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【原文】太陽病桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止。脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之,。（第34條） 葛根半斤 上四味,，以水八升，先煮葛根,，減二升,，內(nèi)諸藥，煮取二升,，去滓,，分溫再服。 【辨解】本條主要病證是下利不止,，病因燥熱,，病機脾胃，病理燥熱與寒邪客入胃腑,，以致寒熱搏濕,，木郁風(fēng)淫，風(fēng)邪泄?jié)裼谖改c,，故利不止,。 本條利不止者,，外寒和三焦熱淫同客胃腸，寒熱搏濕于胃腸,，生濕生風(fēng),，邪泄為利。誤下之寒藥,，功在下焦,，故使寒邪入里下行，不僅客入天三之胃腑（腸部）,，亦使天一之膀胱有感,，以致腎機命門輸出精髓較之桂枝湯證少，故有脈促,。脈促者,，非實數(shù)也，乃促之方出,。促者,，又非但弱也，故脈促,，示表未解,。 桂枝證，風(fēng)寒主要在肌腠,，原本無喘，因為誤下,，表寒更入肺藏,，故生喘。汗出者,，原本桂枝證也,，乃寒熱客入脈腑，生濕生風(fēng),，風(fēng)邪泄?jié)裼谄っ菫楹埂?/p> 葛根黃連黃芩湯,，以葛根黃芩甘草之平氣，和解寒熱,，扶正固本為主,，佐以黃連之寒，清上焦淫熱,，與本條病證機因符合,，故病愈。 本方藥理,，有兩點值得注意,。一是黃芩,，厚苦氣平，入三焦膽腑,，和解肺寒焦熱,，平治肝寒膽燥。后世醫(yī)家多謂黃芩氣寒,，有?！侗窘?jīng)》記載，沒其和解之功,，實不可取,。二是黃連與黃芩，苦味甚厚,，故用于三焦者,，其功在上焦和中焦，而不在下焦,。由此可見,，黃連黃芩之所以治下利，并非直接治在胃腸,，而是治在三焦膽腑,，更非治于黃連“厚腸胃”，而是治于消病因,。 順便解釋一下所謂里熱表熱,。無論里熱表熱，均為三焦發(fā)熱,，無論傷寒發(fā)熱,，還是溫病發(fā)熱，皆是三焦發(fā)熱,。若是三焦不熱,，即使外感百度熱邪，亦斷無發(fā)熱之病證,。而三焦之熱,，根源于精髓。凡發(fā)燒于皮表者,，自內(nèi)而出也,，里先熱而外后熱。許多無表熱的病人,，并非無內(nèi)熱,，只是不達皮表而已。古往今來,，六經(jīng)中醫(yī)不究發(fā)熱之真理,，誤解表里兩熱不同,，更將發(fā)熱誤解為外邪轉(zhuǎn)化而來，或者陽郁不得宣泄所致,，說者與讀者皆云里霧里,。發(fā)熱乃最常見，亦最重要之病證,，故發(fā)熱之理不明,，則醫(yī)理難圓。 【原文】太陽病,，發(fā)熱,，頭痛，身痛,，腰痛,，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng),，無汗,，而喘者，麻黃湯主之,。（第35條） 麻黃（去節(jié)）三兩 上四味,，以水九升，先煮麻黃,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取二升半,，去滓，溫服八合,。覆取微似汗，不需啜粥,，余如桂枝法將息,。 【辨解】本條闡述太陽病傷寒之麻黃湯證治。焦點在正確認識麻黃發(fā)表,，以及溫?zé)嶂螣嶂幚砼c治理,。 本病五個病證，發(fā)熱,，惡風(fēng),，無汗，喘,，痛,。發(fā)熱者,，三焦熱淫出表也，原因肺藏外感寒風(fēng),，三焦表腑發(fā)熱相抗,。惡風(fēng)、無汗者,，病機在肺藏,，病因天一寒邪，病理寒邪在外燥結(jié)閉束皮毛,，在內(nèi)燥結(jié)脈腑,，閉束表皮之微細血孔，同時,，燥結(jié)無風(fēng),，故無汗。喘者,，病機主要在肺,，病因寒邪，病理寒傷肺藏,，損傷其呼吸功能,。痛者，病機在脾在心,，病因熱邪或寒邪,，本病痛于熱邪。痛在脾者,，因為脾主筋肉,，筋肉拘急乃生痛；痛在心者,，因為心主神明,，識覺在心，故《內(nèi)經(jīng)》曰“諸瘡癢痛皆屬于心”,。何以知本病痛因熱邪,，而非寒邪？因為太陽病無汗之寒,，與中風(fēng)之寒風(fēng)不同,，主要燥結(jié)在表，在肺,，尚未入里,，而三焦淫熱出表,，灼傷筋肉,，而使身痛,，腰痛,，骨節(jié)痛。如果寒入肌腠,，將會搏濕于肌腠而生身重,。麻黃湯不與生姜，原因痛熱,。 本條關(guān)鍵病證是無汗,，以其區(qū)別于桂枝湯之汗自出。無汗,，指示風(fēng)寒表閉之力大于風(fēng)寒開泄之功,，說明此“風(fēng)”乃是近一之寒，雖曰惡風(fēng),，實乃傷寒,，故與麻黃湯，不可與桂枝湯,。 麻黃杏仁,，薄苦氣溫，入肺驅(qū)寒,。麻黃之功,，偏于解皮毛（經(jīng)脈）之寒燥閉結(jié)，杏仁之力,，偏于溫肺復(fù)正,。表閉解則有寒熱搏濕可自皮毛而出為汗，肺機復(fù)正則無喘,。桂枝,，薄辛氣溫，入胃則搏寒正風(fēng)而扶木,，使風(fēng)和木疏,，則脾胃生機復(fù)正；入脈則搏寒正濕而扶土,，使?jié)衿酵翗?，則心脈生機歸正。甘草氣平,，厚甘入心，補土正濕,，兼入肺藏,，和解寒邪，助力麻杏,。麻黃湯之氣味治方與病證機因完全切合,，使淫邪復(fù)歸正用,，病機復(fù)歸生機，故諸證自解,。 麻黃湯之治理,，關(guān)鍵在如何治外感寒邪，寒邪無患,，則三焦熱淫自平,，故，麻黃湯不用苦寒解熱,，卻使發(fā)熱自退,。又，麻黃湯并無用所謂“鎮(zhèn)痛”之藥,，卻諸痛自解,。由此可鑒，中醫(yī)之治理不在“對癥下藥”,，而在消因治機,，即祛邪復(fù)正，使病機復(fù)歸為生機,?？倓t扶正祛邪，扶正與溫,，祛邪則熱者寒之,，寒者熱之，平氣和之,。淫邪不外寒熱風(fēng)燥濕,，終歸是寒熱。治方則不出北南東西中,，用藥不離咸苦辛酸甘,，及其寒熱溫涼平。 【原文】太陽與陽明合病,，喘而胸滿者,，不可下，宜麻黃湯,。（第36條） 【辨解】本條闡述太陽與陽明合病,，喘而胸滿者，不可下,，應(yīng)與32條,，33條對照看。 太陽與陽明合病，喘而胸滿者,，不可下,，意義有二。其一,，太陽與陽明合病,，說明太陽病未解，若下,，則引邪入里,。又，下用寒藥,，如大黃芒硝者,，功在下焦，故下焦（胃家腸部）若無燥結(jié),，不可下,，下之，則必致下焦寒淫,，變生壞病,。其二，太陽與陽明合病,，喘而胸滿者,，不可下，言外即使熱邪客入胃腑造成虛燥,，以致大便難,，亦不能下。因為寒邪還在肺,，熱邪主要在胸（中焦上焦）,，故不能下。若太陽與陽明合病,，無大便難,，則有下利或嘔，此乃32條葛根湯證治或33條之葛根加半夏湯證治,。 喘,，為肺藏客寒之重，示寒集中在肺,，尚未入肝藏胃腑,，故不可下，下則入肝入胃,。胸滿,，為熱淫于中焦上焦,，蒸水化濕而滿。熱淫既在上焦中焦,，則無犯下焦，更不客胃腸,，故不可下,。宜麻黃湯者，理由有二,。其一有喘,，示肺藏病寒之重，麻杏正宜,；其二胸滿,，是熱積中焦上焦，麻黃湯驅(qū)除肺寒,，肺寒去,，則三焦自然歸正。麻黃湯與熱治熱,，與熱治滿,，其中曲徑，不可不知,。 【原文】太陽病,，十日已去，脈浮細,，而嗜臥者,，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,，與小柴胡湯,。