華西醫(yī)學 2007 , 22 (4) 　 51 - 1356/ R CN
[ 文章編號 ] 1002 - 0179 (2007) 04 - 0917 - 02

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關節(jié)松動術臨床應用進展
　　 [ 中圖分類號 ] R684 ; R493 　　　 [ 文獻標志碼 ] D
　　 關節(jié)松動技術是西方現代康復治療技術 的基

本技能之一 , 是一種以低速度 ,、不同振 幅的生理運動和附屬運動為治療手段 , 以改 善和恢復關節(jié)生理運動和附屬運動為目的的 被動手法操作技術 ,。關節(jié)松動術在美國也稱 低速度/ 大幅度手法 、關節(jié)手法 , 由于澳大 利亞學者麥特蘭德 (Maitland) 對該技術的發(fā) 展作出了卓越的貢獻 , 故也稱之為 Maitland 手法或奧式手法 ,。臨床用于治療疾病和損傷 所導致的關節(jié)疼痛和功能障礙 , 具有針對性 強 ,、見效 快 、患 者 痛 苦 小 ,、容 易 接 受 等 特 點 [1 ] , 對改善關節(jié)的活動范圍有較好的療效 , 特別是對活動受限或關節(jié)僵硬非常實用 ,、有 效。 20 世紀 90 年代以來 , 關節(jié)松動技術在 國內受到高度重視 , 并被廣泛用于治療骨關 節(jié)損傷引起的疼痛和功能障礙 , 且取得了肯 定的臨床療效 ?，F就該技術的基本知識和臨 床應用進展作一簡要概述 ,。
(11 四川大學華西臨床醫(yī)學院 , 四川成都 　 610041 ; 21 四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心 , 四川成都 　 610041)

1　 基本手法與分級應用

關節(jié) 松動術的基本 手 法 包 括 擺 動 、滾 動 ,、滑動 ,、旋轉 、分離和牽拉 ,。其最大特點 是對操作者施加的手法分級 , 主要用于關節(jié) 牽引 ,。其手法分級方法有兩種 。一種是 Mait2 land 的 四 級 手 法 , 另 一 種 是 美 國 卡 頓 波 恩 ( Kaltenborn) 的三級分法 ,。其中以 Maitland 的 四級分法比較完善 , 應用較廣 ,。其四級手法 中 , Ⅰ、 Ⅱ 級治療因疼痛引起的關節(jié)活動受 限; Ⅲ 級用于治療關節(jié)疼痛并有僵硬 ; Ⅳ級 治療關節(jié)周圍組織粘連 ,、攣縮而引起的關節(jié) 活動受限 [1 ] ,。手法分級可用于關節(jié)的附屬運 動和生理運動 。當用于附屬運動治療時 , Ⅰ ～Ⅳ 級皆可用 , 而用于生理運動治療時 , 關 節(jié)活動范圍要達到正常的 60 %才可以應用 , 因此多用 Ⅲ Ⅳ ～ 級手法 , 極少用 Ⅰ 級手法 ,。 在頸椎病治療中 , 除了廣泛采用 Maitland 手法治療外 , 20 世紀 80 年代末 , 新西蘭的 一位物理治療師 Brian R Mulligan [2 ] 提出 : 根 據頸椎小關節(jié)面的解剖特點 , Maitland 手法中 的中央 PA 不應在患者俯臥位時垂直向下 , 而應在負重體位下將棘突向患者眼部方向推 動 , 這樣才能產生與小關節(jié)面平行的自然滑 動 , 并由此創(chuàng)立了 Mulligan 手法 ,。臨床證明 這種技術對于頸椎和上胸椎疾患的治療非常 有效 , 而且簡便安全 , 患者甚至可以自己在 家里進行自我治療 。其基本技術包括自然體 位下小關節(jié)滑動技術 (NAGS) , 反 NAGS , 維 持自然體位下小關節(jié)滑動技術 (SNAGS) , 自 我 SNAGS 技術 ,。

2　 基本作用與機制

關節(jié)松動術具有力學和神經兩方面的作 用,。 211 　 力學作用 關節(jié)松動術的力學作用主要表現在可以 促進關節(jié)液的流動 , 增加關節(jié)軟骨和軟骨盤 無血管區(qū)的營養(yǎng) ; 可以緩解疼痛 , 防止因活 動減少引起的關節(jié)退變 ,。動物試驗及臨床均 發(fā)現 , 關節(jié)不活動可以引起組織纖維增生 , 關節(jié)內粘連 , 肌腱 、韌帶和關節(jié)囊攣縮 ,。關 節(jié)松動技術的三 ,、四級手法由于直接牽拉關 節(jié)周圍軟組織 , 因此 , 可以松解組織粘連 , 　3 　 通訊作者

