作者：樊尚榮,、林小妹

來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》

　　死胎（stillbirth）是指胎兒在娩出前死亡,，表現(xiàn)為娩出后無任何生命跡象，即無呼吸,、心跳,、臍動脈搏動或自主肌運(yùn)動。WHO規(guī)定早期死胎指死胎體重≥500 g或妊娠滿22周或身長≥25 cm,。晚期死胎指死胎體重≥1000 g或妊娠滿28周或身長≥35 cm,，體重較孕周更優(yōu)先考慮。不同國家和地區(qū)有關(guān)死胎孕周和體重的定義不同,，WHO規(guī)定死胎的診斷孕周為妊娠滿28周,，出生體重≥1000 g；美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）規(guī)定死胎的診斷孕周為妊娠滿20周,，出生體重≥350 g,。國內(nèi)習(xí)慣將在臨產(chǎn)前胎兒死亡稱為死胎，臨產(chǎn)后胎兒死亡稱為死產(chǎn),，而國際上將出生前的胎兒死亡統(tǒng)一稱為死胎,。妊娠滿28周到出生后1周這段時期定為圍生期，晚期死胎是圍生兒死亡的重要組成部分,。

1,、死胎的病因　　

　　導(dǎo)致死胎的病因包括以下幾個方面。

　　1.1 感染

　　包括細(xì)菌,、病毒,、弓形蟲和梅毒等，其中細(xì)菌感染包括闌尾炎,、胰腺炎、肺炎,、細(xì)菌性痢疾和膿毒癥等,；病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒,、皰疹病毒,、水痘帶狀皰疹病毒、細(xì)小病毒B19和甲型 H1N1流感病毒,。由感染導(dǎo)致嚴(yán)重母體疾病和胎盤感染,，胎兒缺氧或先天畸形引起死胎。

　　1.2 妊娠合并癥或并發(fā)癥

　　包括高血壓疾病,、心臟病,、糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病如腎病綜合征,、肝病如妊娠期急性脂肪肝,、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、抗磷脂抗體綜合征,、遺傳性易栓癥、紅細(xì)胞同種異體免疫,、血小板同種異體免疫和早產(chǎn)等均可導(dǎo)致死胎,。

　　1.3 胎盤和臍帶異常

　　引起死胎的胎盤和臍帶異常包括母胎出血、胎盤異常（包括胎盤血管前置和胎盤早剝）,、臍帶異常（包括帆狀植入臍帶,、臍帶脫垂、臍帶閉塞,、單臍動脈,、臍帶纏繞）和多胎妊娠胎盤異常（包括雙胎輸血綜合征和雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌注等）。

　　1.4 胎兒疾病

　　包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常如Turners綜合征,、21三體綜合征,、18三體綜合征和13三體綜合征，以及羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等,。導(dǎo)致死胎的危險因素包括高齡,、肥胖、吸煙,、既往死胎史和無規(guī)范產(chǎn)檢,。胎兒急性或慢性缺氧是除胎兒先天異常外死胎發(fā)生的主要原因。胎盤是胎兒營養(yǎng)和氧的惟一來源,，許多死胎發(fā)生與胎盤源性疾病相關(guān),，胎盤源性疾病主要包括子癇前期、胎兒生長受限,、胎盤早剝和早產(chǎn)等,。胎盤源性疾病由胎盤和滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生、發(fā)育異常引起的胎盤缺血,、缺氧引起,，主要表現(xiàn)為胎盤體積、形狀,、重量異常和功能障礙,。滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力不足和子宮螺旋動脈重鑄障礙是胎盤源性疾病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，具體包括：（1）蛻膜部分螺旋動脈相關(guān)重鑄,。（2）動脈內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞遷移,。（3）滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤和子宮肌層相關(guān)重鑄,。（4）螺旋動脈再次血管內(nèi)皮化。螺旋動脈的重鑄始于妊娠初期并一直持續(xù)到妊娠28周,，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤和子宮螺旋動脈重鑄期間任何一個步驟出現(xiàn)問題,，均可引起不同程度的胎盤著床缺陷而導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