脈但浮者，與麻黃湯,。（第37條） 柴胡半斤 上七味,，以水一斗二升，煮取六升,，去滓,，再煎取三升，溫服一升,，日三服,。 【辨解】本條闡述太陽病十日以上，可能出現(xiàn)外已解將愈,，外已解傳里,，外未解等三種病變,。 太陽病，十日已去,，表示傳經(jīng)將畢,，病將出現(xiàn)轉(zhuǎn)機。脈浮細,，脈象由緊急變細弱,，說明表邪或退或入里。細亦表示脈腑不充,。而嗜臥,，有兩種含義，一是病久精力已衰,，邪退而正氣休息,。二是病傳少陽，精髓異出而嗜臥,。病傳少陽者,，更有胸滿脅痛之病證，故與小柴胡湯,。以上兩種情況,，為外已解。第三種情況是外未解,，即脈但浮不細,，表示病未傳，仍屬麻黃湯證,，故與麻黃湯,。 脈浮，是太陽病脈,，示肺寒焦熱,，兩淫相搏于脈腑而生濕淫。十日以后,，脈象變?yōu)楦《?，說明脈腑濕淫始退，即肺寒焦熱始退,，故稱外已解,。其實，只要還有浮,，就不能算已解,，只能說始退。但外已解,，不等于病已解,，亦可能已經(jīng)傳里,。脈浮細，示脈腑枯燥,，有脈弦之義,，示脈腑客燥，同時心搏仍然出浮,，說明命門精髓仍在增出,。燥乃膽腑之氣，燥淫為邪,，客犯脈腑，說明肝膽已經(jīng)病變,，即病傳少陽,。如此才有胸滿脅痛之少陽病證。表解而傳里,，寒入肝藏,，以致膽腑燥淫。熱積三焦,，蒸水化濕,，而生濕淫于中焦，若無燥邪客入,，只是中焦?jié)褚鴿M,，但無燥結(jié)，故上焦下焦仍能交通,，如此,，不會上焦積熱，而下焦積寒,，則不會生痛,。痛，乃上焦積熱,，灼傷三焦腑腔筋膜,。此時，若是燥邪客入,，則情形完全相反,，燥濕結(jié)聚于中焦，阻隔上下交通,，形成上焦積熱,，下焦積寒，中焦燥結(jié)滿塞之病理格局,。 嗜臥,，是久病消耗精髓,，心神萎靡的病證，與脈象的變化一致,。此證可示病愈前的安靜,，亦可示腎機命門的病變，即腎藏受寒,，精髓增出減少,，故有脈浮變細。 脈浮細,，而嗜臥,，胸脅滿痛，與小柴胡湯者,，以其氣味治方與病證機因完全相符,。柴胡，薄苦氣平,，入肺入肝,，扶正固本，和解肺寒焦熱,，平治肝寒膽燥,；黃芩，厚苦氣平,，入焦入膽,，和熱平燥。柴胡與黃芩同用,，藏腑共治,，且共治于和解，既可出于肌腠皮毛為汗,，又可利于膀胱宗筋為尿,，或者出于胃腸解于糞便，妙哉,。寒熱得治,，濕淫中焦不再，燥邪歸正,，濕結(jié)停聚難續(xù),，故胸滿自愈。姜夏,，厚辛入脾入心,，生姜氣溫，升木正風(fēng),，強心健樞,；半夏氣平,，扶木固土，和解胃脈寒熱,，調(diào)和風(fēng)木濕土,。參草大棗，厚甘氣平,，入心入肺,，補土正濕，養(yǎng)心調(diào)神,，利益肺焦,。小柴胡七品三味，四機同治,，消因治機,，左升右降中央樞，其方法所能治者,，遠非本條所限。 【原文】太陽中風(fēng),，脈浮緊,，發(fā)熱，惡寒,，身疼痛,，不汗出，而煩躁者,，大青龍湯主之,。若脈微弱，汗出,，惡風(fēng)者,，不可服之。服之則厥逆,，筋惕肉瞤,，此為逆也。（第38條） 麻黃（去節(jié)）六兩 上七味,，以水九升，先煮麻黃,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓,，溫服一升，取微似汗,。汗出多者,，溫粉粉之。一服汗者,，停后服,。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛,，惡風(fēng)煩躁,，不得眠也。 【辨解】本條闡述大青龍湯之脈證并治,，并闡述不可與大青龍湯之脈證,，以及不可與而與之后果。 脈浮緊,，是典型的太陽病傷寒脈象,，條文卻言太陽中風(fēng)，這就提示讀者要用心感悟寒與風(fēng)之微妙關(guān)系,。今言中風(fēng),，當(dāng)知此風(fēng)乃是天一之寒夾天三之風(fēng)，非但天三次寒之風(fēng),，有惡寒無汗為證,。若說傷寒，也要了解此寒必是天一燥寒,，故無汗,。又，本病之脈緊無汗,，還有膽腑燥淫,，客入脈腑之作用，故有煩躁,。寒燥與熱燥并發(fā),，故有麻黃與石膏同用。 發(fā)熱,、惡寒,、身痛、不汗出的病機病因辨解,，在前面已經(jīng)反復(fù)闡述多次,，在此不贅。 煩躁，是脾胃生機和心脈生機病變的病證,，病因燥熱,，病理是燥熱客犯胃腑與脈腑，擾亂脾魂心神,。煩躁的病機病因辨解,，前面亦有詳細闡述，在此不贅,。在大青龍湯之脈證當(dāng)中,，煩躁是關(guān)鍵病證，若無煩躁,，當(dāng)與麻黃湯,。 大青龍湯，實際是桂枝湯去芍藥加麻黃杏仁石膏,，也可以說是麻黃湯加生姜大棗與石膏,，還可以說是麻杏甘石湯加桂枝生姜大棗。上述三種分析,，都有助于讀者更好地理解大青龍湯之治理,。其中，關(guān)鍵的氣味是石膏之薄辛微寒,，入胃入脈,，清熱降燥。其次,，是麻杏之苦溫，亦可入肝散寒,，使膽腑燥淫歸正,。 作桂枝湯去芍藥加麻黃杏仁石膏之分析。太陽中風(fēng),，故與桂枝湯,。桂枝解肌而不解表，此病惡寒無汗,，故加麻黃杏仁,。燥熱客犯胃脈而生煩躁，故加石膏,。既加之薄苦氣溫之麻杏祛寒,，則無需薄苦氣平之芍藥和解，故去之,。不去芍藥更佳,，以其和解肺焦肝膽。 作麻黃湯加生姜大棗石膏之分析,。太陽病,，脈浮緊,，發(fā)熱，惡寒,，無汗,，故與麻黃湯。麻黃解表而不解肌,，本病身疼痛,，證明風(fēng)寒侵入肌腠，故加生姜解肌,?！秱费怨鹬Ρ緸榻饧。饕枪鹬猩饧?，桂枝雖亦扶木,，但主要驅(qū)寒正風(fēng)。當(dāng)然,，亦驅(qū)寒復(fù)脈,。麻黃重用六兩，恐大汗亡津液,，故加大棗,。大棗厚甘滋膩，入心生液,。又,，大棗厚甘入心，氣平固本,，故能養(yǎng)心安神,。本病煩躁，故加石膏清降客熱客燥,，同時以大棗扶正,。 作麻杏甘石湯加桂枝生姜大棗之分析。麻杏甘石湯,，見《傷寒》第63條,。本病雖與第63條之病證不符，但與麻杏甘石湯之氣味治方相宜,。麻黃杏仁甘草,，本為麻黃湯所不缺。石膏涼解胃脈之燥邪,，為本病所需,。姜桂大棗，亦為本病所需。 大青龍湯,，關(guān)鍵在石膏,，清熱降燥于胃脈病機。但是,，石膏與桂枝治方相同,，而藥性相反，兩者同用,，互相牽制,，非為上策。本病煩躁,，與薄辛微寒之石膏,，解于胃脈，治在病機現(xiàn)場,，而非治在病因產(chǎn)生之三焦膽腑,。石膏與桂枝同用，原因六經(jīng)中醫(yī)誤配陽明燥金,，誤以為燥邪產(chǎn)自陽明胃腑,，而不知燥邪產(chǎn)自膽腑。本病燥煩,，本可不與石膏,，但與大劑麻黃湯解表發(fā)汗，則寒熱俱解,，煩躁自愈,。若是病傳肝膽，燥淫為邪,，更應(yīng)保留芍藥,，不需石膏。 換一個思路,，不在胃脈病機處清降燥熱，而在燥熱發(fā)生處解決,，是否可以呢,？本該如此。比如,，本病若與小柴胡湯加麻黃杏仁,，同樣可收汗解之功，此為筆者臨床經(jīng)驗所證明,。 但是,，作深入一步思考，桂枝石膏之相悖，仲圣不會不知,；小柴胡湯加麻杏之用,，仲圣亦不會不知。那么,，石膏與桂枝同用,，并非牽制桂枝，而是幫助桂枝,。只有一種解釋,，就是膽腑燥淫，客入脈腑,，燥結(jié)無風(fēng),，故本條無汗，不但外感寒邪閉束皮毛（實際亦是燥結(jié)微細血孔）,，更有內(nèi)生燥邪客入脈腑,，燥結(jié)則風(fēng)不能動，亦燥結(jié)出表處微細血孔,，故雖然濕淫,，有熱有風(fēng)，卻無汗,。