主持人姚玉紅副教授：

歡迎大家來聽這個講座。

　　睡眠,、失眠,，我對這個話題很感興趣，各位有失眠的嗎,？沒舉手的,，我知道更厲害，沒好意思舉手,。

　　但凡成功人士,，沒失眠都不好意思。

　　與息息相關(guān)地聯(lián)系著,，所以醫(yī)學(xué)院舉辦這個講座,。

　　楊建銘教授，我來介紹一下他的諸多Title：

　　臺灣政治大學(xué)心理學(xué)系特聘教授

　　臺灣睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會理事及大眾教育委員會主席

　　臺灣臨床心理學(xué)會理事,，他做干預(yù)CBT特別好,，現(xiàn)在做的都是他的學(xué)生。

　　美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會行為睡眠醫(yī)學(xué)認證(C.B.S.M.)

　　臺灣臨床心理師執(zhí)照

　　美國紐約州心理師執(zhí)照

　　歡迎楊教授開始我們的講座,。謝謝大家,。

講座正文：

1999年念完博士學(xué)歷，回到臺灣，是不是同樣能夠照顧到很多病患,，到目前已經(jīng)十幾年了,，在各個比較大的醫(yī)學(xué)睡眠中心，也有很多心理師做這方面,，得到蠻多成功,。

　　'More has been learned about sleep in the last 60 years than in the preceding 6,000 years.' （我們過去60年對于睡眠的了解，已經(jīng)遠遠超過之前的600年）

　　 - J. Allan Hobson

　　 Sleep, 1989

　　歷史里面也一直談到睡眠的事情,。

　　我們在睡覺的時候,，很難去做研究，意識狀態(tài),，很難研究,，

　　開始用腦波記錄來探人的腦波,，發(fā)現(xiàn)人在不同狀態(tài)下有不同的腦波,，開始好像可以窺見到睡眠當(dāng)中發(fā)生什么事，好像有不同階段,，后來發(fā)現(xiàn)有REM,，后來發(fā)現(xiàn)有與跟做夢關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與心理動力有關(guān)系,，夢的媒介,。精神醫(yī)學(xué)家以為從科學(xué)來看夢的工具，很多問題可以解決,，但並沒有發(fā)生,，確形成了睡眠醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域。

　　2005年,，在Nature雜志里,，同樣Allan Hobson提出，睡眠是在人的大腦產(chǎn)生的,，由大腦調(diào)控,， 為了大腦運作的。他提出這樣的想法,，為什么,，其中一個部分，在這一期《Nature》雜志里,，開始整理過去幾十年來,，大腦怎樣調(diào)控睡眠，有些發(fā)現(xiàn),，我們已經(jīng)有很多認識,，不是今天重點。只是講個概念,。

　　這是2005年,，現(xiàn)在是2015,，又過了十年，睡眠是個非常新的領(lǐng)域,，有很多新的東西出來,，但是我們再看一下，我從1989年開始做睡眠,，失眠的人有變少嗎,？沒有。目前什么治療,？如果到醫(yī)院,，吃藥是吧，什么藥,，跟十幾年前比有什么差別呢,？新藥出來，其實大同小異,，大部分是咖巴,，腦中抑制性的物質(zhì)促進，我睡眠中心的同事說,，安眠藥就是把人打昏啦（笑）,。近年來，不同的藥就是差不多,，沒有很好的藥,，可以長期使用。為什么,？沒辦法找到更好的方法來處理失眠,，其實很大原因，沒辦法對癥下藥,。

　　今天演講這樣安排：

　　1,、失眠的定義。很簡單,，跟大家講,，什么是失眠。

　　2,、再來,，失眠的病因理論：神經(jīng)生理與行為科學(xué)的結(jié)合。沒辦法知道失眠的原因,？不是沒辦法,，而是它太多元了，每個個案都不一樣，而且原因會變,。

