作者：《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》專家委員會(huì)

來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)

　　近年來,，在我國(guó)主要城市中,，肺癌的發(fā)病率已位列各種腫瘤發(fā)病率之首。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占肺癌總發(fā)病率的80%,。迄今為止,，手術(shù)治療仍是非晚期NSCLC的最佳治療方法。為了進(jìn)一步提高肺癌診斷和治療的整體水平,，在原國(guó)家衛(wèi)生部2011年第一版《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（簡(jiǎn)稱“《規(guī)范》”）的基礎(chǔ)上,，2014年開始，我國(guó)肺癌領(lǐng)域多學(xué)科診療專家團(tuán)隊(duì)對(duì)2011年版《規(guī)范》進(jìn)行了修訂,。新《規(guī)范》的修訂綜合考慮到我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,、現(xiàn)實(shí)醫(yī)療體制、醫(yī)療資源和醫(yī)療消費(fèi)水平,，需覆蓋到國(guó)內(nèi)二,、三級(jí)醫(yī)院的肺癌相關(guān)科室。2015年新版《規(guī)范》的特點(diǎn)有二：（1）使國(guó)內(nèi)肺癌診療行為與當(dāng)前國(guó)際水平接軌,，并得到進(jìn)一步規(guī)范和提高,，從而改善肺癌患者預(yù)后，確保肺癌診療質(zhì)量和安全,；（2）降低非規(guī)范診療帶來的過度診療損耗和醫(yī)療資源的浪費(fèi),。新版《規(guī)范》中明確肺癌治療應(yīng)當(dāng)遵循綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況,、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型,、侵及范圍和發(fā)展趨向，應(yīng)用多學(xué)科綜合治療的模式,，有計(jì)劃,、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療,、放療和分子靶向治療等手段,，以期最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展,、改善患者生活質(zhì)量,。本文就2015年版《規(guī)范》中的外科部分進(jìn)行解析。

肺癌外科治療趨于微創(chuàng)化　

　　新《規(guī)范》肺癌外科治療部分一開始就明確了解剖性肺切除術(shù)是肺癌的主要治療手段,，是目前臨床治愈肺癌的重要方法,。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除,，應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除,，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期,，力爭(zhēng)進(jìn)行分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療,。同時(shí),，強(qiáng)調(diào)治療前肺癌臨床分期的重要性，明確指出全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查,，特別是精確的N分期）均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成,，以充分評(píng)估手術(shù)切除的可能性，并制定手術(shù)方案,。

　　在新版規(guī)范中的外科部分，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）和其他微創(chuàng)技術(shù)臨床應(yīng)用范圍被擴(kuò)大,，被推薦為在沒有手術(shù)禁忌證的情況下早期肺癌外科手術(shù)的常規(guī)方式,。從胸外科手術(shù)指導(dǎo)原則的演變來看，VATS經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過程,。2006年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出：在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則的情況下,，VATS應(yīng)作為切除肺癌的可行手術(shù)選擇之一。2010年NCCN指南進(jìn)一步拓展了手術(shù)指征：患者無解剖變異和手術(shù)禁忌證,，在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則情況下,，VATS可作為肺癌手術(shù)的一個(gè)合理、能接受的術(shù)式,。2014年,，第三版《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》指出：只要患者無解剖學(xué)變異和手術(shù)禁忌證，或只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則,，強(qiáng)烈推薦對(duì)早期NSCLC施行VATS或其他微創(chuàng)肺切除術(shù),。

　　當(dāng)胸外科醫(yī)生把目光更多地放在“微創(chuàng)”理念之時(shí)，腫瘤放療科醫(yī)生同樣在為無法行手術(shù)治療的早期NSCLC是否可以接受“無血”的根治性放療進(jìn)行著臨床研究,。北美放療科醫(yī)生開展了一項(xiàng)RTOG0236前瞻性,、多中心的研究,，旨在測(cè)試立體定向放療（SBRT）對(duì)無法手術(shù)的早期NSCLC進(jìn)行根治性放療的生存情況。結(jié)果顯示,，3年腫瘤控制率為97.6%,，3年腫瘤局部控制率為87.2%，3年的無病生存率為48.3%,，3年的總生存（OS）率為55.8%,。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER）（2001~2007年）一項(xiàng)回顧性研究總結(jié)了同期10923例，年齡≥66歲,，ⅠA至ⅠB期的NSCLC患者,，分別接受5種治療的對(duì)比：肺葉切除術(shù)（58.9%）、亞肺葉切除術(shù)（11.7%）,、傳統(tǒng)放療（14.8%）,、立體定向消融放療（SABR）（1.1%）和觀察組（12.6%）。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示,，傳統(tǒng)放療和支持治療的病死率很高,，但SABR的病死率已逐漸降低，開始接近肺切除手術(shù)的病死率,。在這項(xiàng)大型病例回顧性研究中,，對(duì)于身體狀況適合外科手術(shù)的早期NSCLC老年患者，肺葉切除術(shù)仍是獲得遠(yuǎn)期療效的最佳治療,。這項(xiàng)探索性分析結(jié)果也提示,，在一些無法手術(shù)的選擇性病例中，SABR不失為一種有效的治療手段,，迫切需要進(jìn)一步開展隨機(jī)性研究以觀察其遠(yuǎn)期療效,。

　　2014年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南和2014年NCCN指南指出，不適宜或拒絕手術(shù)治療的Ⅰ期NSCLC患者,，推薦施行局部根治性治療,，如SABR或SBRT。新版《規(guī)范》中外科治療原則第10條提示,，心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者,，可選擇根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等,。