2,、預(yù)測和預(yù)防　　

　　2.1 超聲影像監(jiān)測

　　Porat等按中孕期超聲檢查,，將研究病例分為：高危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數(shù)55 mm，波動范圍40~75 mm,；中危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數(shù)27 mm,，波動范圍22~41 mm；低危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數(shù)26 mm,，波動范圍23~36 mm,。高危組的不良圍生期結(jié)局發(fā)生率和胎盤大體病理特征性改變發(fā)生率顯著高于中危組及低危組。中孕期妊娠超聲測量最大胎盤厚度異常增加提示胎盤發(fā)生病理改變,，與嚴(yán)重的不良圍生期結(jié)局相關(guān),。病理觀察顯示，胎盤增厚是由于胎盤含母血的絨毛間隙過度膨脹,，但胎盤有功能的絨毛組織并未增加,。超聲檢查還可測量羊水指數(shù)和胎動，評價胎兒狀態(tài),。對不同類型高危妊娠選擇不同監(jiān)測策略,，單絨毛膜雙胎在孕16~26周可能發(fā)生雙胎輸血綜合征等，宜每2~4周進(jìn)行超聲監(jiān)測,。

　　2.2 超聲多普勒監(jiān)測

　　有研究分析包括 10 225例孕婦的16個研究結(jié)果,，結(jié)果顯示對高危孕婦應(yīng)用多普勒監(jiān)測可降低圍產(chǎn)兒死亡率，監(jiān)測組和對照組圍產(chǎn)兒死亡率分別為1.2%和1.7%,提示對高危妊娠孕婦應(yīng)用多普勒超聲能降低圍產(chǎn)兒死亡率,。通常監(jiān)測子宮動脈,、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。在孕早期和中期監(jiān)測子宮動脈血流可預(yù)測子癇前期,、胎兒生長受限和不良妊娠結(jié)局,。

　　2.3 超聲多普勒監(jiān)測

　　胎動異常包括胎動減少、增多或規(guī)律改變,，孕婦感覺胎動異常與死胎發(fā)生率增高有關(guān)，胎動異常妊娠存在胎盤缺氧的病理和超聲影像學(xué)改變以及超聲多普勒胎兒臍動脈改變,。孕婦感覺胎動異常還與不良妊娠結(jié)局發(fā)生相關(guān),。胎動監(jiān)測對預(yù)防死胎和其他不良妊娠結(jié)局有重要意義。

　　2.4 胎心電子監(jiān)護(hù)

　　大多數(shù)醫(yī)院在產(chǎn)前常規(guī)開展胎心電子監(jiān)護(hù),，并將其和超聲影像學(xué)監(jiān)測,、超聲多普勒監(jiān)測和胎動監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用,。盡管現(xiàn)有研究沒有證明產(chǎn)前胎心電子監(jiān)護(hù)可降低死胎發(fā)生率，但作為聯(lián)合監(jiān)測方法之一,，產(chǎn)前胎心電子監(jiān)護(hù)在高危妊娠監(jiān)測方面仍有其不可取代的價值,。

　　2.5 抗凝治療

　　有研究觀察超過20 000例孕婦口服小劑量阿司匹林（60~80 mg/d）預(yù)防子癇前期及其對妊娠的影響，發(fā)現(xiàn)在高?；颊呖诜┝堪⑺酒チ挚筛纳迫焉锝Y(jié)局,。小劑量阿司匹林單獨(dú)或聯(lián)合肝素（或低分子肝素0.4 ml/d）對預(yù)防其他胎盤源性疾病如胎兒生長受限、妊娠期抗磷脂綜合征和反復(fù)流產(chǎn)或死胎也有一定作用,?？鼓委熞吮M早開始，為降低胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險,，在妊娠早期可選擇肝素,，在妊娠中后期選擇口服阿司匹林。