　　3,、對癥下藥：失眠的認識行為治療

　　失眠的定義

　　怎樣定義失眠？

　　入睡困難,，還有什么,，早醒，白天精神不好,，睡睡會醒來,，多夢，這都是很有趣,。

　　我們來看一下,，醫(yī)學(xué)上怎么樣定義，一是入睡困難,，很常見,，想睡睡不著。

　　睡眠無法維持,，睡一睡醒來,。太早醒,，無法入睡,。這是目前在醫(yī)學(xué)上定義三個主要癥狀。

　　我不知道這邊精神醫(yī)學(xué)是不是用DSM-IV診斷系統(tǒng),？另一個失眠的癥狀在第5版被拿掉了,，Non-restorative sleep，睡了但沒有恢復(fù)的感覺,。最早期是認為是失眠的主要的癥狀,，有人提到了，睡了但沒精神,。為什么被拿掉了,？如果單純覺得沒恢復(fù)性，跟這三個是不一樣的,，很多有其他生理問題干擾,。有聽過睡眠呼吸中止癥嗎？可是有睡眠品質(zhì)等其他原因,，讓他睡眠沒那么好,。

　　今天要講的是這個部分的失眠，其他部分的睡眠問題也很有趣,，如果將來有機會,，再來跟大家詳細講工作坊。時間關(guān)系，比較聚焦前面比較典型的失眠,。

　　除睡眠癥狀外,，另外比較重要的是，必須伴隨著白天功能的影響,。有人白天不受影響,，不覺得痛苦，我們也不稱為失眠,。所以失眠是個非常主觀的問題,。目前沒有很客觀的測量。

　　這是新版的DSM-V的定義,。

　　dissatisfaction with sleep quantity of sleep ……（對于睡眠的質(zhì)量不滿意）

　　最少延續(xù)三個月,。還要排除是沒有外在原因引起的，其實是有機會睡的,，但睡不著……

　　但其他原因也可能是共病,，同時發(fā)生的：

　　1、有些失眠可能是單純的癥狀,，比如憂郁癥,，早期認為失眠是癥狀，所以它可能是憂郁癥引起的癥狀,，近年發(fā)現(xiàn)不是那么簡單,，失眠即便一開始是憂郁引起，但后來會形成病理的因素,，獨立的問題,。

　　2、后來隨著病程的發(fā)展,，影響的病因也可能不一樣,。

　　病因部分。

　　你們覺得失眠是什么原因引起的,？

　　焦慮,、憂郁、情緒,、壓力,，好像都是跟我們心理狀態(tài)，心靈的不寧靜,？蠻好的講法,。

　　臺灣毛醫(yī)師做的研究，統(tǒng)計里面,，門診病人,，不是一般大眾,，讓他們自己描述，第一心理壓力,，二精神科疾病,，三是身體疾病。

　　什麼壓力,？人際沖突,、工作壓力大、財務(wù)上的負擔(dān),、其他,。其實大部分的人都有相關(guān)的問題，但是不是大家都有失眠,？不是,。非常常見的經(jīng)驗，我們在急性壓力底下會睡不好,。為什么會有人變成慢性失眠,，這是我們在做CBT去Focus的目標(biāo)。

　　簡單的數(shù)據(jù)

　　失眠VS憂郁癥

　　我剛回臺灣去醫(yī)院演講,，有個精神科主任非常霸氣,，認為沒有失眠癥，要么是憂郁癥,，要不然是焦慮癥,，沒有所謂原發(fā)性失眠。

　　資料：調(diào)查了失眠癥狀和焦慮,、憂郁的癥狀,。

　　從病程來看，在憂郁出現(xiàn)前,，40%。如果是憂郁,，先有憂郁才有失眠,。60%是同時或之后。

　　另外,，憂郁癥治療好的,，發(fā)之前，56%之前就有失眠的問題,。

　　時間關(guān)系,，這是焦慮，先跳過去,。

　　另外,，很多憂郁癥的人,，給他做CBT治療后，在治療前100%都有失眠問題,，已經(jīng)治療成功了,，大概有一半的人持續(xù)有睡眠的困擾。用抗憂郁劑治療,，也是一樣,，100%在治療前有失眠問題，治療好有56%持續(xù)有失眠問題,。整體來看也是一樣,。