本條脈緊,，非但天一寒燥，亦因天九熱燥,。如此,，則石膏之用，首先不為解決煩躁,，而是解決燥結(jié)無汗,，否則，桂枝入脈,，亦不能發(fā)其汗,。 雖說如此，但治燥,，總歸應(yīng)該治在膽腑,。大青龍湯之用石膏，主要原因還是誤將胃腑作為燥淫產(chǎn)生處,。 若脈微弱,，汗出，惡風(fēng)者,，不可服之,。這一句話不難理解,。因為脈微弱，表示心脈已虛,，不可更發(fā)汗,，故不宜麻黃湯，亦不宜桂枝湯,，大青龍湯亦不可服之,。若服之，必然更發(fā)其汗,，以致大汗亡陽,，心脈陽衰，脈微弱更甚,，甚至心脈不樞,，而生厥逆。心脈不樞,，必致筋肉失養(yǎng),，木郁風(fēng)淫，故有筋惕肉瞤,，即肌肉不自主的跳動,。心脈陰陽俱損，必生虛煩,，故不得眠,。不可為而為之，此為逆也,。 從大青龍湯證治,，結(jié)合太陽病其它條文，應(yīng)該看到,，“濕淫”一直隱于脈浮之中,，隱于汗出之中。但仲圣未提一個“濕”字,，讀者也就不易看得透了,。六經(jīng)中醫(yī)雖然有濕淫身重之認識，卻將濕淫當(dāng)作脾胃本氣,，而非濕淫客犯,。但是，濕若是脾胃本氣,，燥就不能為脾胃本氣，陽明病理就不能成立,，可見,，六經(jīng)中醫(yī)之邏輯,，存在許多的自相矛盾。又,，六經(jīng)中醫(yī)都謂大小青龍治“水”,，而不謂治“濕”，但是,，水歸少陰,，少陰未病，怎么需要治水,？下一條指出,，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之,，可見,，大青龍非為治水。 把這個“濕”認出來,，解決好,，《傷寒》及中醫(yī)的許多問題都可得到定解。治方醫(yī)學(xué)講《傷寒》從頭到尾治風(fēng),，何嘗又不是從頭到尾治濕呢,？從“治”的角度講，更是治濕,。汗是治濕,，吐是治濕，下是治濕,，利小便是治濕,，不過治在不同地方，濕之狀態(tài)有別,，治方氣味不一,。 【原文】傷寒，脈浮緩,，身不疼,，但重，乍有輕時,，無少陰證者,，大青龍湯發(fā)之。（第39條） 【辨解】本條闡述傷寒,，脈浮緩,，身不疼，但重,，乍有輕時,，無少陰證之證治,。應(yīng)與38條對照看。 38條講太陽中風(fēng),，脈浮緊,，本條講傷寒，脈浮緩,，均與大青龍湯,。可見,，傷寒中風(fēng),，到了大青龍湯這個時候，已經(jīng)難分難辨,，或可理解為三與一中間的狀態(tài),，或有三與一合犯，不像桂枝湯與麻黃湯那樣,，一個近三,，一個近一。再者,，病至大青龍湯,，寒熱基本持平，風(fēng)的意義已經(jīng)不及濕的意義,，即“著而不動” 之濕成為焦點,。換句話說，是寒邪突破肺家皮毛入到了肌腠脾家,，此時三焦之熱已經(jīng)出擊到肌腠與寒邪對峙,，其結(jié)果是寒熱相搏于肌腠生濕，著而不能入里生滿,，亦不能外出為汗,，故有身重。身重?zé)o汗,，說明脈腑有燥邪閉結(jié),，本病既有外感寒燥，亦有內(nèi)生熱燥,。本條身重是主證,，與身痛不同。身痛,，是寒引或熱灼筋肉,。身但重不痛，是濕淫著痹筋肉,，即濕淫積聚于脾家之經(jīng)脈所致,。 三焦之熱與膽腑之燥出不去,，則客犯胃腑與脈腑，故有煩躁,。寒熱涼燥相持于肌腠經(jīng)脈，故脈反見浮緩,，而非但有寒燥之浮緊,，亦非但有熱燥之脈弦。 乍有輕時,，是因為有汗出,，汗出之后身重便輕些。證明寒熱雖然相持,，但三焦熱淫有波動,。可見寒已入肝,，膽腑燥淫,，并客入三焦化熱，故有三焦熱淫之波動,。故本條身重乍有輕時,，可謂“潮重”。凡是病因有內(nèi)生燥邪者,，均可見“潮”,，后面有往來寒熱，潮煩,，潮汗,，潮譫，等等,。 無少陰證,，就是外寒內(nèi)熱尚未傷及腎機，命門精髓增出之基本狀態(tài)未變,，否則,，就不是大青龍湯證。 本條與大青龍湯發(fā)之,，發(fā)汗以治濕,，同時亦是治寒熱，乃至如上條辨解指出,，客燥亦治在脈腑,。如此，病邪隨汗而解,。 【原文】傷寒,，表不解,，心下有水氣，干嘔,，發(fā)熱,，而咳，或渴,，或利,，或噎，或小便不利,，少腹?jié)M,，或喘者，小青龍湯主之,。（第40條） 麻黃（去節(jié)）三兩 以上八味,，以水一升，先煮麻黃,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓，溫服一升,。若渴,，去半夏，加栝蔞根三兩,；若微利,，去麻黃，加蕘花如一雞子大,，熬令赤色,；若噎者，去麻黃,，加附子一枚,，炮；若小便不利,，少腹?jié)M者,，去麻黃，加茯苓四兩,；若喘,，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖,。 【辨解】本條闡述小青龍湯證治,，有兩個焦點，一是心下有水氣為主要病證,，同時有干嘔和咳證,，二是或證多。 大青龍湯的“水氣”主要在脈腑或肌腠,，小青龍湯的“水氣”在心下,，這是大小青龍湯的主要區(qū)別。此言“水氣”者,，濕也?！秱分南?，即三焦之中焦。后世將心下解釋為胃脘,，在六經(jīng)中醫(yī)或不覺有何不妥,，但在治方醫(yī)學(xué)里，胃脘與三焦屬于兩個不同生機,，不可混淆,。若水氣在胃脘，當(dāng)下利而解,，不宜小青龍湯汗解,。心下有水氣，應(yīng)是胸滿之輕者,，即尚無燥邪結(jié)濕,，或燥結(jié)輕微，故無胸滿而痛,。濕在中焦不在肌腠,，所以不能用大青龍湯解決，因為大青龍湯之生姜升木正疏,，于濕在中焦者,，力有不及，小青龍湯用干姜,，更加細辛,。濕在中焦，但無燥濕胸滿,，故不用柴胡黃芩和解之法,。濕淫中焦，阻隔上下，故有上熱下寒,。上熱,，治以芍藥之和解；下寒,，治以五味之溫?zé)?。五味子氣溫，薄酸入肝,，兼入腎機,，氣溫化寒。 咳的病理比較復(fù)雜,，即病機與病因不一,。但有一點是確定統(tǒng)一的，那就是咳總不離咽喉與肺管的筋肉拘攣而瘙癢,，因此,，與痛一樣，總體上是脾機與心機病證,。具體而言,，咽喉既屬肺家，又屬胃家,，故咽喉瘙癢可以是肺機病證,，亦可以是脾機病證。瘙癢之病因,，主要是風(fēng),，而且是微風(fēng)輕拂，否則便是痛,。微風(fēng)者,，往往多因寒熱相持生濕之后，寒熱溫差不大所生之風(fēng),，或為燥結(jié)中風(fēng),。無濕之燥邪致咳，則是燥濕生熱之咳,，故大多伴隨咳痛,。本病有咳，故小青龍湯既有升木強筋之細辛干姜之用,，亦有麻黃芍藥治寒利肺之品,。 干嘔，欲嘔而不能嘔,。其病理較為簡單,，病機在胃，病因風(fēng)邪，且此風(fēng)不大,，大則致真嘔,。風(fēng)性動泄，若風(fēng)邪動于胃腑之胃部,，則生嘔逆,，若風(fēng)邪動于胃腑之腸部，則生下利,。寒熱燥濕皆可生風(fēng),。燥邪之生風(fēng)，比較曲折,，先有燥濕化熱,，后有熱邪生風(fēng)，然燥邪雖然生風(fēng),，卻受燥結(jié)制約,，而不能淫動，只能微動,。故干嘔者，病因多有燥邪,。 治致嘔之風(fēng),，其法有三，一法治寒熱燥濕,，可在其本位治,，亦可在客犯之病機治，故諸藥皆有治風(fēng)之功,。