國(guó)務(wù)院日前發(fā)布的《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》提出了一系列針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的利好,，包括醫(yī)藥分開(kāi),、稅收方面的鼓勵(lì)等，但實(shí)際操作上,，縣級(jí)醫(yī)院仍然面臨盈利模式的困境以及再投入的困境,。要想解決這些問(wèn)題，關(guān)鍵還在醫(yī)保支付的改革……

文/村夫日記,；由希圈醫(yī)療資本組推薦閱讀

盈利模式困境

文件指出,，“縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,。”縣級(jí)醫(yī)院收入來(lái)源變革取決于能否找到合適的盈利模式,，而政府補(bǔ)助壓力很大，服務(wù)收費(fèi)短期內(nèi)也無(wú)法彌補(bǔ)藥品的漏洞,。

2013年,，縣級(jí)醫(yī)院（包括縣級(jí)和縣級(jí)市屬）的藥品收入占總收入37%，財(cái)政補(bǔ)貼占9%,，服務(wù)收入（包括掛號(hào)費(fèi),、治療、手術(shù),、護(hù)理和床位）占22%,。假設(shè)取消15%的藥品加成，縣級(jí)醫(yī)院的總體缺口接近200億,，如果服務(wù)收入能夠增加15%,，財(cái)政缺口還是超過(guò)72億，相當(dāng)于現(xiàn)在針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助的22%,，這個(gè)比例仍然相當(dāng)高,。同時(shí)，服務(wù)費(fèi)用提高10%到15%在各地實(shí)施差異性會(huì)很大,，一些地區(qū)很難在醫(yī)保及時(shí)跟進(jìn)支付比例的情況下進(jìn)行這樣的調(diào)整,。

這些假設(shè)和結(jié)論是建立在醫(yī)院沒(méi)有改變?nèi)魏维F(xiàn)有運(yùn)營(yíng)模式的前提下,，也就是說(shuō)醫(yī)院沒(méi)有采取任何方式去節(jié)省開(kāi)支。這種情況下要彌補(bǔ)藥品的窟窿,，財(cái)政補(bǔ)貼的壓力非常大,，服務(wù)費(fèi)用的提高也很難一蹴而就，因此光靠這兩種方式來(lái)彌補(bǔ)很難做到,。

取消藥品加成并不意味著完全切斷產(chǎn)業(yè)間的利益鏈條,，為了保證醫(yī)院的收入，大檢查可能會(huì)增加,，而且藥房仍然在醫(yī)院里,，處方流向是固定的，醫(yī)生為了自己的收入,，仍然可能增加藥品的量,，這種做法會(huì)增加藥房這塊的成本，以及其他運(yùn)營(yíng)相關(guān)的成本,，因此這種彌補(bǔ)窟窿的做法仍然是重收入而輕利潤(rùn)的,，并不能起到節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支的作用。

同時(shí)必須指出,，這種情況下彌補(bǔ)藥品窟窿已經(jīng)非常困難,，遑論提高醫(yī)生的工資待遇，這些增加的收入來(lái)源何處是非常大的問(wèn)題,。如果過(guò)于依賴政府補(bǔ)貼,，這些基層醫(yī)療工作者將失去工作動(dòng)力,，薪酬的變化也很難符合他們的預(yù)期,，人才流失會(huì)持續(xù)，基層的服務(wù)能力提升很難完成,。

再投入困境

醫(yī)院專注于彌補(bǔ)藥品收入的窟窿,，很難再有其他資金來(lái)進(jìn)行再投入，而再投入是縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵,。再投入的方面主要是人才培訓(xùn),、服務(wù)流程的改進(jìn)，以及一些硬件提升,。

對(duì)人才的提升會(huì)消耗很多人力物力,，目前的縣級(jí)醫(yī)院靠自身能力很難完成，但沒(méi)有人才就沒(méi)有病人,，人才投入可以說(shuō)是迫在眉睫的,。

服務(wù)流程也是一個(gè)關(guān)鍵因素，縣級(jí)醫(yī)院覆蓋的地理范圍較廣,，再往下輻射到鄉(xiāng)鎮(zhèn),，對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)來(lái)說(shuō),，病人早治療、病后管理是一個(gè)大問(wèn)題,，越是偏遠(yuǎn)的地方,，病人越需要一些工具和醫(yī)院保持持續(xù)的溝通，否則醫(yī)院很容易失去病人,，而病人也會(huì)失去最好的治療時(shí)機(jī),。縣醫(yī)院是一個(gè)很好的布點(diǎn),，可以加強(qiáng)B端到C端之間的服務(wù),，越是遠(yuǎn)的地方越是需要。但目前縣級(jí)醫(yī)院本身很難投入去做這些事情,。