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在臨床 , 關節(jié)松動術已經被廣泛地應用 于肩周炎 ,、膝骨關節(jié)炎 ,、中風 、頸椎病 ,、腰 椎間盤突出癥及骨折和軟組織損傷引起的 膝 ,、腕 、肘 ,、踝及胸椎關節(jié)功能障礙 ,。近年 來發(fā)表的臨床應用的文獻大部分報道集中在 肩周炎 、頸椎病 ,、膝關節(jié)功能障礙和腰椎間 盤突出癥的應用 ,。 311 　 治療頸椎病 頸椎病是臨床最常見的疾病 , 對頸椎病 引起的頸 、肩臂疼痛和感覺運動障礙 , 關節(jié) 松動術具有肯定的效果 ,。頸椎關節(jié)松動術應 注意特殊頸椎屈 ,、伸 、側屈和旋轉等生理運 動的手法操作和頸椎附屬運動的分離牽引 ,、 棘突滑動 ,、橫突滑動 、椎骨間關節(jié)松動等手 法操作 ,。由于頸椎關節(jié)小 , 皮下肌肉少 , 因 此手法松動的力量比四肢關節(jié)及脊椎其他關 節(jié)都要小的多 , 特別是上段頸椎比中下段頸 椎又要小 , 這一點在手法 應 用 時 應 特 別 注 意 , 避免過重引起損傷 ,。單獨應用關節(jié)松動 術治療頸椎病的較少 , 一般多配合牽引 、中 醫(yī)推拿 ,、針刺 ,、穴位注射或理療等方法聯合 治療 。 31111 　單獨運用 Maitland 手法治療頸椎病 ,。 李輝等 [5 ]將頸椎病患者隨機分為觀察組和治 療組 , 觀察組采用關節(jié)松動術治療 , 以 Mait2 land 的四分級方法根據患者的具體情況施術 ,。 對照組根據患者的臨床癥狀 , 用針灸 、牽引 方法進行治療 ,。兩組患者經兩個療程治療后 療效差異顯著 , 觀察組愈顯率 98 % , 明顯高 于對照組的 8418 % ,。采用關節(jié)松動術治療頸 椎病 , 可以改善和恢復頸椎的生物力學結構 關系 , 促進關節(jié)液的流動 , 增加關節(jié)無血管 區(qū)的營養(yǎng) ; 抑制脊髓和腦 干 致 痛 物 質 的 釋 放 , 提高痛閾 , 緩解疼痛 ; 保持和增加關節(jié) 的伸展性 , 改善關節(jié)活動范圍 。此種方法與 其他方法相比 , 臨床可重復性強 ,、奏效快且 療效可靠 , 無副作用 ,。 31112 　 配合牽引治療頸椎病。夏遂輝等 [6 ] 采 用關節(jié)松動術配合牽引治療神經根型頸椎病 82 例 ( 觀察組 ) , 與單純牽引 64 例 ( 對 照 組) 作比較 , 兩組的總有效率無顯著差異 , 但觀察組臨床療效和愈顯率明顯高于對照 組 , 治療前后的改善程度也優(yōu)于對照組 ,。頸 椎的關節(jié)松動術配合頸椎牽引能有效地改善 局部的血液循環(huán) , 解除痙攣 , 消除炎癥 ,、水 腫 , 減輕或解除神經根的壓迫 , 恢復頸部的 生理功能 , 縮短療程 ,。 31113 　 配合中醫(yī)推拿治療頸椎病。李運友 [7 ] 采用 Maitland 手法配合中國傳統(tǒng)推拿手法治 療頸椎病患者 73 例 ,。以關節(jié)松動術使關節(jié)調 整失衡關節(jié) , 改善骨關節(jié)血液循環(huán) , 而傳統(tǒng)

保持或增加其伸展性 , 改 善 關 節(jié) 的 活 動 范 圍 , 調整相應關節(jié)間隙 , 解除神經血管的受 壓 [3 ] ,。 212 　 神經作用 關節(jié)松動術的神經作用主要表現在增加 本體反饋 、抑制脊髓和腦 干 致 痛 物 質 的 釋 放 , 提高痛閾 [4 ] ,。關節(jié)松動技術可以增加位 置覺和運動覺 ,。目前認為 , 關節(jié)松動術可以 提供下列感覺信息 : 關節(jié)的靜止位置和運動 速度及其變化 , 關節(jié)運動的方向 , 肌肉張力 及其變化 [1 ] 。