一法升木而御風(fēng),，以厚辛氣溫或氣平者治在脾藏，姜夏細辛為之用,。一法正風(fēng),，以薄辛之品治在胃腑與脈腑，寒風(fēng)則治以辛溫,，熱風(fēng)則治以辛涼,，辛平者，則寒熱皆宜,，小青龍湯用桂枝,。嘔咳皆因風(fēng)，故治嘔之氣味,，于治咳亦效,。 本病或證眾多，但病機不出腎肺脾肝心，病因不外寒熱風(fēng)燥濕,，執(zhí)此,，再多或證也不難理解和把握。 渴,，是胃腑的病證,，病因燥熱。加栝蔞根,，以其厚苦氣寒,，入焦入膽，清熱降燥,。六經(jīng)中醫(yī)謂半夏燥烈,，故渴去半夏。然而,，半夏厚辛氣平,，并不致渴，相反可以中和寒熱生濕而解渴,。 下利,，病機在胃腸，病因寒熱（燥）生風(fēng),。若微利,，加蕘花者，或燥熱生風(fēng)致利,，或下焦寒淫,，客入腸部致利也。蕘花,，厚苦氣寒,，入焦入膽，清熱降燥,，故《本經(jīng)》謂其下十二水,，利水道。燥熱息,，中焦無結(jié),，則水道通，決瀆復(fù)正,，水利平衡,，下利自止。又,，中焦無結(jié),，則上焦不積熱,，下焦不積寒，腸部無寒淫客犯,，故下利自止,。麻黃薄苦入肺，氣溫散寒,，本病表證未解,，肺寒猶在，麻黃必須,。肺寒得解,，三焦熱淫自平，故麻黃不妨蕘花清熱降燥,，正如麻黃湯能解傷寒發(fā)熱,。 噎，是胃腑之咽道干枯,，同時,，有關(guān)筋肌失用，以致吞食困難,，病因燥熱,，病理胃病喪津，正風(fēng)不用,，脾病陽虛,，木郁筋弱。去麻黃,，以保津液,，加附子,，以升脾木,，而強筋肉。 小便不利,，而少腹?jié)M,，是三焦水液不能正常尿出的病證。但有兩種情況,，一是水液滿在下焦,，未入膀胱寒腑，故不能尿出,。本病心下有水氣,，這種情況的可能性較大。二是水液滿在膀胱,，因氣化不及,，故小便不利,，此屬少陰病證，本病發(fā)熱,，表證猶在,，說明腎機命門正常，故這種情況本可以排除,。但是,，本病中焦積聚，上熱下寒,，故發(fā)熱多為膽腑燥淫化熱,，而下焦寒淫，故使小便不利,。小便不利,，還可能因為脾木不樞，即便如此,，細辛,、干姜、半夏可解,。因此,，需要解決的問題，是使三焦之水入膀胱,。茯苓薄甘氣平,，入脈入焦，滲濕利水,，故可使三焦之水液入膀胱而出,。麻黃解表，使?jié)癯銎?，不利小便,，故去之?/p> 本病之喘，是肺藏病寒,。加杏仁,，以其薄苦氣溫，入肺散寒,，復(fù)正氣機,，故能治喘。麻黃雖偏于解表,，但亦與杏仁同功,，不去為佳。 【原文】傷寒,，心下有水氣,，咳而微喘,，發(fā)熱不渴。服湯已渴者,，此寒去欲解也,。小青龍湯主之。（第41條） 【辨解】此為上條之補充,，重在說明服小青龍湯后致渴,，乃是寒去欲解的表現(xiàn)，避免誤以為服湯后病變,。 何以服湯后渴,，就是寒去欲解呢？所謂寒去欲解,，實際之意義,，乃寒熱淫邪隨濕而去，故病欲解,。小青龍湯主治心下水氣,，即中焦?jié)褚Ｐ∏帻垳翜仂顫?，有可能損及胃腑津液,，而生渴，因此,，見渴當(dāng)知寒熱已隨濕而去,，此為欲解。條文未及已渴怎么辦,，依理,，當(dāng)少少飲水，則愈,。 青龍者,，治水之神獸也。取名青龍,，意在治水,。大者,，重用麻黃六兩,，使?jié)駨募‰砥っィ‰韺倨⒃跂|,，皮毛屬肺應(yīng)天,，此乃震東升天之象，故曰大青龍,。小青龍湯,，麻黃減半用三兩,，主治心下水氣，既可汗解,，也可尿解,，故曰小。又,，石膏色白微青,，味辛主治東方，氣寒屬水,，故用石膏者,，曰大青龍，無石膏者,，曰小青龍,。 【原文】太陽病，外證未解,，脈浮弱者,，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯,。（第42條） 【辨解】本條闡述太陽病,，外證未解，宜桂枝湯之脈證,。關(guān)鍵是脈浮弱,。病后一段時間，或治或未治,，只要發(fā)熱,、惡寒這些“表證”還在，依然脈浮,，就當(dāng)以汗解,，即解于皮毛。脈浮而弱者,，示為中風(fēng),，而非傷寒，即表閉弱于開泄,，故汗解宜桂枝湯,，而不宜麻黃湯。 【原文】太陽病,，下之,，微喘者，表未解故也,，桂枝加厚樸杏子湯主之,。（第43條） 桂枝（去皮）三兩 上七味，以水七升,，微火煮取三升,，去滓，溫服一升,，覆取微似汗,。 【辨解】本條闡述太陽病，下之,，微喘之證治,。焦點是微喘者，表未解故也,。 太陽病,，表證未解，說明寒邪主要在表,，尚未入里,，或尚未完全入里，肺藏本體雖然傷寒,，但尚不嚴重致喘,。若誤以苦寒“下”之，而不是解于汗出,，必然使寒邪由表入里,。寒邪由表入里，意義有二,。一是,，由肺主之皮毛深入肺藏本體；二是,，由肺機深入脾機,，肝機，腎機,。 喘證,，病機在肺，因為肺主呼吸,。但是,，喘的根源可以追溯至腎機命門。肺之呼吸,，猶如橐龠開閉,，而肺之能開閉,，能源在腎機命門輸出之精髓,，此與心之能搏動,，能源在精髓一樣。若腎機命門病變,，輸出精髓不及,，肺機與心機皆可衰竭，故喘與厥之根源,，皆在腎機命門,。中醫(yī)有“腎不納氣”之說，其本質(zhì)意義即在精髓輸出不及,。本病之微喘,，病由肺藏本體傷寒，未及腎機命門病變,。又,，傷寒致喘，說明寒邪由表入里,，且集中于肺藏本體,，無傳它處，故與桂枝湯加厚樸杏子主之,。 厚樸杏子,，皆薄苦氣溫之品，入肺驅(qū)寒,，使肺藏由病機復(fù)歸生機,，喘乃不治而愈。寒去要有出路,，本病寒邪在肺,，仍屬于表，故與桂枝湯汗解而出,。 本條曰微喘者,，表未解故也，傳達一個重要啟示,，即寒邪入里,，若入在肺藏本體，即便不見惡寒,，發(fā)熱等“表證”,，仍為“表未解”，仍應(yīng)汗解,。 【原文】太陽病,，外證未解，不可下也，下之為逆,。欲解外者,，宜桂枝湯。（第44條） 【辨解】本條闡述在上一條基礎(chǔ)上,，進一步闡述太陽病,，外證未解，不可下,，下之為逆,，以及解外宜桂枝湯。要點是太陽病,，外證未解,，下之為逆。 太陽病,，外證未解,，本應(yīng)從皮毛而解，即外解,，今反以下法,，經(jīng)由三焦、胃腑而解,，此可謂“內(nèi)解”,，故曰逆。本條不及具體病證,，只是闡述原則,。 解外本有桂枝麻黃二法，宜桂枝湯,，表明仲圣用藥之原則,，即不以大藥猛藥治小病緩病，可用桂枝湯則不用麻黃湯,。此外,，條文隱含有可下之證，即大便難,，否則就無需下,。麻黃湯重在解表閉，本病若有大便難,，說明寒邪已經(jīng)入里,，已無表閉，故不宜麻黃湯,。 【原文】太陽病,，先發(fā)汗不解,，而復(fù)下之，脈浮者不愈,。浮為在外,，而反下之，故令不愈,。今脈浮,，故在外,，當(dāng)須解外則愈,，宜桂枝湯。（第45條） 【辨解】本條但從脈象闡述有表里證時,，當(dāng)與桂枝湯解外則愈,，否則不愈。本條關(guān)鍵,，是要正確理解“浮為在外”,。 脈浮，指示濕淫于脈腑,，并且腎機命門無病,，精髓能出，使三焦能化熱抗寒,，心機能搏出于浮部,。濕乃寒熱之中氣，故太陽病之脈浮,，表示寒熱兩淫搏于脈腑而生濕淫,。寒淫源于外感，熱淫源于三焦自發(fā),。故太陽病之脈浮,，表示肺藏傷寒而三焦熱淫。肺焦互為表里,，在五行生機系統(tǒng)中屬表,，主體表皮毛，主外,，故肺焦病稱為表病,，脈浮則指示病在表在外。 本條太陽病脈浮為在外,，與43條太陽病喘為表未解聯(lián)系起來,，說明太陽病首先就是肺焦病，而不是六經(jīng)之足太陽膀胱經(jīng)腑病,。 