　　總體來說，倘若失眠只是憂郁的癥狀,，是不是憂郁治療好了,，失眠就好了？其實失眠還是持續(xù),。

　　CBT最早核心的病因模式,。

　　我在美國的指導(dǎo)教授提出的，1986年Spielman提出,，病因模式很簡單,，造成失眠因素，可以分三個類別：

　　Predisposing Factor（前置因子）,，容易發(fā)生失眠的個人特質(zhì),。有人個性容易焦慮、煩惱,。神經(jīng)質(zhì),，把情緒容易壓抑的、追求完美的,，這些容易發(fā)生失眠,，但并不是有這樣特質(zhì)就失眠了。但通常了解一個人怎樣開始失眠,，某次公司Crisis,，或夫妻之間沖突，家人過世等,，會有事件讓失眠開始發(fā)生,。

　　Precipitating Factor（促發(fā)因子），很多人都有的沖突造成失眠的經(jīng)驗,，可是你為什么沒有變成慢性失眠,？可能有個原因，你的個人特質(zhì),，大而化之,，吵完架就算了,。但可能還有其他因素開始發(fā)生。

　　Perpetuating Factor（延續(xù)因子）

　　我的個案為例,，事業(yè)上非常成功的女性,，40歲左右，找我前已經(jīng)吃了6年的安眠藥,，說30歲出頭就開始擔(dān)任一家公司的CEO,，非常成功，工作壓力非常大,，特質(zhì)上非常追求完美,，什么事都非常努力去做，自我要求非常高,，公司經(jīng)營壓力底下開始失眠,，做了幾年開始不行，開始吃藥,，因為公司也剛好營運到進入軌道,，她不再經(jīng)營公司，把經(jīng)營權(quán)交給合伙人,，自己做投資,。我教給她壓力概念后，她說沒壓力啊,，每天就看看報表就好,，我問每天做什么，她說山上有溫泉,，冬天去泡,，夏天去山上走，餐廳吃野菜,。我問她一件事,，你睡前一兩個小時在想什么？你們覺得在想什么,？有人說想公司的事,，到哪玩？有人說到重點了：我今天晚上還睡不睡得著,？這是不是一個壓力？這時候你已經(jīng)不需要促發(fā)因子了,，你已經(jīng)把生活里面的壓力拿掉了,，壓力從哪來？睡眠本身就是壓力,。接下來還不止這樣而已,，她還開始把自己的藥袋拿出來了,，史蒂諾斯，橢圓形,，剝一半,，拿著藥就開始想，我才30幾歲,，要吃一輩子嗎,？會不會傷我的肝、腎,？我要不要結(jié)婚,、小孩？吃下半顆,，剩下半顆放在茶幾上,，在等什么，如果一個小時半個小時睡不著,，再吃那半顆,。我說你在睡覺嗎？還是在考試,？過半小時,，累了，加半顆劑量,，才睡著,。壓力源不止到這里，早上起來第一件事,，就是想昨天睡得怎樣,，還有，昨天睡太好了,，今天怎么辦,？如果沒睡好，今天糟了,，偏頭痛又會發(fā)作,。

　　請各位，檢視一下自己的身體,，有沒有一點頭痛,、不舒服、眼睛澀澀酸酸的,、肩膀,、脖子不舒服？有沒有人說我通體舒暢,？其實她醒來就會擔(dān)心偏頭痛,，你身體的弱點你一直去注意它的時候,，一些癥狀就會冒出來。這樣更相信一件事情：如果我沒睡好,，健康一定糟了,。

　　你們在做很重要的事情，會不會睡著,？不會,。

　　所以Spielman提出，在短期內(nèi),，促發(fā)因子很重要,。剛開始時，有個人特質(zhì),，有人高有人低,，剛開始失眠的時候，這是促發(fā)因子進來,，壓力讓你睡不好,，公司的經(jīng)營讓她睡不好。