3　 臨床應用進展

顏如冰1 , 何成奇2 3

推拿可以松解軟組織粘連 , 改善其血液循環(huán) , 消除肌緊張或痙攣 , 消除水腫 , 促進致痛物 質的吸收 ,。兩者的綜合運用各取所長 , 達到 很好的治療各型頸椎病的效果 ,。 31114 　 配合針刺治療頸椎病。王洪濤等 [8 ] 將 90 例椎動脈型頸椎病患者隨機分為觀察組和 對照組 , 各 45 例 , 觀察組采用關節(jié)松動術并 結合針刺大椎 ,、風門 ,、風池 、外關及 C2 ～ 7 夾脊等穴 , 平補平瀉手法 , 每次 20 min ,。對 照組僅采用頸椎牽引 ,。兩組治療均每天 1 次 , 七天一個療程 。治療一個療程后評價 , 觀察 組總有效率顯著高于對照組 ,。針刺治療可疏 通經絡 , 調節(jié)氣息 , 醒腦開目 , 改善血液的 粘 ,、聚 、凝狀態(tài) , 緩解頸交感神經節(jié)后纖維 所受刺激 , 改善供血 , 結合關節(jié)松動術的治 療作用可以起到很好的治療椎動脈型頸椎病 效果 ,。 312 　 治療肩周炎 肩關節(jié)周圍炎是臨床應用關節(jié)松動術最 多的一種疾病,。由于關節(jié)松動術的針對性很 強 , 可以根據肩關節(jié)的不同功能障礙和肩周 炎的不同時期 ( 肩滲出期 、肩凝期 ,、恢復期) 運用不同的手法分級來治療 ,。臨床應用時 , 單獨使用關節(jié)松動術的較少 , 一般多配合理 療 、中醫(yī)推拿或中藥等聯合治療 ,。 31211 　 單獨運用關節(jié)松動術治療肩周炎,。邱 小紅等 [9 ]將 100 例肩周炎患者隨機分為治療 組和對照組 , 各 50 例 , 治療組采用關節(jié)松動 術 , 對照組采用局部封閉 、理療 ,、傳統(tǒng)手法 推拿綜合治療 ,。結果顯示治療組與對照組療 效有顯著的差異 。 31212 　配合藥物透入治療肩周炎 ,。高述珍 等 [10 ]將 102 例患者隨機分為 A ,、B 、C 組 , 其 年齡 ,、性 別 ,、病 情 等 具 有 可 比 性 ( P > 0105) 。A 組采用中藥離子透入聯合關節(jié)松動 術 , B 組采用中藥離子透入 , C 組采用關節(jié) 松動術 ,。結果顯示 A 組治愈率與 B 組和 C 組 比較均有顯著差異 ,。關節(jié)松動術聯合藥物透 入的治療 , 可有不同的透入方式和藥物的選 擇 , 除了中藥的離子透入外 , 關節(jié)松動術加 超聲藥物 ( 扶他林乳膠劑) 透入也有很好療 效 ,。直流電作用將中藥以離子成分聚集在病 灶局部 , 故作用持續(xù)時間長 、療效快 ,。結合 關節(jié)松動術治療 , 可在消炎 ,、解痙 、止痛的 前提下進一步牽伸粘連和攣縮的肌肉 , 松解 關節(jié)囊內粘連及解除肩周圍軟組織粘連 , 促 進血液循環(huán) , 內外兼治 , 故療效明顯 ,。而超 聲使神經興奮性降低 , 傳導速度減慢 , 起到 解痙鎮(zhèn)痛的作用以及松解粘連軟化瘢痕 , 加 上非類固醇類消炎藥減輕局部無菌性反應 , 配合關節(jié)松動術的生理效應可以明顯提高臨 床療效 , 加快肩功能恢復 ,。 31213 　 配合推拿治療肩周炎 。李銀蘭 [11 ] 將 肩周炎患者 60 例按就診順序分為治療組和對 照組 , 各 30 例 , 治療組采用推拿配合關節(jié)松 動術 , 對照采用推拿治療 ,。兩組患者均治療 20 天后進行總有效率比較 , 統(tǒng)計學處理差異 有顯著性 , 治療組優(yōu)于對照組 ( P < 0105) ,。 可能由于采用關節(jié)囊內外手法相結合 , 不僅 能松解關節(jié)囊內粘連 , 而且能解除肩周軟組 織的粘連 , 內外兼治 , 故療效顯著 ,。 31214 　配 合 物 理 因 子 治 療 肩 周 炎 ,。Conroy 等 [12 ]將 14 例患者隨機分為試驗組和對照組 ,