【原文】太陽病,，脈浮緊,，無汗，發(fā)熱,，身疼痛,，八九日不解，表證仍在,，此當(dāng)發(fā)其汗,。服藥已微除，其人發(fā)煩,，目瞑,，劇者必衄，衄乃解,。所以然者,，陽氣重故也。麻黃湯主之,。（第46條） 【辨解】本條闡述太陽病八九日,，麻黃湯脈證仍在者，仍應(yīng)與麻黃湯發(fā)其汗,。同時解釋了服藥微除可能出現(xiàn)發(fā)煩,，目暝，鼻衄等證狀,，以及衄乃解的道理,。本條應(yīng)與38條大青龍湯證治對照看。 服藥微除,，指寒熱稍退而未盡退,，是病未愈。病未愈,，而有發(fā)煩,，目暝，劇者必衄,，說明脈腑客燥,，以致桂枝不能盡發(fā)其汗，病理詳參38條辨解,。本條病證,，本宜大青龍湯，或小柴胡湯加麻杏,，寒熱燥同解,。麻黃湯之麻杏，雖亦入肝,，祛寒復(fù)正,，但已入脈腑之燥邪未得解除,。服麻黃湯后，汗出濕虧,，則生虛燥,，虛實相疊，以致土崩脈破而血出,。另一病機在肺焦,，故出血于肺竅，是為衄,。又,，麻杏入肺家經(jīng)脈，故出血在鼻為衄,。脈腑有燥,，故其人發(fā)煩,，目瞑,，劇者必衄，衄乃解,。衄乃解者,，燥熱隨衄而解也，與寒熱隨汗出而解意義相同,。 仲圣釋為陽氣重使然,，意為心脈熱盛。若但有熱盛,，而無燥結(jié),，必然熱風(fēng)汗出，病乃解,，絕無發(fā)煩,，目瞑，劇者必衄,。因有燥結(jié),，故雖有風(fēng)而不能外泄，即與桂枝,，亦不能盡出其汗,。又，目暝者,，目閉不能睜也,，實為眩暈，此證病機在肝,，肝寒膽燥也,。為何服藥前不發(fā)目暝,，而服藥后才發(fā)呢？此為服藥發(fā)應(yīng),，即麻杏入肝發(fā)生作用之表現(xiàn),。溫藥入肝祛寒，常發(fā)暝眩,，尤以附子最為多見,，過后即愈。 【原文】太陽病,，脈浮緊,，發(fā)熱，身無汗,，自衄者愈,。（第47條） 【辨解】本條補充上條，進一步闡述太陽病,，不服藥,，自衄而愈之脈證。同時,，需要注意,，本條包括溫病意義。 上條講服麻黃湯后,，汗解不盡,，而衄解。本條講麻黃湯證不藥自衄而解,。以仲圣意,，當(dāng)然是陽氣重故也，但是,，陽氣重畢竟為抽象之解釋,，亦是粗淺之解釋。設(shè)問：陽氣重何以表閉得如此厲害,？可見,，但言陽氣重，未揭底細,。 脈浮緊,，發(fā)熱，身無汗,，必是燥結(jié)無風(fēng),，否則，如此熱盛濕淫,，必然汗出,，而汗出者,，必然不衄。此燥于病初,，乃是外感寒燥,，即天一之寒邪，所謂表閉,，本質(zhì)燥結(jié),。天一之寒燥，麻黃桂枝可解,。麻黃之能出汗,，說明其治方有脈，那么,，其味必有薄辛,。薄辛不僅入脈，亦入胃腑,，故麻黃溫肺祛寒之同時,，亦增加胃腑之津液喪失，此麻黃之微妙處,。若寒邪在表,，開表閉非其不可,；若寒邪入里,，則不可與麻黃損失胃腑津液。如40條之心下有水氣者,，即寒熱入里,，則麻黃不宜，故雖有喘,，亦不能用,，而與杏仁。惟仲圣能識麻黃,，以其離氣味不遠,，后世不識麻黃，亦不識仲圣之不用麻黃,，原因離氣味遠矣,。 若寒邪傳里，肝藏受之,，則生膽腑燥淫,，此乃天九之熱燥，客入脈腑,，必致燥結(jié),。燥邪入脈,，則可致土崩脈破，發(fā)為出血,，并且必發(fā)于另一病機,。脈腑之熱燥，惟薄辛或薄甘氣寒之品能解,，故有大青龍湯之用石膏,。 脈破血出，燥邪隨血出而解,，熱風(fēng)則能出汗,，濕淫亦解，寒熱兩邪俱在濕中,，隨濕而去,，故衄則自愈。從此自衄病愈,，又可反證“汗”與“衄”皆非定法,，乃病解之證見。 【原文】二陽并病,，太陽初得病時,，發(fā)其汗，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽明,，續(xù)自微汗出，不惡寒,。若太陽病證不罷者,，不可下，下之為逆,，如此可小發(fā)汗,。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表,，當(dāng)解之,，熏之。若發(fā)汗不徹,，不足,，言陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗,，不汗,，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中,，乍在四肢,，按之不可得，其人短氣,，但坐,，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈,。何以知汗出不徹,？以脈澀故知也。（第48條） 【辨解】本條更進一步闡述太陽病汗解不徹,，以致病傳陽明,，二陽并病的證治。所謂二陽并病,，即太陽未解,，陽明病又起。 為什么太陽病發(fā)汗不徹,，就會傳致陽明呢,？因為，汗徹則解,，病愈太陽,，而不傳。發(fā)汗不徹,，即寒熱兩邪未解,，太陽病未愈，就有或傳或不傳,。不傳則仍在太陽,，傳則有三，非獨傳陽明,。其一，表邪完全入里,，太陽表證罷,；其二，表邪部分入里,，即有太陽與陽明并病,，或太陽與少陽并病，或太陽與少陽陽明三陽并病,。其三,，表邪部分入里，傳入三陰,，則有太陽與三陰中的一陰并病,，所論最多者,，為太少兩感。此以六經(jīng)理論而言,。若以治方醫(yī)學(xué)理論而言,，但太陽病就是肺焦生機、脾胃生機,、心脈生機三機并病,，六經(jīng)之手太陰（肺）、手少陽（三焦）,、足太陰（脾）,、足陽明（胃）、手少陰（心）和奇恒之脈府均在其中,。陽明胃腑乃天三次寒之腑,，若寒邪入里，胃腑先受,，陽明病寒,。若是陽明病熱，則非肺傳寒邪所致,，而是三焦熱邪客入胃腑所致,。若是陽明病燥，則非外感寒邪所致,，而是內(nèi)生燥邪所致,，其非太陽（肺焦）所傳，而是少陽（肝膽）所傳,。燥乃天九之氣,，于人在膽，膽腑燥淫,，客入胃腑為邪,，故有陽明病燥。胃非燥腑,，若無燥邪客入,，斷無病燥之理。寒邪入胃,，更無化熱化燥之理,。陽明病熱或病寒均由太陽傳入；陽明病燥,，則是少陽傳入,。膽腑燥淫，原因肝藏受寒。肝寒則膽腑燥淫以抗,，理同肺寒則三焦發(fā)熱相抗,。肝為地四之藏，故地二肺藏之寒里傳,，肝藏易感,。 回到條文。發(fā)汗不徹,，二陽并病,，續(xù)自微汗出，不惡寒,。這是表寒部分被解的證見,，相當(dāng)于太陽傷寒變?yōu)樘栔酗L(fēng)。在前面曾經(jīng)講到,，太陽中風(fēng),，比太陽傷寒更容易往里傳病。本條太陽傳里以后變?yōu)橹酗L(fēng),，從相反的方向證明了前面的論斷,。 若太陽病證不罷者，不可下,，下之為逆,，如此可小發(fā)汗。此理前面幾條已經(jīng)說明,，不贅,。如上所言，太陽病既然已成中風(fēng)證,，當(dāng)然應(yīng)小發(fā)汗,，以使汗徹，解決肺寒焦熱,。因為已傳陽明病熱,，故小發(fā)汗不宜桂枝湯，宜葛根湯去麻黃,，或桂枝加葛根湯去麻黃,，并減少劑量。 設(shè)面色緣緣正赤者,，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之,，熏之,。就是說，如果不是微汗出，不惡寒,，而是面色緣緣正赤,，仲圣謂陽氣怫郁在表，實際是指太陽病發(fā)熱表閉還很嚴重,，仍是太陽傷寒證,，那么，就不是小發(fā)其汗,，而應(yīng)以太陽傷寒解之,，或以麻黃湯，亦可熏之,。 