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頑固性肝硬化腹水是指臨床上肝硬化腹水病人經(jīng)其他方法治療而腹水難以消退的疾患,，屬危重癥之一,。筆者據(jù)長時間跟隨關幼波名老中醫(yī)學習的經(jīng)驗和自己的臨床探索，認為應在突出中醫(yī)辨證施治基礎上注意補氣活血等方法,，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)介紹如下。 對病因病機的認識 肝硬化腹水在中醫(yī)屬“臌癥”范疇,，古代醫(yī)籍多有論述,，但在臨證時并發(fā)證較多，病證也較為復雜,。筆者認為,，水濕內停，主要是由于正虛(氣虛,、脾虛,、陰虛)肝郁血滯，中州不運,，濕熱凝結成痰,，瘀阻血絡；更由于肝,、脾,、腎三臟功能失調,，三焦氣化不利，氣血運行不暢,，水濕不化,，聚而成水。若水蓄日久,，或濕熱未清,，蘊毒化熱，濕熱熏蒸,，或見發(fā)熱,，或并發(fā)黃疸；嚴重時痰熱互結,，蒙蔽心包,，也可出現(xiàn)神昏等肝昏迷之危候。 辨證分型 臨床報道肝硬化腹水的辨證分型較多,，看法也不盡一致,。筆者通過多年臨床經(jīng)驗，結合臨床患者的具體情況,，認為肝硬化頑固性腹水應分如下四型,。 濕熱蘊結 水濕內停 臨床癥狀：腹大堅滿，脘腹繃急,，外堅內脹,，拒按，伴煩熱口苦,，渴不欲飲,，面目肌膚發(fā)黃，舌苔黃膩,，脈滑數(shù),。 肝郁血滯 水濕內停 臨床癥狀：腹大堅滿，按之不陷而硬,，脅腹疼痛拒按,，伴青筋怒張，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷,，或嘔血黑便,，舌苔紫暗或邊有疲斑，脈細澀,。 脾腎陽虛 水濕內停 臨床表現(xiàn)：腹大脹滿,，形如蛙腹，撐脹不甚,，朝寬暮急,，伴畏寒肢冷,，便澹，舌體胖邊有齒痕,，苔厚膩水滑,，脈沉弱。 肝腎陰虛 水濕內停 臨床表現(xiàn)：腹大堅滿,，甚則腹部青筋暴露,，形體消瘦，面色晦滯,，伴心煩少寐,，低熱盜汗，口燥咽干,，舌質紅少津,，脈細數(shù)。 本病臨床表現(xiàn)比較復雜,，很難以單一分型完全概括,。另外各型之間相互錯雜，相互轉化,，這就需要在辨證時緊抓主癥,，突出主要矛盾,，強調辨證施治為基礎,，在辨證的基礎上注重補氣、活血化痰,、疏利三焦等方法,，往往取得意想不到的療效。 治療方法 1.注重補氣在利水中的作用 筆者跟隨關幼波先生多年,，逐漸體會到,，肝硬化腹水的病理實質是本虛標實，氣虛血滯,。氣為血之帥,，氣虛則血無以帥行，血行不暢而滯留經(jīng)脈,，氣血不行則水濕難化,。在臨證時患者多伴有面色黃、體瘦,、語言低微,、氣息短促、乏力,、腹脹下肢腫,、脈沉細無力等癥,。可見正氣虧虛在腹水產(chǎn)生中具有主導地位,，所以補氣與利水并用,，使之氣足血行而水化。補氣法的代表藥物為生黃芪,，此藥在《藥物賦》中“補氣利水”,，現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究它能夠增強機體免疫能力，促進細胞增殖,，抗衰老,，并具有明顯利尿作用。微火濃煎內服補氣作用更強,，用量30~60克,，最大用量可達120克。 典型病例 寧某,，女,，38歲，患者七年來,，腹部脹大,，經(jīng)檢查確診為肝硬化腹水，初起時服中藥,，一度腹水消退,，但不久腹水又起，月經(jīng)斷閉,，體重達85公斤,，腹圍最大曾達160厘米，腹脹難忍,，每月須腹腔穿刺一次,，其后在治療中常服黃芪煎劑等達三年半，尿量較前增多,，腹脹減輕,，穿刺延長至4~6個月進行一次，腹圍保持在100厘米,，月經(jīng)復至,，來診時面色黃白不澤，腹部膨隆,，腹壁靜脈曲張,，腹水證明顯，下肢不腫,，舌凈脈沉細緩,。 中醫(yī)辨證：氣虛血滯,，水濕停聚。 治法：補氣活血,，利水消脹,。 方藥：生黃芪60克，黨參10克,，紫河車10克,，當歸10克，赤白芍各10克,，杏仁10克,，內金10克，香附10克,，澤蘭15克,，桃仁10克，通草3克,，澤瀉10克,，車前子15克，抽葫蘆10克,，絲瓜絡10克,。 治療經(jīng)過：以上方為主，基本不變,，黃芪用量逐步增加,，三天后曾穿刺放水一次，放水后立即重用黃芪,，最多時曾應用150克,，腹圍逐漸縮小,，腹水呈陰性,，其后未再穿刺放水，病情穩(wěn)定,，面色潤澤,，體力增加，睡眠飲食二便均止常,，經(jīng)追蹤一直穩(wěn)定,。 