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[ 文章編號 ] 1002 - 0179 (2007) 04 - 0918 - 03

放射性肺病發(fā)生機制的研究進展
( 四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心放射治療科 , 四川成都 　 610041)

　　 肺是放射敏感性器官 , 對胸部腫瘤進行 放射治療時 , 正常肺組織因受到射線照射而 產生放射損傷 。早期的放射性肺損傷指放療 　 3 　通 訊 作 者 　 E - mail : lizhiping 620312 @yahoo. com. cn

各 7 例 , 試驗組采用關節(jié)松動術聯合其他方 法 ( 熱敷 ,、關節(jié)主動運動 ,、生理牽拉 、強化 肌肉 , 患者教育等) 治療 , 對照組除不用關 節(jié)松動術外 , 其他方法相同 , 結果顯示 , 試 驗組在功能改善和運動度改善方面優(yōu)于對照 組 ,。物理因子治療可改善肩周軟組織血液循 環(huán)和組織營養(yǎng) , 促進關節(jié) 內 炎 性 滲 出 物 吸 收 , 緩解肌肉痙攣 ,、消炎止痛 , 從而有利于 手法的實施 , 減輕患者的痛苦 。 313 　 治療腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因 之一 , 臨床尚無單獨使用關節(jié)松動術治療腰 椎間盤突出癥的報道 , 而聯合運用不同方法 治療腰椎間盤突出癥取得了較好的臨床效 果,。 31311 　 聯合運用關節(jié)松動術,、牽引 、理療治 療腰椎間盤突出癥 ,。王曉紅等 [13 ] 將門診的 126 例腰椎間盤突出癥患者分為試驗組和對 照組 , 各一半 , 試驗組采用關節(jié)松動術聯合 腰椎牽引和理療 ( 中頻電療 ,、超短波 ) , 對 照組采用腰椎牽引和理療 。采用日本整形外 科學會腰椎疾患治療成績評分表作為評分標 準 , 治療后兩組腰椎功能評分均比自身治療 前后有明顯提高 , 治療后試驗組腰椎功能評 分比對照組有顯著提高 , 腰椎功能改善有顯 著差異 ,。提示關節(jié)松動術配合理療 ,、腰椎牽 引療效佳 , 病人適應性好 。 31312 　 聯合運用傳統(tǒng)推拿,、按摩治療腰椎間 盤突出癥 ,。傳統(tǒng)康復的推 拿 按 摩 可 解 痙 通 絡 , 放松肌肉 , 解除神經壓迫 , 緩解疼痛 。 與關節(jié)松動術交替進行 , 相互相承 , 產生疊 加效應 ,。張黎明等 [14 ] 采用此法治療 60 例患 者 , 治療后患者腰椎功能評分比治療前有顯 著提高 ,。 31313 　 聯合脊神經根牽拉治療腰椎間盤突出 癥 。脊神經根的牽拉可使脊神經周圍嵌壓組 織被動滑動 ,、研磨 , 擴大脊神經通路間隙 , 減輕或解除嵌壓 ,、粘連 , 促進神經周圍及神 經本身血運的增加 。譚東升等[15 ] 報道采用腰 椎關節(jié)松動術和脊神經根牽拉法為主治療腰 椎間盤突出癥 , 并與常規(guī)推拿手法治療進行 了比較 , 療效顯著 ,。特別對于那些經多種方 法反復治療難愈的病人 , 此法更能體現出它 的特點 ,。 31314 　 聯合骶管注射治療腰椎間盤突出癥 ,。 魏永杰 [16 ] 應用骶管注射配合關節(jié)松動術治療 腰椎間盤突出癥治療患者 30 例 , 總有效率為 100 % 。骶管注射應嚴格掌握適應證 : ① 腰椎 間盤突出癥的早期 ( 病程在 3 個月之內) , 不 論是疼痛為主還是麻木為主 , 均可注射 ,。 ② 腰椎間盤突出癥的亞急性期 ( 病程 3 ～ 6 個 月) , 以痛為主或兼麻木者 , 可以注射 ,。 ③ 慢性腰椎間盤突出癥 , 急性復發(fā) 3 個月以內 , 以疼痛為主的可以注射 ,。 314 　 治療膝關節(jié)功能障礙 膝關節(jié)功能障礙是指各種原因引起的關 節(jié)疼痛 、畸形 、肌肉痙攣或萎縮 ,、軟組織粘