硬件提升也是重要環(huán)節(jié),。縣級(jí)醫(yī)院具備費(fèi)用上的優(yōu)勢(shì),。比如縣級(jí)醫(yī)院的門診平均費(fèi)用是省級(jí)醫(yī)院的一半,，住院平均費(fèi)用是省級(jí)的42%。這背后主要的差別因素是藥費(fèi),。更高比例的基藥使用,，政府對(duì)抗生素的限制是主要原因，當(dāng)然費(fèi)用昂貴的病例相對(duì)較少也是主要的原因,。如果可以把日常問(wèn)題和輕重癥的治療留在縣級(jí)醫(yī)院,，對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用其實(shí)非常有利。

因此,，縣級(jí)醫(yī)院需要完善服務(wù)能力,，避免治不了而逼迫病人前往更高級(jí)別的醫(yī)院。在硬件上,，單純靠采購(gòu)的模式來(lái)提高硬件的辦法已經(jīng)被證明很不可取,，一個(gè)是成本太高縣級(jí)醫(yī)院難以承受，另一個(gè)是國(guó)家對(duì)采購(gòu)設(shè)備的限制越來(lái)越嚴(yán)格,，國(guó)務(wù)院的文件就明確表示：嚴(yán)禁縣級(jí)公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備,。

因此，未來(lái)要擴(kuò)充技術(shù)上的實(shí)力,，第三方服務(wù)是一個(gè)必然方向,。縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)廣大，主要是量上的優(yōu)勢(shì),，因此檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)配合遠(yuǎn)程讀片會(huì)有很大市場(chǎng),，但關(guān)鍵是縣級(jí)醫(yī)院愿不愿意拿出檢驗(yàn)上的一部分收入來(lái)。目前檢驗(yàn)占縣級(jí)醫(yī)院收入的12%左右，但缺乏一些核心設(shè)備,，沒(méi)有專業(yè)操作人員是很大的局限,。如果可以打開(kāi)第三方市場(chǎng)，意味著縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的快速提升,，不需要被自身?yè)碛械钠餍抵萍s,，在量上的增加可以用來(lái)彌補(bǔ)縣級(jí)醫(yī)院和第三方之間的分成。而一旦開(kāi)展遠(yuǎn)程讀片,，不僅意味著對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生有培訓(xùn)的可能,，還有讓病人留在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期治療的機(jī)會(huì)。

醫(yī)保支付

要解決這兩個(gè)困境的核心是醫(yī)保支付,，也就是砍不合理的支出,，加服務(wù)支出。一方面出診費(fèi)增加的絕大部分由醫(yī)保來(lái)覆蓋（而不是轉(zhuǎn)嫁給病人）,，同時(shí)醫(yī)保設(shè)置嚴(yán)格的機(jī)制,，控制藥品和檢查的合理使用，對(duì)不必要的檢查和過(guò)分開(kāi)藥進(jìn)行拒賠,，同時(shí)在有同等療效的仿制藥的情況下,，規(guī)定用仿制藥。這兩管齊下,，才有可能改變目前縣級(jí)醫(yī)院盈利的困境,。

這樣做對(duì)市場(chǎng)的影響有幾點(diǎn)。一個(gè)是把對(duì)藥的控制從單純壓價(jià)變成嚴(yán)格監(jiān)管使用,。僅僅壓低價(jià)格并不能管好醫(yī)療支出,，更重要的環(huán)節(jié)是如何避免醫(yī)療浪費(fèi)，目前公立醫(yī)院靠大診斷來(lái)增加收入,，醫(yī)院和醫(yī)保之間沒(méi)有控費(fèi)機(jī)制,，醫(yī)保很多情況下是被動(dòng)報(bào)銷。

另一個(gè)則是有助于改變基層醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu),。目前很多基層醫(yī)生拿的是固定工資,，靠補(bǔ)貼養(yǎng)活,，沒(méi)有看病的動(dòng)力,，因?yàn)樗幤分泻芏嗍腔帲貌坏教嗟幕疑杖?，因此?huì)出現(xiàn)一部分基層醫(yī)生往外推病人的狀況,，工作積極性很低。如果服務(wù)費(fèi)上漲,，醫(yī)保覆蓋服務(wù)費(fèi)的部分增加,，對(duì)醫(yī)生的待遇可能變成按照服務(wù)量來(lái)獲得服務(wù)費(fèi)用，這樣好的基層醫(yī)生會(huì)有更多病人去看，而差醫(yī)生無(wú)人問(wèn)津可能被淘汰,。當(dāng)服務(wù)量,、服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)生收入掛鉤，才有可能改變基層醫(yī)生的狀態(tài),。

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