按：病人腹水達七年之久，長期服用中草藥,，在重用生黃芪的同時配合黨參,、當歸、白芍等補氣養(yǎng)血藥物,，盡管反復多次大量放水,，并未誘發(fā)昏迷及肝動衰竭等危候,，反而肝功能漸次恢復正常，腹水穩(wěn)步消退,，實由于培補氣血之功,。 2.注意疏利三焦以行水 腹水的產(chǎn)生源于氣血運行不暢，氣郁血滯和肝,、脾,、腎三臟功能失調，以致聚水而脹,，而三焦氣化不利為其水蓄的直接因素,。三焦所以能發(fā)揮有效的決瀆作用，排泌水液,，與肺,、脾、腎的生理功能密不可分,，三臟功能的正常和協(xié)調,，是維持三焦決讀功能的重要保證，若肺氣失于宣達肅降,，或脾運不健,，或腎氣開闔不利，任何一臟功能障礙,，均可能影響三焦決瀆,，所以水的代謝，“其源在脾”,、“其布在肺”,、“其司在腎”，治水之法在于疏利三焦,。 典型病例 顧某,，女，64歲,，患者半年來食欲不振,，一月前發(fā)燒后尿量減少，腹部脹大,，下肢浮腫?，F(xiàn)證：口干口苦，食欲不振,，胃骯作脹,，輕度咳喘氣短，胸滿而悶，兩脅脹痛,，痛引腋窩,，尿少色黃，下肢浮腫,，大便如常,。查體腹部膨隆，有明顯移動性濁音,。腹圍82厘米,，腰及下肢凹陷性水腫，胸片：左側胸腔積液,。診斷：肝硬化腹水伴胸腔積液,。 中醫(yī)辨證：脾氣虛弱，氣滯血瘀,，二焦氣化不利,，水濕泛濫。 治法：健脾益氣,，疏利三焦,，佐以活血化瘀軟堅。 方藥：生黃芪30克,，云苓60克,，炒白術20克，茵陳30克,，麻黃3克,，杏仁10克，葶藶子10克,，防己10克,，生苡米20克，冬瓜皮子各10克,，大腹皮10克,，肉桂3克，車前子30克,，豬苓10克,，赤小豆30克,，炙鱉甲10克,，桃仁10克。 治療經(jīng)過：以上方為主,，隨癥略有加減,，服藥80劑，咳喘已平，胸腹己不脹痛,，食睡均佳,，二便正常，唯下午及晚間下肢仍有輕度浮腫,。胸水證腹水證均己消失,，腹圍73厘米，病情緩解,。 按：病人上有胸水,，中有腹水，下肢浮腫,，屬于水濕彌漫三焦,，所以在治療時以葶藶子、杏仁宣通肺氣,，白術,、云苓、大腹皮健脾運氣,，防己,、肉桂、車前子,、豬苓等溫腎通關以利下焦,，冬瓜皮、子并用通利上下,，各藥共起疏利三焦作用,，配合重量黃芪，病情得以穩(wěn)定,。 3.重視活血化痰以助利水 腹水的產(chǎn)生階段為肝硬化的失代償期,，而肝硬化的形成主要與病毒性肝炎有關，所以其病機由濕熱轉化而來,，濕邪困脾,，脾困日久，運化失職,，轉輸無權,，正氣虧耗。則脾氣虛衰,，正氣不行,，濁氣不化，濕濁頑痰凝聚膠結,，另一方面,，熱淫血分，傷陰耗血，更由于氣虛血滯,，以致瘀血停留,，著而不去，凝血與痰濕蘊結,，阻滯血絡則成痞塊,；進而凝縮堅硬，推之不移,，脈道受阻,，則絡脈怒張，青筋暴露,。所以氣虛血滯,，痰濁內阻為肝硬化之本，故而活血化痰要貫徹肝硬化治療的始終,。據(jù)筆者認為,，活血化痰應用與否直接關系到腹水的消退和病情的穩(wěn)定。 典型病例 劉某,，男,，51歲，患者一年來,，自覺腹脹,，陰囊及下肢腫脹，曾經(jīng)醫(yī)院檢查為肝硬化腹水,，現(xiàn)證：胃院脹滿,，精神不振，食欲不佳,，睡眠不安,，小便黃少色如濃茶。檢查有明顯腹水證,，腹圍83厘米,，下肢凹陷性水腫，舌苔白舌質暗,，脈沉弦細,。 中醫(yī)辨證：肝郁血滯，水濕內停,。 治法：活血化痰,，利濕行水消脹。 方藥：茵陳10克,，赤茯苓15克,，通草3克,，澤瀉10克,，杏仁10克,，橘紅10克，當歸10克,，牛膝10克,，白芍15克，丹皮10克,，生黃芪30克,，生姜皮3克。 治療經(jīng)過：服上藥15劑后小便量逐漸增多,，精神好轉,，睡眠食欲轉佳，腹圍75厘米,，移動性濁音不明顯,，下肢浮腫消失，病情穩(wěn)定,，繼續(xù)觀察,。 按：患者病程一年有余，有明顯腹水征,，下肢浮腫,，辨證為肝郁血滯，水濕內停,，在治療時除注重補氣以生黃芪,、當歸益氣養(yǎng)血，使之氣充血行,，又以杏仁,、桔紅化痰通絡，佐以丹皮涼血_活血,，旨在活血行氣,，化痰以助水行，符合“治水先治氣,，氣行水自制”的原則,。活血,?；捣▽崬閺V義的治氣概念，方中雖無明顯行氣之品,，但服藥后小便量增多,，腹水減少,，下肢浮腫消失，非但癥狀改善,，肝功能也趨于恢復,，病情穩(wěn)定。 (本文內容來源于網(wǎng)絡,如轉載涉及版權等問題,，請與我們聯(lián)系,，我們將在第一時間處理，謝謝,。) ↓↓↓↓ 閱讀原文,，會有驚喜！ |
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