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佳縣人民醫(yī)院 2014 年醫(yī)療質控工作計劃 為進一步提高我院醫(yī)療質量管理和醫(yī)療水平,， 進一步加強和 規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全,，從而促進醫(yī)療質量管 理的持續(xù)改進和全面提高,，現(xiàn)結合我院總體工作思路，制定本計 劃,。 一,、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的作用 質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管 理委員會主任匯報， 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會堅持每季度召開一 次工作例會,，研究醫(yī)療質量管理問題,，部署下一步工作，對存在 的問題,，提出整改和解決的措施,，并督促有關科室及責任人進行 整改。 二,、質控科重點做好以下工作 1,、圍繞“以抓好病歷質量為中心” ， 堅持每月組織專家對 各臨床科室架上運行病歷進行檢查,，對歸檔病歷進行抽查,，對存 在問題及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施,。每個月或每 季度圍繞抗菌藥物使用,、 圍手術期病人、 危重病人,、 新入院病人,、 臨床路徑病人等進行專題檢查， 同時對新開設的科室或病區(qū)進行 重點指導,。 2,、每月組織對臨床科室（包括病歷）醫(yī)療質量管理的各種 臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時要求科室整改,。 3,、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科,、輸血科,、放射科、 超聲科,、病理科,、心電圖室的納入質控管理，并定期檢查,。 4,、每季度繼續(xù)對病歷和臺帳進行檢查，納入質控分扣罰,， 與績效工資掛鉤,，對存在問題及時督促進行整改。 5,、建立缺陷病歷點評制度,。堅持每半年至少進行一次全院 性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議,，促進病 歷質量的提高,。 6、加強門診處方質量的管理,。認真落實處方點評制度,，同 時與門診辦、 藥劑科,、 財務科等部門加強對門診處方的檢查力度,， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 7,、加強培訓工作,。對新開設的科室、重點科室或新上崗的 醫(yī)療,、 醫(yī)技人員進行質量控制方面培訓或講課,， 培訓后進行抽考,， 保證培訓效果。 8,、定期或不定期組織科室主任或質控員會議,，反饋醫(yī)療質 量存在的問題，協(xié)調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾,。 9,、對檢查過程中存在的醫(yī)療質量問題，根據(jù)科室質量控制 標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰,， 報財務科與科室績效工資掛 鉤,。 10、加強與紀檢辦,、護理部,、院感科、醫(yī)保辦,、科教科,、審 計科、財務科等部門的聯(lián)系,，將其管理工作納入質控評分內容,。 三、加強科室質控管理工作 1,、各科室要制訂年度質控計劃,，每半年和年底要做好總結， 保證質控工作落到實處,。 2,、 各科室每月要按時填寫醫(yī)療質量控制記錄本及相關臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施,。 3,、科室主任、質 控員等質控小組成員要認真履行職責,，經常 檢查本科室的病歷,、醫(yī)囑、處方,、治療單以及規(guī)章制度的落實情 況,，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 4,、醫(yī)技科室要建立質控臺賬,，除每月要按時上報質控自查評 分表外，要對醫(yī)務部（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。 質控科 2013 年 12 月 25 日 附： 佳縣人民醫(yī)院 2013 年各項醫(yī)療質控指標 1.法定傳染病報告率 100％,。 2.醫(yī)療質量安全事件報告率≥90％,。 3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術,、麻醉,、特殊檢查,、特殊治療 履行患者告知率 100％,。 4.入出院診斷符合率≥95％。 5.院內急會診到位時間≤10 分鐘,。 6.急診留觀時間≤48 小時,。 7.急救物品完好率 100％。 8.合格病歷率≥90％,。 9.平均住院日≤13 天,。 10.擇期手術患者術前平均住院日≤3 天。 11.病床使用率≥90％,。 12.病床周轉次數(shù)≥19 次／年,。 13.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 14.手術安全核查率 100%,。 15.術前討論,、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%,。 16.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院 醫(yī)師比例≥60％,。 17.開展成分輸血比例≥85％。 18.輸血適應證合格率≥90％,。 19.手術前后診斷符合率≥95％,。 20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％,。 21.CT 檢查陽性率≥70％,。 22.MRI 檢查陽性率≥70％。 23.大型 X 光機檢查陽性率≥70％,。 24.急危重癥搶救成功率≥80％,。 25.治愈好轉率≥90％。 26.清潔手術切口甲級愈合率≥97％,。 27.清潔手術切口感染率≤1.5％,。 28.麻醉死亡率≤0.02％。 29.處方合格率≥95％,。 30.臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120） ,。 31.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2） 。 32.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。 33.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％,。 34.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤42％,。 35.對口支援任務完成率 100%。 36.抗菌藥物品種不超過 50 種,。 37.住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%,。 38.門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 39.抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下,。 40.I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30%,。 41.住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前 30 分鐘 至 2 小時。 42.I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時,。 43. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,。 44.同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處方 組成類同的復方制劑 1-2 種,。 三代及四代頭孢菌素 （含復方制劑） 類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī),， 注射劑型不超過 8 個品規(guī) |
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