肺癌切除范圍是否亦可“微創(chuàng)”,？如何規(guī)范適應(yīng)證？　　

　　新《規(guī)范》第4條規(guī)定：如果患者身體狀況允許,，可行解剖性肺切除術(shù)（包括肺葉切除,、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許,，則將亞肺葉切除——解剖性肺段切除列為首選,，其次為楔形切除,。第5條修訂為，參照NCCN和ESMO指南,，解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征有4點(diǎn)：（1）患者肺功能低,，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)。（2）CT提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3）,，且病變直徑≤2 cm,，并具有以下一項(xiàng)特征：病理證實(shí)為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑肺癌,；CT提示磨玻璃樣影中實(shí)性成分≤50%,。（3）建議能保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm，或切緣距離≥病變直徑,，快速病理結(jié)果顯示為切緣陰性,。（4）建議在有條件情況下，推薦在決定肺段切除術(shù)之前,，應(yīng)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣,。

　　亞肺葉切除術(shù)是否會(huì)影響ⅠA期NSCLC的遠(yuǎn)期預(yù)后？在Nakamura教授2005年的薈萃分析和Fan教授2012年薈萃分析結(jié)果的基礎(chǔ)上,，北京協(xié)和醫(yī)院胸外科李單青教授團(tuán)隊(duì)對(duì)1994~2013年發(fā)表的有關(guān)ⅠA期肺癌亞肺葉切除與肺葉切除的對(duì)比研究進(jìn)行了綜合分析,。結(jié)論顯示：亞肺葉切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)）導(dǎo)致ⅠA期NSCLC的OS減少；肺葉切除術(shù)仍是ⅠA期NSCLC的最好選擇,。來自2014年ESMO最新報(bào)道,，目前有日本和美國(guó)的3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究正在比較亞肺葉切除與肺葉切除治療T1N0M0期肺癌患者對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院支修益教授牽頭負(fù)責(zé)的一項(xiàng)早期肺癌切除范圍的臨床多中心研究,，也是對(duì)比亞肺葉切除與肺葉切除治療T1aN0M0期肺癌,，共有12個(gè)中心參與這項(xiàng)研究。我們期待著最新結(jié)果,。

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對(duì)N1和N2組淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃或采樣的重要性　　

　　新《規(guī)范》第6條提示，完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外,，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除,，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣,，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除,。同時(shí)建議，右胸清除范圍為：2R,、3a,、3p、4R,、7~9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織,；左胸清除范圍為：4L,、5~9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

　　2014年來自法國(guó)巴黎笛卡爾大學(xué)MarcRique的一項(xiàng)納入1779例肺癌手術(shù)病例的最新回顧性研究,，基于腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征進(jìn)行了分析,。結(jié)果顯示，NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與病灶位置無關(guān),。pN2出現(xiàn)率在各葉以及單站多站病例中均相似,；跳躍轉(zhuǎn)移和單站多站轉(zhuǎn)移時(shí)的OS存在差異，但在各肺葉間沒有差異,；肺癌外科手術(shù)中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍是唯一選擇,。

　　2014年9月ESMO大會(huì)上，針對(duì)NSCLC手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)分期和生存影響,，何建行教授領(lǐng)銜的一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究,，總結(jié)了我國(guó)8個(gè)中心收集的5729例NSCLC患者和研究者所在中心的636例患者的手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)檢出越多,，患者預(yù)后越好,，并更利于進(jìn)行準(zhǔn)確分期和提高患者生存率。結(jié)果顯示,，檢出淋巴結(jié)總數(shù)與5年OS率呈顯著正相關(guān)（R2=0.538,，P=0.016）。生存分析顯示：檢出≥14個(gè)淋巴結(jié)的患者,，中位生存期明顯延長(zhǎng)（100個(gè)月與73個(gè)月,，P＜0.001）。通過多因素分析校正組織學(xué)類型,、T分期,、N分期等預(yù)后因素，確認(rèn)了檢出≥14個(gè)淋巴結(jié)的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了27%（HR=0.73,，95%CI 0.66~0.81,，P＜0.001）。來自于研究者所在中心的隊(duì)列進(jìn)一步確認(rèn)了至少清掃14個(gè)淋巴結(jié)的患者,，會(huì)具有較好的無病生存期（P=0.003）,。

肺癌手術(shù)的“LUNG”原則是規(guī)范腫瘤外科行為的基石　　

　　是否要遵循“依次結(jié)扎切斷肺靜脈→肺動(dòng)脈→支氣管”的肺癌手術(shù)腫瘤外科概念，以最大限度減少醫(yī)源性癌細(xì)胞播散,？若手術(shù)不先阻斷肺靜脈,，可能會(huì)導(dǎo)致怎樣的風(fēng)險(xiǎn)？術(shù)中肺靜脈血中循環(huán)腫瘤細(xì)胞是否可以致瘤,？

　　新《規(guī)范》第7條提示,，通常情況下，術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈,、肺動(dòng)脈,，最后處理支氣管,，或依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定處理順序。研究顯示,，對(duì)于適合手術(shù)的早期NSCLC患者,，在離體肺癌所在肺葉的肺靜脈血中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤細(xì)胞和循環(huán)腫瘤微栓。由此我們認(rèn)為,，應(yīng)遵循肺癌外科治療的“LUNG”原則之一,，即：遵循依次結(jié)扎切斷肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管的肺癌手術(shù)順序,，最大限度減少醫(yī)源性癌細(xì)胞播散,；認(rèn)真仔細(xì)地操作，減少術(shù)中出血,。

　　新版《規(guī)范》外科部分保留了支氣管袖式成型術(shù)中快速病理檢查的要求,。對(duì)于肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下,，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除,。針對(duì)心肺功能等機(jī)體狀況，經(jīng)評(píng)估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者,，可選擇根治性放射治療,、射頻消融治療以及藥物治療等。在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證方面沒有做進(jìn)一步的改動(dòng),。