這個熏,，不一定是火熏，很可能是湯熏,。直至現(xiàn)在,，民間還有用湯熏治療外感傷寒中風(fēng)者，筆者于前兩年亦還親自熏過,。其方法是,，用一些發(fā)散藥如艾草、姜葉,、菖蒲等,，煮成一大盆熱湯，盆上放一塊洗衣板,，病人坐在板上,，外面用一床草席圍起來，草席上面用一床被單蓋上,，不一會,，即周身汗出，取效比口服湯液還要快,。但是,，此法要注意四點。一是時間不可太長,。時間過長,，就會汗出太過；而且時間一長,，湯液變冷,，此時毛孔已開，繼續(xù)呆在里面,，就不是熱熏,，而是受寒了,，雖然當(dāng)時沒有寒的感覺，還覺得水是溫的,。然而,，水氣一旦不熱便是寒，這一點很多人都不了解,。二是出來的時候要迅速用干毛巾擦干身上的水氣,，并立即穿好衣服。三是補充津液,，最好事前備好姜湯,，出來后溫服一碗。四是熏后要靜坐或臥床休息一會,，不可立即運動或勞作,。 若發(fā)汗不徹，不足,，言陽氣怫郁不得越,，當(dāng)汗，不汗,，其人躁煩,，不知痛處，乍在腹中,，乍在四肢,，按之不可得，其人短氣,，但坐,，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈,。這一段話,，有三層意思。第一,，重申發(fā)汗不徹,，叫做陽氣怫郁不得越。第二,，強調(diào)陽氣怫郁,，當(dāng)汗。第三,，明確陽氣怫郁,，當(dāng)汗不汗，就會病往里傳,，出現(xiàn)煩躁,、痛無定處,、短氣,、但坐（不能臥）等等病證,。煩躁，是熱邪,，或燥邪,，或燥熱合邪擾心犯脾的病證，僅將其歸為陽明病證,，不是十分準確,。痛無定處，總體是脾機與心機的病證,，具體不定,，病因寒熱?；蛞蚝?，或因熱而痛，而寒由表向里入侵,，熱由里向外出擊,，故痛既可在表，亦可在里,，一時痛寒,，一時痛熱，無有定處,。于是,，如條文所謂，乍在腹中,，乍在四肢,，按之不可得。短氣,，是肺機病證,。肺藏傷寒，故氣機不暢,，而有氣短,。嚴重者，則發(fā)氣喘,。胃腑客熱,，可致胃氣虛衰，不能上奉,，宗氣無源,，亦能令氣短,。宗氣者，肺機開合之后天能源,，源于胃氣,。但坐不能臥，肺主南方,，居人體上焦華蓋,，為左升右降之樞機，坐為順,。平人者,，坐臥皆無妨其用功，肺病者,，則順坐亦未必能令氣機升降如常,，但坐肯定比臥要舒服些，故但坐不能臥,。上述這些病證,，皆因汗出不徹，以致二陽并病,，因此,，發(fā)汗則愈。發(fā)汗則愈的意義,，在于發(fā)汗解決寒熱兩淫,。 何以知汗出不徹？以脈澀故知也,。汗出不徹的意義,，是太陽病不解又傳陽明，實際已傳少陽在先,，少陽不病,，則陽明無燥。少陽（膽）病,，才有陽明病燥,。脈澀，是指脈搏出入相接不夠流暢,，有瘀滯之象,，其意義是燥邪客犯脈腑，燥濕生結(jié),，滯約脈搏,。因此，脈澀意味著太陽傳少陽,，少陽傳陽明,，實乃三陽并病,，根源在于太陽病，因汗出不徹未解,。 反過來看,，正因為脈腑客燥，制約桂枝動風(fēng)發(fā)汗,，以致汗出不徹,。由此觀之，本條所謂二陽并病,，實乃先有太陽與少陽合病，故發(fā)汗不徹,，然后燥客胃腑與脈腑,，而有所謂陽明病。六經(jīng)中醫(yī)無肝寒膽燥之病理,，卻有陽明燥金之誤配,，故燥邪致病，僅見陽明,，且將譫語等燥客它腑之病證亦統(tǒng)統(tǒng)歸入陽明,。中醫(yī)之難，難于醫(yī)理不明,。 【原文】脈浮數(shù)者,，法當(dāng)汗出而愈，若下之,，身重心悸者,，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解,。所以然者,，尺中脈微，此里虛,，須表里實,，津液自和，便自汗出愈,。（第49條） 【辨解】本條接48條,，為其一款。闡述太陽病當(dāng)汗而下,，身重心悸者,，不可發(fā)汗，以待津液自和,，自汗而解之脈證,。 脈浮,，示脈腑濕淫，且心搏有力能出浮部,。脈數(shù)示心搏急速,。脈浮數(shù)，指示腎機命門精髓輸出劇增,，意味著三焦熱甚,，而三焦之所以熱甚，當(dāng)是寒風(fēng)兇猛,。如此病情,，當(dāng)與麻黃湯或桂枝湯，溫肺解表,，正風(fēng)升木,，補土正濕，使寒熱隨濕淫由汗出而解,。本當(dāng)汗,，反下之，將促使病向里傳,，出現(xiàn)許多變化,，是為逆。其中一種變化,，是出現(xiàn)身重心悸和尺中脈微,。如此，則不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解,。 本條文字簡短，但要辨明問題卻一長串,。一是,，為什么脈浮數(shù)者下之，會出現(xiàn)身重,、心悸和尺中脈微,。二是，為什么脈浮數(shù)者下之,，出現(xiàn)了身重心悸和尺中脈微,，不可發(fā)汗。三是,，為什么脈浮數(shù)者下之,，出現(xiàn)了身重心悸和尺中脈微，會自汗出，而且能自汗出乃愈,。四是,，為什么尺中脈微表示里虛，此所謂里虛的含義是什么,。五是,，為什么表里實，才能津液自和,。六是,，為什么津液自和，便自汗出乃愈,。 身重,，是濕淫于脾家筋脈，是寒邪與熱邪相搏于肌腠經(jīng)脈的結(jié)果,。太陽病脈浮數(shù)者,，寒邪在表，且表閉嚴重,。下之，則三焦熱退,，出表之熱回收,，表寒入里，進入脾主之肌腠,，相搏而生濕淫,，故有身重。 按照治方醫(yī)學(xué)理論,，五藏有神,，五神有情，居于五腑,。悸動者,，驚之過也。驚乃脾魂之情,，在胃腸,。下后，下焦虛寒,，表寒乘虛入胃,，邪風(fēng)淫動，其情乃驚,，風(fēng)淫則生悸動,，發(fā)于脾胃而心有所感，是謂心悸。如口舌相連,，心脾之聯(lián)系甚密,，故脾胃驚悸，心即有感,。又,，下后，三焦熱退,，實乃腎機命門輸出精髓驟減,。故三焦熱退，心陽驟衰,，而有心悸,。所謂尺中脈微，里虛者,，如是也,。尺中脈微，而里虛,，故不可發(fā)汗,，若發(fā)汗，則亡陽,，使里更虛,。 身重是濕淫肌腠。下后寒邪入里,，表閉緩解,，形勢如同太陽中風(fēng)。心悸者,，胃風(fēng)已動,，形勢亦如太陽中風(fēng)。有濕,，有風(fēng),，故當(dāng)有自汗出，而不可發(fā)汗,。若發(fā)汗,，則太過而亡陽，使里更虛,。太陽中風(fēng),，亦有自汗出，卻不能自愈,，此傷寒下后,，形勢如中風(fēng)，何以自汗出乃愈？因為此自汗出,，乃里虛復(fù)實之后,，即腎機命門復(fù)正，形勢相當(dāng)與桂枝湯,，使木疏風(fēng)和,，故能自愈。所謂須表里實,，津液自和,，實指三焦復(fù)熱，與表寒相搏而能生濕（津液）,，若無三焦復(fù)熱,，即里虛，則寒邪無熱相抗,，而不能津液自和,。寒熱搏濕，加上風(fēng)和木疏,，便有自汗出乃愈,。 【原文】脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛,，宜以汗解之,。假令尺中遲者，不可發(fā)汗,。何以知然？以榮氣不足,，血少故也,。（第50條） 【辨解】本條接48條，亦為其一款,。對照49條闡述脈浮緊者,，假令尺中遲，不可發(fā)汗,。 