　　 [ 中圖分類號 ] R818174 　　　 [ 文獻標志碼 ] D

WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2007 , Vo1122 , No14 　 51 - 1356/ R CN
后 1～3 月出現的急性放射性肺炎 (acute radi2 ation pneumonitis , ARP) , 因為它不是由病原 微生物所引起 , 故有人稱 之 為 放 射 性 肺 病 (radiation pneumopathy , RP) ,。晚期的 RP 發(fā)生 于放療后數月至數年 , 臨床表現為放射性肺 纖維化 (radiation pulmonary fibrosis , RPF) ,。一 連等病變而致關節(jié)強直 , 活動范圍減小 ,、活 動能力減退的疾病 ,。關節(jié)松動術在此方面也 有較廣的應用并且取得了較好的臨床效果 ,。 31411 　 聯合肌力訓練治療膝關節(jié)功能障礙 ,。 膝關節(jié)功能障礙可導致膝屈 、伸肌力下降 , 而肌肉是重要的震動吸收裝置 , 有利于穩(wěn)定 關節(jié) ,。因此 , 無論是從打破肌萎縮 ,、關節(jié)不 穩(wěn) ,、疼痛三者之間的惡性循環(huán)考慮 , 或從提 高功能性行為能力出發(fā) , 肌力練習均不可缺 少 ,。肌力訓練作為一種有效的手段 , 已廣泛 地應用于膝關節(jié)功能障礙的治療中 ,。高敏應 用此法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者 68 例 , 療 效顯著 [17 ] 。臨床治療中 , 肌力訓練常作為基 本方法聯合其他的方法再配合關節(jié)松動術治 療,。 31412 　 聯合中醫(yī)手法或者中藥治療膝關節(jié)功 能障礙 ,。于青等 [18 ]采用中藥熏蒸加關節(jié)松動 術治療膝關節(jié)功能障礙 86 例 , 將物理的熱效 應和中藥的雙重作用疊 加 , 取 得 很 好 的 效 果 ,。熏蒸后 , 人體痛閾提高 , 肌肉等軟組織 處于相對松弛狀態(tài) , 此時配合關節(jié)松動術治 療 , 可以使醫(yī)生的操作省力輕松 , 患者對手 法的接受也明顯提高 ,。詹文吉等 [19 ] 將 60 例 膝關節(jié)骨關節(jié)炎的患者隨機分為治療組和對 照組 , 各 30 例 ,。治療組行關節(jié)松動術結合中 醫(yī)推拿按摩手法 , 而對照組則只用關節(jié)松動 術 ,。結果顯示治療組的治愈率明顯優(yōu)于對照 組,。 31413 　 聯合物理治療治療膝關節(jié)功能障礙 ,。 牟翔等 [20 ]采用電運動刺激和關節(jié)松動術治療 46 例患者 , 對照組 25 例患者 , 僅用肌力訓 練治療 。治療后 , 治療組的 ROM 平均增加 66 度 , 膝關節(jié)六項指標總積分平均增加 37 分 , 對照組雖有增加但不如治療組明顯 ,。電 刺激對制動下的肌肉萎縮是很好的防止措 施 , 配合關節(jié)松動術對膝關節(jié)功能障礙起到 較好治療作用 ,。

4　 小結與展望

關節(jié)松動術已經在臨床中廣泛應用于多 種骨關節(jié)疾病的治療 , 取得了不少寶貴經驗 和可喜的成果 , 其作用療效肯定 。應用中往 往采取和其他康復方法聯合的方式以求達到 疊加效應和最佳效果 , 更 充 分 的 發(fā) 揮 其 療 效 ,。但其相應的隨機對照研究相對較少 , 還 有很多機理和方法尚待進一步探索 ,。

5　 參考文獻 :

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般來說 RPF 由急性放射性肺炎發(fā)展而來 , 研 究顯示 , 較早表現出放射性肺炎癥狀的病人 , 發(fā)生 RPF 也早 [1 ] 。目前 RP 的發(fā)生機制尚不 完全明了 , 治療辦法不多 , 尤其是 RPF 一旦 發(fā)生難以逆轉 , 成為胸部腫瘤放射治療的劑 量限制性因素 , 因此深入研究它的發(fā)病機制
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