懸吊運動療法—— 一種主動訓練及治療肌肉骨骼疾患的方法
衛(wèi)小梅 郭鐵成

肌肉骨骼疾病是臨床上最為常見的疾患之一，大多數(shù)人在其一生中均會被該病所累及,，故由此造成的社會,、經濟負擔往往十分巨大,。以往能夠有效治療該癥的方法不多,，而懸吊運動療法(sling exercise therapy，SET)就是在目前治療該類疾患的最新研究基礎上發(fā)展起來的。例如有研究證實,，運動器官的慢性疾患往往與機體的生理改變有關,，如感覺運動控制能力失調及肌力下降等，其中患者最重要的病理改變包括：① 對感覺及運動的控制能力下降,；② 穩(wěn)定肌的肌力及耐力降低,；③ 活動肌的肌力及耐力降低；④ 肌萎縮,；⑤ 心血管系統(tǒng)功能減退等,。雖然目前尚未完全明確這些改變與慢性化進程間的關聯(lián)性，但是有理由相信,，它們在疾病的遷延過程中扮演著重要角色,。SET是以持久改善肌肉骨骼疾病為目的，應用主動治療和訓練的一個總的概念集合,，該療法以主動訓練和康復治療作為關鍵要素,，包括診斷及治療兩大系統(tǒng)。前者通過逐漸增加開鏈和閉鏈運動的負荷來進行肌肉耐力測定,，并結合肌肉骨骼疾病的常規(guī)檢查,；后者包括肌肉放松、增加關節(jié)活動范圍,、牽引,、訓練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、感覺運動協(xié)調訓練,、開鏈運動和閉鏈運動,、活動肌動力訓練、健體運動,、小組訓練,、伴有長期隨訪的個體化家庭訓練以及用來制定和修改運動計劃的計算機軟件等。經過多年的發(fā)展,，SET目前也已成功用于腦卒中及其它神經疾病的臨床治療中,，還可用于兒童早期干預、康復訓練以及健體運動等項目,。本文擬對治療肌肉骨骼疾病的SET療法進行簡要介紹,。
SET的基本要素
一、開放式和閉鎖式動力鏈運動的診斷系統(tǒng)
根據(jù)SET概念開發(fā)出一個獨立的診斷系統(tǒng),，用來診斷所謂的“薄弱環(huán)節(jié)”(weak link),。所謂薄弱環(huán)節(jié)，是指在某一個動作中,，當某塊肌肉和其它肌肉一起工作時,，由于該肌肉力量太弱而不能發(fā)揮它應有的那部分作用,。具體方法是讓患者進行漸進式閉鏈運動，在運動中逐漸增大負荷至患者不能正確作出該運動或者感到疼痛為止,。如果在負荷較低時就發(fā)生上述情況或者左,、右兩側的運動有明顯差別時，就表明被檢者存在一處或多處“薄弱環(huán)節(jié)”,，接著用開鏈運動檢測各肌肉以確定具體薄弱處,。當用閉鏈運動進行檢測時，要求治療師密切觀察,，因為機體會盡量讓其它肌肉去代償“薄弱環(huán)節(jié)”,。不過到目前為止，尚未見到關于測定該診斷系統(tǒng)可重復性的研究報道,。
二,、肌肉放松
在SET中，使肌肉放松的一個主要方法就是通過懸吊裝置使需要放松的身體部位置于所希望的姿勢,，然后緩慢,、輕柔地移動該部分機體。這通常會使患者感到非常舒適,，該項操作在治療前,、后都可以應用。
三,、增加關節(jié)活動度
慢性疾病常導致肌肉和關節(jié)活動范圍減小,。除了使用關節(jié)松動術和肌肉牽拉等物理治療外，還可通過懸吊系統(tǒng)讓患者自己進行增加關節(jié)活動度的練習,。此時由于重力的影響已基本消除,，患者感到他們能有效控制運動且受到全面保護，故能夠使肌肉和關節(jié)逐漸活動到最大范圍,，甚至能再進一步稍作牽伸,。
四、牽引對于背部牽引,，可以通過懸吊裝置將患者的雙臂懸掛起來,，將雙腳放在地上，慢慢屈膝并以手臂承受體重,，由此產生牽引的效果,。對于仰臥姿勢的牽引，則可以用吊帶包繞腳踝,，將雙下肢懸吊在空中,，由此即可將臀部從支撐面上抬起來。牽引同樣可以在頸部,、肩部和髖關節(jié)處實施,，但是在這些情況下,，物理治療師應發(fā)揮重要作用。
五,、穩(wěn)定肌的訓練