脈浮緊者,，法當(dāng)身疼痛，此乃傷寒之麻黃湯證,，故宜以汗解之,。假令尺中遲，是指寸脈浮緊,，而尺脈遲,。此所謂尺中遲者，義同澀也，不可為慢也,。因為脈搏的快慢,，由心搏決定，不可能在寸尺有別,，有別者,，只能是強弱沉浮。寸脈緊,，有急數(shù)之義,，而同一人，同一時間,，不可能存在寸數(shù)尺慢之脈,，故遲者，遲滯也,，澀也,。脈澀者，脈腑客燥,，滯約脈搏,，而有澀也。故脈澀,，示膽腑燥淫客入脈腑,。燥客脈腑，必然無風(fēng)出汗,，故濕淫積聚脈內(nèi),，而有脈浮緊。條文所謂血虛,，并非脈腑空虛之義,，只能是脈腑客燥。脈腑客燥,，不是不可發(fā)汗,，而是發(fā)汗不出，或發(fā)汗不徹,。 有醫(yī)家將尺中遲與尺中弱相提并論,，將尺中遲亦解釋為里虛，那么,，其意義就與上條相同了,，即尺弱者不可發(fā)汗，當(dāng)津液和,，自汗出而愈,。但是,，上條之尺中弱，恰恰是脈浮緊者,，當(dāng)汗不汗,，誤下之后才出現(xiàn)的脈象變化，并非一開始就脈浮緊,，但尺中微,。可見,，本條之尺中遲,，只能作尺中澀解，即作燥客脈腑解,。 【原文】脈浮者,，病在表，可發(fā)汗,，宜麻黃湯,。（第51條） 【辨解】本條亦接48條，為其一款,。補充闡述50條之脈浮緊,，宜以汗解之。 脈浮,，病在表,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,。宜麻黃湯者,，除脈浮之外，當(dāng)有麻黃湯證,，關(guān)鍵是表閉無汗,。若脈浮，自汗出者,，宜桂枝湯。 【原文】脈浮而數(shù)者,，可發(fā)汗,，宜麻黃湯,。（第52條） 【辨解】本條亦接48條,，為其一款。對照上條之脈浮,，補充闡述50條之脈浮緊,，宜以汗解之,。 脈浮而數(shù),，與脈浮緊同義，但是,，亦應(yīng)有麻黃湯證,。否則，不宜麻黃湯,，因為數(shù)有虛實,。虛數(shù)者，弱也,，緩也,，非緊之義也。 【原文】病常自汗出者,，此為榮氣和,。榮氣和者，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外,。復(fù)發(fā)其汗,，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯,。（第53條） 【辨解】本條以榮衛(wèi)之說闡述汗自出之病理,，以及宜桂枝湯使榮衛(wèi)和而愈之治理。 后世常以桂枝湯“調(diào)和榮衛(wèi)”,，“榮衛(wèi)不和”也成為后世解釋病理最常用的術(shù)語,。可惜的是,，榮衛(wèi)這對概念,，古今均無定解，一直抽象著不能落到實處,。榮氣又有稱為營氣者,，亦無定解。那么,，六經(jīng)中醫(yī)為何離不開榮衛(wèi)之說呢,？原因六經(jīng)中醫(yī)將脈腑歸為奇恒之腑，不在六經(jīng)中醫(yī)之五行藏腑系統(tǒng)之中,，但是,，脈腑之氣血又是人體生命最為重要之組成部分，一切生理,，病理,，治理都離不開脈腑氣血,，于是，六經(jīng)中醫(yī)為了彌補脈腑不在五行藏腑系統(tǒng)之缺陷,，設(shè)立了榮衛(wèi)之說,。治方醫(yī)學(xué)將脈腑請回五行系統(tǒng)之后，榮衛(wèi)之說就毫無意義了,。 所謂榮氣,，其實就是脈氣，實乃脈中之血與濕,。衛(wèi)氣,，主要是指肺氣，亦包括胃氣,。榮衛(wèi)兩者皆行于脈中,。氣血合脈，神舍其中,，與心合一,，構(gòu)成太極中樞。人體脈絡(luò),，大者如管,，細者如絲，微者目不可見,，布絡(luò)周身內(nèi)外,，無處不達。故衛(wèi)氣者,，無需行于脈外,，亦不可能行于脈外。行于脈外者,，惟先天太極經(jīng)絡(luò)之氣也,。 榮氣和，本為生理,。其意義是指,，脾胃相和，水谷化精,，通過肺機與肝機入于脈中,，為濕為血。脾胃相和,，則木疏風(fēng)和，時有汗自出,，以調(diào)節(jié)脈腑之濕,，保持在正常之生理范圍,。此自汗出乃正常之生理，故曰榮和,。 若是肺氣（即衛(wèi)氣）被寒邪閉束,，致皮毛不開，則濕淫不能疏出皮毛為汗,；若寒邪之閉束之功不及其風(fēng)泄之力,，則濕淫可邪泄于皮毛為自汗出，雖有自汗出,，但畢竟有寒閉,，故濕淫不能完全自汗出而解，故此乃病理之自汗出,。此兩者皆可謂榮衛(wèi)不和,。因為濕淫，且不能風(fēng)和木疏而自解,，故此時之榮,，亦不可謂和。 脈腑濕淫,，雖有自汗出,，而不能盡解，此乃榮衛(wèi)不和,。與桂枝湯復(fù)發(fā)其汗,，即使肺表寒閉完全得解，風(fēng)木歸正,，濕淫由皮毛而出為汗,，汗徹，即寒熱兩淫隨濕盡去,，故曰汗出病愈,，即榮衛(wèi)復(fù)和。 【原文】病人藏?zé)o他病,，時發(fā)熱,，自汗出，而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也,。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯,。（第54條） 【辨解】本條接上條,，可為其一款。本條是對上一條作進一步之補充解釋,。 上一條講常自汗出者,，是榮氣和,，而衛(wèi)氣不共榮氣和，即榮與衛(wèi)不和,，未指出衛(wèi)氣不和,。本條指出，病人藏?zé)o他病,，時發(fā)熱,，自汗出，而不愈者,，是衛(wèi)氣不和,。其實，如上條辨解所言,，這只是衛(wèi)氣不和之一種,，是寒閉不及開泄之衛(wèi)氣不和，病因近三之寒風(fēng),。另一種衛(wèi)氣不和,，是開泄不及寒閉之衛(wèi)氣不和，病因近一之寒燥,。兩者均應(yīng)從汗解,，前者宜桂枝湯，后者宜麻黃湯,。 【原文】傷寒,，脈浮緊，不發(fā)汗,，因致衄者,，麻黃湯主之。（第55條） 【辨解】本條闡述傷寒,，脈浮緊,，不發(fā)汗，因致衄之麻黃湯證治,。關(guān)鍵要掌握出血以及衄之病理,。 衄為肺竅（鼻）出血。血合濕行于脈中,，濕血為人身之河流,，脈管為濕血之岸基。脈管與心相連合一,，屬土,。出血之證，必是土崩脈破而血溢，或濕淫脈破,，或濕枯脈破,。濕淫土崩者，義如洪水決堤,。濕枯土崩者，義在土燥濕盡即散,。但是,，無論濕淫還是濕枯，均有燥邪客入,。否則,，脈腑濕淫者，若無燥結(jié),，則必生邪風(fēng),，風(fēng)邪泄?jié)瘢瑒t有汗出,，有汗出則無“洪水決堤”,。故濕淫之出血，乃是代“汗”解病,。太陽病,，衄在鼻者，因為太陽病機在肺焦（經(jīng)脈）,，故脈破血溢于肺焦之外竅,。脈腑濕枯者，若無燥邪,，則不致土燥而散,，即無土崩脈破而血溢。脈腑濕枯者,，不發(fā)生于太陽病,。 本病傷寒，脈浮緊,，不發(fā)汗,，因致衄者，乃是脈腑濕淫太過,，即寒熱兩淫搏濕于脈腑,，而濕淫不解，以致脈破血溢,。之所以濕淫不解,，原因燥結(jié)無風(fēng)。此燥為外感寒燥。麻黃湯之麻杏,，薄苦氣溫,，而入肺，解除肺主皮毛之寒燥結(jié)閉,；桂枝薄辛氣溫,，入脈生風(fēng)，疏泄脈腑濕淫,，出表為汗,，而脈中之寒熱亦隨濕去。汗出病解,，則衄不再發(fā),。 本條說明，麻桂雖溫,，卻能止血,。若是不明其中道理，偏信以為出血因熱,，何敢更與麻桂,？