3,、死胎病因評估　　

　　Korteweg等對1025例死胎的研究表明,，胎兒出血、尸檢,、胎盤病理檢查和遺傳學(xué)異常的比例依次為11.9%,、51.5% 、89.2% 和11.9%,。對確定死胎病因最有價值的檢查依次是胎盤病理檢查,、尸檢和細(xì)胞遺傳學(xué)分析。Pinar等研究518例死胎胎盤和1200例活產(chǎn)胎盤發(fā)現(xiàn),，在死胎和活產(chǎn)病例中,，單臍動脈分別占為7.7%和1.7%，臍帶帆狀附著分別占5%和1.1%,。死胎胎盤的病理特征包括：彌漫性終末絨毛不成熟,、炎癥（如急性絨毛膜羊膜炎）、絨毛膜板血管退行性變,、胎盤后血腫,、胎盤絨毛血栓形成、胎盤梗塞,、胎盤纖維素沉積,、胎兒血管血栓、無血管絨毛和絨毛水腫等,。對死胎胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn),，早期死胎炎癥及胎盤后血腫常見，晚期死胎胎盤血栓病常見,。在早產(chǎn)活產(chǎn)胎盤中,，炎癥病變尤其常見,。有條件的醫(yī)院需要對死胎病因開展以下評估：（1）胎盤病理。（2）死胎尸檢,。（3）感染檢測,。（4）染色體核型和基因分析。（5）抗磷脂抗體綜合征和遺傳性易栓癥,。（6）母胎出血檢查,。（7）通過超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮畸形。（8）通過CT檢查和核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常,。

4,、死胎的分娩處理　　

　　死胎一經(jīng)診斷要及時處理，原則是保障孕婦安全,，選擇適當(dāng)方法終止妊娠,。無引產(chǎn)禁忌證者可采用前列腺素、縮宮素,、水囊或依沙吖啶引產(chǎn),，對子癇、子宮破裂和胎盤早剝等危重病例短時間不能經(jīng)陰道分娩者則需剖宮取胎,，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需要同時切除子宮,。對晚孕期前胎盤覆蓋子宮頸口和瘢痕子宮孕婦的死胎處理需個性化，對曾有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)者,，在充分溝通和知情選擇后,，可以選擇引產(chǎn)；對晚孕期前（特別是妊娠20周以內(nèi)）胎盤覆蓋子宮頸口的死胎,，在充分溝通和知情選擇后,，可以選擇引產(chǎn)，選擇引產(chǎn)的病例需要做好隨時開腹手術(shù)準(zhǔn)備,，這些孕婦也可選擇剖宮取胎終止妊娠,，對所有死胎病例，原則上宜盡量避免剖宮取胎,。對家屬和產(chǎn)婦提供心理咨詢,，預(yù)防抑郁癥，按常規(guī)對產(chǎn)婦隨訪,。

5,、對再次妊娠分娩的建議　　

　　再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行妊娠前檢查，包括：孕前咨詢和檢查,；復(fù)習(xí)病史,，重點(diǎn)為生育史和與既往死胎可能相關(guān)的疾病史；評估既往死胎病因；評估再次妊娠死胎風(fēng)險,；評估再次妊娠發(fā)生產(chǎn)科合并癥的風(fēng)險；戒煙,、戒酒并停止接觸或暴露于有毒有害物質(zhì),；肥胖者減肥；有家族遺傳病史者須進(jìn)行遺傳咨詢,。再次妊娠后規(guī)范產(chǎn)檢,，重點(diǎn)包括：在早孕期，根據(jù)超聲確定孕周,；在孕11~13周行超聲胎兒頸項(xiàng)透明帶厚度（NT）篩查,；早孕期血清唐氏綜合征篩查；糖尿病篩查,；梅毒血清學(xué)篩查,；對有指征者檢查抗磷脂抗體或血栓形成傾向。在中孕期,，孕18~25周行超聲胎兒結(jié)構(gòu)篩查,；中孕期血清唐氏綜合征篩查；孕22~24周行子宮動脈多普勒超聲臍帶血流檢查,。在晚孕期,，自孕28周起，定期檢查彩超,，以排除胎兒生長受限,；自孕28周起自數(shù)胎動；自孕34周起行胎心電子監(jiān)護(hù),，對有指征者檢查時間可提前1~2周,。分娩時機(jī)和方式尚無一致意見，有專家建議對經(jīng)羊水穿刺檢查證明胎兒肺部已發(fā)育成熟者可在孕39周后引產(chǎn),。

　　參考文獻(xiàn) 略