　　但慢慢地,，促發(fā)因子影響越來越少,，但隨著睡眠的慢性化，病因開始變了,，會有其他的東西,，我們失眠認知治療，很多就是在處理這個部分,。

　　睡眠變成壓力的來源,，如果有這樣的信念，「睡不好,，會造成身體的問題」,，睡眠會變成越來越重要的一件事，會越來越變成壓力和干擾,。

　　這個概念有什么好處,，可以讓我們失眠發(fā)展歷程，整個過程,，分析時候,，第一步會先松一口氣，為什么會失眠,。人格特質(zhì),，壓力之下，什么事情都要做得非常完美,，生理上,，認知想法上面，睡前一直在想,，公司怎么樣營運,。

　　但長期的，進入一些認知,、想法進來,，變成長期失眠?？吹搅?，我們就知道怎樣去處理。我們可以管理,、降低壓力,，用不同角度看她的壓力。

　　如果生理亢奮,，可以教她身體的放松訓(xùn)練,，認知的，也可以有放松,、認知的調(diào)整,。

　　不當(dāng)因應(yīng)行為，比如她相信什么,，我們可以去討論,、調(diào)整。

　　這概念不但是所謂的原發(fā)性失眠,，可能身體疾患共病的,。

　　可能還有癌癥病人失眠，可能開始癥狀上不舒服,，包括化療等干擾他生理的不適,，當(dāng)然生病是一件很令人擔(dān)憂的事，但療程結(jié)束了,，比如乳癌的病人存活率比較高,，處理干凈后，有些人就變得長期失眠,，有些人不會,。開始擔(dān)心，睡不好,，免疫系統(tǒng)出問題,，我的癌癥可能會復(fù)發(fā)……像這樣的想法進來，會想我要多休息……會造成長期失眠，會造成生理上面的部分讓他們放松,，可能幫助他們解決睡眠問題,。

　　不同病因，但是哪些因素,，怎樣影響到睡眠,？另外的角度，帶進來一個病因模式,。近幾十年來,，我們已經(jīng)對睡眠了解那么多。失眠可以視作睡眠的正常運作被干擾,，這個角度,。

　　我們除了知道，有個睡眠系統(tǒng)在運作,，另外還有個清醒系統(tǒng),，它們是相互結(jié)抗。

　　我對有些病人說,，你根本不是睡眠的問題,，你就是醒的問題。為什么睡不著,，因為他太醒了,，太努力在睡覺了。我會帶他們看,，到底問題從哪里來,。

　　睡眠還可以分為雙歷程模式。

　　兩個控制,，第一個是恒定系統(tǒng),，很容易了解，跟吃飯喝水一樣,，吃越多越不想吃,，睡越多也越不想睡。驅(qū)力越來越高,。

　　另外,，第二個是晝夜節(jié)律，或簡單說生理時鐘,。有沒有整夜熬夜,？何時最想睡？4點,？照理這個概念,，你會越來越想睡，但半夜會有個時間點，非常想睡,。念書或摸八圈（笑）,，會有個高峰，身體會發(fā)冷,，體溫最低,，最想睡，到早上可能會醒來,，這就是晝夜節(jié)律的系統(tǒng)的重要。

　　這兩個系統(tǒng)會同時影響睡眠,。

　　再加上清醒系統(tǒng),，這三個系統(tǒng)會對睡眠相互影響。

　　第三個是：清醒/激發(fā)系統(tǒng)

　　恒定系統(tǒng)特質(zhì)

　　會給予個體一個定量的睡眠,。每天可能7,、8個小時，夠了,，因人而異,，強求是做不到的。

　　睡眠的恒定驅(qū)力取決于先前的睡與醒的多寡,。

　　腺苷酸（Adenosine）,，跟咖啡因有關(guān)，喝咖啡為什么不讓你想睡,，會抑制這個產(chǎn)生,，茶、可口可樂也有,，很多人忽略掉,。

　　腦部中樞，跳過,。

　　病人的恒定系統(tǒng)會出現(xiàn)什么問題

　　EEG慢波,，Slow Wave，慢波代表睡眠驅(qū)力,，比較低

　　GABA作用下降

　　另外,，醒越久，睡眠驅(qū)力越強,，但失眠病人反彈強度沒有普通人那么高,。

　　但是失眠病人的恆定系統(tǒng)通常沒有真的就壞掉了，病人?？煽吹?，治療當(dāng)中會請他填寫睡眠日志，可能一兩天沒睡好，可能第三天會睡好,，恒定系統(tǒng)還是有一定的作用,。