合上一條，則又說明,，“汗為心液”不假,，出汗與出血之理不同，但又有相同之處,，故有出血病愈者,。 【原文】傷寒，不大便,，六七日,，頭痛，有熱者,，與承氣湯,。其小便清者，知不在里,，仍在表也,，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,，必衄,。宜桂枝湯。（第56條） 【辨解】本條闡述傷寒,，病在表里之不同證治,。在里與承氣湯,，在表宜桂枝湯。 傷寒,，六七日,，可能傳變。本病六七日不大便,，是三焦熱邪客入胃腑,，或三焦熱邪與膽腑燥邪同客胃腑，使胃腸津液枯燥,，糟粕秘結(jié),，大便難行之病證。但有客熱者,，為虛燥；客燥者,，是為實邪,。膽腑燥淫為邪，不僅客犯胃腸,，亦上逆犯首腦,，故有頭痛。又,，傷寒,，本有頭項強痛，但彼痛在表,，在首腦肌腠,。燥邪上逆之頭痛，則痛在首腦髓海之經(jīng)脈,。燥熱根源本是精髓所化,，膽腑燥淫，精髓異出,，髓海由此虛,，燥邪反作于髓海經(jīng)脈，故有痛,。與承氣湯,，不少大黃芒硝（或枳實），清熱降燥,，治在燥熱本位,，消因解病。更有厚樸,，入肺入肝,，溫散客寒，此乃治根。 其小便清者,，當(dāng)是小便清長,，意義有三。一是,，說明熱淫未內(nèi)積于三焦本腑,，否則，濕滿中焦,，小便不利,。二是，說明三焦淫熱未蒸發(fā),，或少有蒸發(fā)三焦水液入脈,，但是客入脈腑并出表與寒邪搏濕，否則,，亦會小便不利,。三是，三焦淫熱既在脈腑并出表與寒邪搏濕,，可測三焦淫熱未入胃腑,。熱淫在表，而不在里,，故須汗出而解,。 六七日不大便。此非大便燥結(jié)所致,，而是外感寒邪部分客入胃腑,，未致吐利，而致初鞕后溏,，故能六七日不大便,。寒邪既部分入里，說明表閉已解,，故發(fā)汗宜桂枝湯,，而不宜麻黃湯。 若頭痛者,，必衄,。頭痛與衄，本無必然聯(lián)系,。傷寒本就頭項強痛,。條文如此說，意在強調(diào),，若頭痛,，說明表證未解,，而表證日久不解，即脈腑濕淫不去,，就可能因濕淫土郁,，導(dǎo)致脈破血溢。但是,，若汗自出者,，即宜桂枝湯者，濕淫有其去路,，當(dāng)不致脈破血溢,。只有麻黃湯證，寒燥閉結(jié),，以致無汗,，濕淫無去路，才會脈破血溢,。因此,，“若頭痛者，必衄”,，不為桂枝湯而設(shè)，乃對照桂枝湯而言,。亦就是說,，宜桂枝湯，應(yīng)是指“當(dāng)須發(fā)汗”而言,，非為“若頭痛者,，必衄”而言。 【原文】傷寒,，發(fā)汗已解,，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者,，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯。（第57條） 【辨解】本條闡述太陽傷寒發(fā)汗,，解后復(fù)煩之脈證并治,。焦點在脈浮數(shù)。 傷寒,，發(fā)汗已解,，指發(fā)熱惡寒等病證已解，脈亦復(fù)平,。半日許復(fù)煩,，且脈浮數(shù),，此乃發(fā)汗不徹，實乃寒邪未盡,，三焦熱淫又起,，命門精髓復(fù)又增出，脈腑濕淫再作,。煩而不躁,，病證輕微，病因熱邪而非燥邪,，是病仍在肺表,，而未傳他家，故可更發(fā)汗而解,。先行發(fā)汗已解,，即表閉已非傷寒，故更發(fā)汗宜桂枝湯,。 【原文】凡病,，若發(fā)汗，若吐,，若下,，若亡血，亡津液,，陰陽自和者,，必自愈。（第58條） 【辨解】本條闡述疾病自愈之根本解釋,，其實亦是疾病治愈的根本解釋,，即陰陽復(fù)和。自愈為自和,，治愈乃治和,。首先要正確理解陰陽，其次要正確理解汗,，吐,，下，亡血,，亡津液之意義,，其次要正確理解病愈之本質(zhì)，乃是生命自愈,，治療只是為自愈提供幫助,。 中醫(yī)之陰陽，不能僅僅是抽象之哲學(xué)概念,，而是具體之實在,。陰陽者,，亦非數(shù)之可千，推之可萬,，陰陽就是陰陽二者,，別名寒熱。所謂變化之可千可萬者,，雖本于陰陽,，但非為陰陽，而是萬物本體,。萬物者,，陰陽沖和之太極本體也，萬物既生,，則陰陽為之用,。故萬物生于陰陽沖和，病于陰陽失和,，死于陰陽離絕,。后天宇宙，是太極本體與陰陽合三之存在,，而非陰陽二者對立之存在,，此乃中華道學(xué)所揭示的宇宙最高真理?？上?，太極陰陽合三之真理，只能被極少數(shù)人認識,，而未被天下人共知。天下人所接受之教導(dǎo),，皆為陰陽對立統(tǒng)一,。 陰陽者，寒熱也,。津液者,，濕也，寒熱之中氣也,。發(fā)汗者,，發(fā)的是濕，也是淫寒淫熱,；吐者,，吐的是濕，也是淫寒淫熱,；下者,，下的是濕,，也是淫寒淫熱；血者,，亦津液也,，濕也，故亡血者,，亦亡津液也,，亡濕也，亡淫寒淫熱也,。陰陽和,，就是寒熱和，就是濕正,。濕正之意義,，就是邪退正復(fù)，故曰陰陽自和者,，必自愈,。 若發(fā)汗，若吐,，若下,，雖為醫(yī)者所為，但其作用,，只是幫助病人恢復(fù)陰陽和,，即幫助病人自愈。從陰陽和這個層次講,，凡病愈者,，皆為自愈也。 【原文】大下之后,，復(fù)發(fā)汗,，小便不利者，亡津液故也,。勿治之,，得小便利，必自愈,。（第59條） 【辨解】本條可謂上一條之舉例說明,。得小便利，必自愈,，不是說小便利,，使得病愈，而是病愈才使小便利,，小便利只是病愈之標志,。 津液者,，濕也。濕者,，寒熱之中氣也,。濕在脈為血之液，其出于皮毛者為汗,；濕在胃腑膀胱稱津液,，出于宗筋為小便，出于肛門為大便（其中有濕）,。亡津液者,，陰陽失和也，亦寒熱失衡也,，即寒盛陽虛也,。小便不利，因大下,，復(fù)發(fā)汗,，津液亡于下，亡于汗,。得小便利者,，說明三焦水道復(fù)正，即肺寒已去,，三焦不淫,，即津液自復(fù)，即陰陽自和,，故曰得小便利,，必自愈。 【原文】下之后,，復(fù)發(fā)汗,，必振寒，脈微細,。所以然者,，以內(nèi)外俱虛故也,。（第60條） 【辨解】本條闡述下之后,，復(fù)發(fā)汗，必致內(nèi)外俱虛,，出現(xiàn)振寒,，脈微細等脈證。 下,，是濕淫攜寒熱從腸道而解為下利,。下以大寒,，必致下焦虛冷，使腎機命門寒封太過,，則輸出精髓減少,，故有脈微。復(fù)發(fā)汗,，使脈腑津液虛虧,，心陽更虛，故有脈細,。此所謂內(nèi)虛者,。 下之，引寒入里,。復(fù)發(fā)汗,，則內(nèi)寒外出，而生風(fēng)動,。邪風(fēng)動搖筋脈,，故有振栗，是謂振寒,。振栗者,，振于筋脈。筋者,，脾之所主也,。下之，命門精髓減出,，脾陽無源而虛,，脾虛則筋弱，筋弱則易邪風(fēng)動振,。外感傷寒,，未下之前，精髓增出,，故少有身振也,。 下后復(fù)發(fā)汗，使脈腑津液虛虧,，故有脈細,。脈腑外部分布在皮毛與肌腠之間，為人體之表,，故脈腑津液虛虧,，此所謂外虛者。脈腑與心藏合一為太極中樞，故脈虛,，其實也是內(nèi)虛,，即內(nèi)外俱虛。 脈細微者,，浮緊之對照也,，此腎機寒封，精髓不出,，三焦不熱,，脈腑不濕，故曰內(nèi)外俱虛,。內(nèi)虛因下,，外虛因汗。實際上,，外虛也是因下,，發(fā)汗只是其次。 |
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