多,，操作不規(guī)范，可能導致溶血,，甚至污染等情況，影響手術效果,。因此,，只有規(guī)范血液保護操作流程,，實施人員熟練掌握各項操作及指征,，認真做好圍術期患者的術前評估，合理采用血液保護措施,，才能保證患者平穩(wěn)安全度過圍術期。

3.4.3 合理使用藥物 “血液麻醉”在臨床應用越來越廣泛,，其使用的相關藥物,，如抑肽酶,、氨甲環(huán)酸,、烏司他丁等在一定程度上緩解了術中凝血、出血,、炎癥反應等棘手問題,，但目前此類藥物存在藥物過敏,、彌漫性血管內凝血,、心肌梗死和移植血管閉塞,、腎功能不全等不良反應,，嚴重者甚至導致患者呼吸心跳驟停?，F在,，關于合理使用此類藥物依然有很多問題有待解決,，如:止血藥物的應用時間、劑量,、類型,、途徑，控制性降壓聯合低溫麻醉過程中患者安危的平衡,。

3.4.4 合理使用血液替代品 血液稀釋過程中,，血漿替代品目前應用較為廣泛，包括晶體液和膠體液兩種血漿替代品[15],。晶體液如生理鹽水,、乳酸林格氏液可以快速進行循環(huán)血液，但因滲透壓的原因又可以快速離開血管進入組織,，造成組織水腫,，嚴重者發(fā)生肺水腫及腦水腫；而膠體液比如羥乙基淀粉溶液,，可以被迅速補充到血循環(huán)中,，但不會“漏”到周圍組織中，有效保證了血液循環(huán)量,，同時降低血液粘稠度,，減少血流的阻力，加快血流速度,，利于失血后各組織器官供氧,，但存在過敏反應和應用禁忌癥，如患嚴重充血性心力衰竭,、腎功能衰竭,、嚴重凝血功能障礙,、嚴重脫水者或腦出血等患者,。因此血漿替代品不能完全替代血漿，在使用過程中應需要結合臨床合理搭配使用晶體液和膠體液,，同時參考患者多項生命指征,，不能單獨依賴替代品補充血容量，應綜合衡量圍術期患者的各項指標,，大中型手術過程中及時抽查動脈血氣,，監(jiān)測組織供氧以及循環(huán)系統(tǒng)，確?；颊甙踩椒€(wěn)度過圍術期,。

4 、總結

總之,，中國近年來出現的“血荒”問題越來越嚴峻,，臨床上圍術期患者用血的窘迫威脅著患者的生命安全,，多項血液保護措施聯合應用不僅可以極大地緩解這一問題，同時也減少了輸血過程中可能造成了疾病傳播等問題,，增加了患者圍術期的治療安全系數,。但目前血液保護措施實施過程中仍然有較多問題岑待解決，傳播獻血輸血健康知識,，緩解血荒壓力,，醫(yī)務人員完善術前訪視，詳細了解患者病史,，同時取得相關治療措施的知情同意,，規(guī)范各項操作流程,，合理應用血液保護相關藥物及血液替代品,，正面應對可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛,，才能最大程度地確保圍術期患者的安危,。

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作者簡介：余奇勁,，男，碩士研究生導師,，副主任醫(yī)師,，主要研究方向為圍術期醫(yī)患安危。