最近研究表明．機體某些肌肉有特殊的穩(wěn)定功能，將它們稱之為“局部肌肉”(1ocal muscles),。這些肌肉一般位于關節(jié)附近,，并有大量的張力性肌纖維保持關節(jié)穩(wěn)定性，對執(zhí)行正確的功能動作具有非常重要的意義,。據(jù)推測這種“局部肌肉”主要負責節(jié)段性的穩(wěn)定,，而運動則由“整體肌”(global muscles)實施 。人體參與外周關節(jié)穩(wěn)定性的肌肉主要包括有：肩關節(jié)回旋肌,、膝關節(jié)股內側斜肌和髖關節(jié)臀中肌后部等,。腰椎最重要的穩(wěn)定肌是腹橫肌和多裂肌 ，頸椎的穩(wěn)定肌則有頸長肌,、頭長肌,、多裂肌以及半棘肌 ，另外保持軀干穩(wěn)定性的還有盆壁肌和膈肌,。有研究發(fā)現(xiàn),，對分娩后骨盆疼痛的患者進行專門的穩(wěn)定性訓練，其療效要明顯優(yōu)于以往的常規(guī)治療,。在對穩(wěn)定肌進行訓練時,，要強調開始應采取低負荷(為最大收縮阻力的30％～40％ )的等長收縮訓練? ，隨后逐漸延長訓練時間但不增加負荷量,。已有研究發(fā)現(xiàn),，對腰背痛患者進行腹橫肌低負荷訓練具有顯著療效。在軀干或四肢突然運動的情況下,，機體會以“前反饋”機制盡量穩(wěn)定腰椎,。“局部的穩(wěn)定肌”接收到傳出信號并在“整體肌”興奮之前收縮,。參與這種“前反饋”機制的肌肉包括：腹橫肌,、膈肌、骨盆底肌肉及頸肌等’ ”” ,。已有文獻表明,，慢性背痛患者存在腹橫肌“前反饋”機制的缺失 。
在身體處于過度用力的情況下,，就會啟動張力肌和相位肌以保持穩(wěn)定,，所以訓練這兩者的重要性已顯而易見。而在其它情況下則只強調“局部穩(wěn)定肌”的低負荷訓練,。SET訓練中有一個特別的運動項目,，著重于對穩(wěn)定肌的分級訓練,。起初時強調“局部穩(wěn)定肌”的低負荷等長收縮，并逐漸激活“整體肌”共同作為穩(wěn)定肌(發(fā)揮“支撐”效果)和動力運動??；但是這要求“局部肌”有維持滿意穩(wěn)定性的能力。
六,、感覺運動功能的訓練
感覺運動控制能力對維持正常水平的運動功能非常重要,。最近的研究表明，慢性背痛與感覺運動功能減退有關,，同樣的情況也見于慢性頸痛及肩痛患者 ”,。 。另有臨床研究發(fā)現(xiàn),，踝和膝慢性疾病患者的感覺運動控制功能有所下降 ,，而對這些患者采取包括感覺運動協(xié)淵訓練在內的治療方案后，發(fā)現(xiàn)其臨床療效顯著 ：
感覺運動訓練是SET概念中另一個重要的組成部分,，并且已開展了以此為目的的一系列相關運動,。強調在不穩(wěn)定的地面上進行閉鏈運動是為了達到對感覺運動器官的最佳誘發(fā)效果 ’” 。通過采用懸吊裝置和使用海綿橡膠墊,、平衡板以及充氣的橡膠墊枕來強化感覺運動刺激,，非常容易達到治療目的
七、開鏈和閉鏈運動
開鏈運動是指肢體遠端不固定且不承受身體重量所進行的運動(遠端肢體在固定的近端肢體基礎上移動),，而閉鏈運動則為肢體遠端固定并承受身體重量所進行的運動(近端肢體在固定的遠端肢體基礎上移動),。前者使得原動肌和協(xié)同肌興奮，但拮抗肌不同時收縮,；而后者則使原動肌,、協(xié)同肌和拮抗肌同時興奮，所以非常適于進行ADL及體育訓練 ’ ,。
SET既使用開鏈運動,，也使用閉鏈運動。開鏈運動是在懸吊系統(tǒng)上作肌肉放松運動以及使用外來的重量和滑輪系統(tǒng)進行肌力訓練,。在這種情況下,，需采用一個可移動、伸縮的滑輪裝置,。對于閉鏈運動,，使用懸吊系統(tǒng)，通過調節(jié)杠桿,、改變力矩的方式來逐級增加運動負荷,。這可以通過改變吊帶相對于身體的位置或改變繩子的長度或移動與懸掛點垂直線相連的身體部位做到。閉鏈運動對關節(jié)的穩(wěn)定性提出了更高的要求,，與其它運動比較,，其肌肉更需要協(xié)同收縮,。
八、活動肌的動力訓練
一旦“局部肌”有了滿意的穩(wěn)定功能后,，即可以進行“整體肌”的漸進式訓練,，如通過開鏈運動和閉鏈運動達到治療目的。對于肌力訓練,，要采用相對較大的負荷,。運動一般分3～4組進行，每組重復訓練5～6次,，每組結束后要休息一段時間,。對運動員研究后發(fā)現(xiàn),，大負荷的運動訓練可達到改善肌肉耐力的目的,，如運動員每天作3組強力收縮,，重復5～6次,，組間休息1～2 min,，并逐漸調整負荷量 ” ,。當患者采用這種訓練方法時,，治療師必須考慮患者能正確實施運動的能力以及因運動引發(fā)的疼痛,，故在運動療法中使用小負荷,、重復30～50次共3～4組動作來訓練患者肌肉耐力較為常見 。
九,、漸進式階梯運動的分級
根據(jù)SET的概念,，運動訓練應遵循一個漸進式的開鏈運動及閉鏈運動階梯系統(tǒng)。當處于最低水平時,，患者一般在吊帶的幫助下降低運動等級,，如使用彈力繩、滑輪系統(tǒng)來減少重力的影響,；當處于漸進式階梯系統(tǒng)中最高水平時,，通常由高力矩的閉鏈運動完成訓練。這些水平層次是參照運動員來劃分的,，對所有的漸進式階梯訓練系統(tǒng)而言,，該裝置對任何一位患者、體育運動的愛好者或運動員都有其相適應的水平,。
十,、心血管系統(tǒng)功能的鍛煉
一般說來，大多數(shù)情況下采用的是騎自行車,、跑步,、劃船、快速步行,、滑雪,、游泳或其它可使大肌群長時間興奮的訓練活動,。在SET概念中，已經提供了針對那些不能參與上述活動的人在家中可進行的訓練項目,。這時懸吊系統(tǒng)就需要增加便攜式“踏步機”(stepper),、蹦床或者海綿橡膠墊等。使用者同樣需遵循間歇訓練的原則,，即選擇一種相對簡單的運動,，在規(guī)定的時間段內作高速運動，各時段之間應有適當?shù)男菹ⅰ?br> 十一,、小組訓練
小組訓練指將進行相同運動,、但負荷量根據(jù)各自水平調整的人員組織起來，或是將作不同運動的各個級別的人員組織起來,。小組訓練可用于患者治療,，也可用于健體訓練，它能將正面因素的作用最大發(fā)揮出來,，比如患者的主觀能動性,、應對能力以及社會交往能力等。
十二,、家庭運動
在SET觀念中,，非常強調家庭運動以及治療師長期隨訪觀察的重要性。許多患者有肌力下降,、肌肉耐力降低,、心血管功能減退，部分患者還有感覺運動功能的控制失調等,。臨床經驗表明,，恢復這些功能需要相當長的一段時間，通常比完成處方開出的治療次數(shù)所需要的時間長得多,。治療師通過鼓勵患者自己進行運動并逐漸過渡到讓患者為自己的健康負起責任,，以達到持久提高療效的目的。臨床經驗和最新研究均表明,，長期,、穩(wěn)定的運動訓練能持久地減少肌肉骨骼疾病復發(fā)的風險。讓患者自行運動通常較困難,，大量研究表明患者自行運動的依從性較差,；但是澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，與只給予口頭運動指導或示范的患者比較,，那些接受附有插圖說明的書面運動計劃以及口頭運動指導和示范的患者進行家庭運動的依從性有明顯提高(前者為38％ ,，后者為77％ ) ”。
SET的適應證和適用范圍雖然目前SET多用于慢性背痛、頸痛,、骨盆痛及肩關節(jié)患病等的治療,，但是有理由相信，SET模式具有治療關節(jié)活動障礙,、肌力降低,、耐力減小以及涉及骨骼肌感覺運動控制失調的大多數(shù)疾病的潛力。同時,，SET除用于治療肌肉骨骼疾病外,，也已用于腦卒中患者及其它神經系統(tǒng)疾病患者的康復治療，還可用于促進兒童發(fā)育,，也適用于健體訓練及優(yōu)秀運動員的日常訓練,。當治療師在實施關節(jié)牽伸或手法活動治療時，由于患者接受治療的身體部位懸掛于懸吊系統(tǒng)中,，使得治療師的一側或雙側上肢得到解放,，從而能更容易地開展治療工作。按照SET的概念,，為了使“薄弱環(huán)節(jié)”康復,，通常要聯(lián)合使用開鏈運動及閉鏈運動,。臨床經驗表明,，應首先用開鏈運動訓練單塊肌肉直至其肌力和耐力得到改善，然后再用閉鏈運動訓練原動肌,、協(xié)同肌及拮抗肌的協(xié)同功能,。
總 結
綜上所述，SET是一個新的概念,，其作為治療損傷及慢性疼痛的一種綜合性治療方法,，經歷了較長時間的發(fā)展過程。SET的核心是增加關節(jié)活動度,、訓練“局部穩(wěn)定肌”以及使肌肉感覺運動控制能力達到正?；瑫r也關注肌力,、肌耐力和心血管功能的訓練,，另外伴隨長期跟蹤隨訪的家庭分級運動也是一個重要因素。在SET治療中,，同一種訓練器具可用于各種不同的運動,，使患者在家中也可以獲得與在物理治療診所中一樣的治療及訓練。當然,，正確的治療和訓練也有賴于使用者的適應情況,，如哪種運動及何種負荷水平對患者最為適合等。SET的優(yōu)勢在于其所包含的綜合性治療方法，治療過程中所用器具占用空間不大,，也不昂貴,。由于SET治療的有效性、實用性以及治療多樣性,，可以預見,，該療法在肌肉骨骼系統(tǒng)以及神經系統(tǒng)疾患康復中具有廣闊的的應用前景。