　　什么時候搞砸？很多病人失眠后會增加睡眠時間,。最近一個病人,，以前11點半睡到7點左右，7個半小時,，但失眠以后不一樣了,，原來11點半睡，20分鐘以內(nèi)一定會睡著,，現(xiàn)在一個多到兩個小時才睡得著,，現(xiàn)在先是11點上床，有沒有用,？恒定系統(tǒng)提早上床,，恒定驅(qū)力是比較低的，睡不著怎么辦,，10點半上床,，但原來7點起床，很累覺得沒睡夠,，想多睡,，現(xiàn)在想多睡，10點半上床,，7點半起床,，算下躺了多久？9個半小時,。如果白天功能維持基本的水平,，要多久睡眠？7個小時就夠了,。我解釋恒定系統(tǒng),，會給你固定量的睡眠，床上躺了9個小時,，腦部給了7個小時,，中間多了一個半小時，干嘛,，躺在床上睡不著,，我們稱它為什么？失眠,。如果增加躺床時間越多,，是增加了更多的機會“失眠”,。所以病人常常增加躺床時間，為了救他的失眠,，其實是在增加失眠的機會,。

　　有些個案會在白天小睡，會增加恒定系統(tǒng)的作用,，讓驅(qū)力用掉了,，還有病人白天太累了，不參與運動,，但現(xiàn)在我們已經(jīng)知道增加恒定驅(qū)力的方法,，運動是有效的。另外,，晚上沒睡好,，白天用咖啡因提神，又會干擾到晚上的睡眠,。一些心理和行為因子會增加失眠。

　　晝夜節(jié)律

　　我們剛剛看,，恒定系統(tǒng)的作用,，晚上降下來，半夜3,、4點,，睡眠驅(qū)力事實上降到蠻低的狀況，為什么能能維持一晚上的睡眠,，生理時鐘正好加進來,。生理時鐘很重要，搭配恒定節(jié)律,，正好一個晚上的睡眠,。生理時鐘出問題，不是整個壞掉,，它會位移,，跑掉，如果跑到后面來了,，你會發(fā)現(xiàn),，或許晚上會睡一下，可是中間會醒來,，到早上就起不來了,，這很常見，或跑到前面,，太早就想睡了,，吃完飯就想睡,，可晚上半夜又睡不著，會起來,。

　　生理時鐘有件很奇怪的現(xiàn)象,，它運行一周應(yīng)該24小時對吧，可是研究發(fā)現(xiàn),，不是剛好24小時,，比24小時長。

　　最早的研究,，法國De Mairan（1729）以含羞草實驗,，放到柜子里，發(fā)現(xiàn)植物有個內(nèi)在的生理時鐘,，我們怎么知道人類體內(nèi)也有生理時鐘,？把人關(guān)到柜子里（笑）科學(xué)家也蠻瘋狂的啊……把人關(guān)到山洞里，你想睡覺就睡,，想吃飯就按鈴,。我到哈佛大學(xué)參觀，進去先搜身,，不能帶手表等進去,，男性工作人員刮胡子都可能暗示時間。1－10天能夠維持,，第11天到實驗室里,，奇特的事：原來12點睡的會變成1點、2點……出了實驗室又會準了,。告訴我們,，體內(nèi)的生理時鐘是25小時。我們要教它的,。

　　我們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn),，生理時鐘的中樞在SCN，有特定的神經(jīng)通路給他訊號,。如果訊號拿掉,，睡眠時間就會變這個樣子，完全割掉,，就會這個樣子……

　　生理時鐘的基因調(diào)控,。

　　細胞的層次都能看到生理時鐘的運作。

　　奇怪,，為什么我們生活在24小時的生活不會出問題,？可以看時鐘，很重要的元素是什么,，光線,。光線會到視網(wǎng)膜,，下視丘的位置，生物體的設(shè)計：日出而作,，日落而息,，很自然地會用到光線，睡眠系統(tǒng)失調(diào)的方式,，會用到光照治療,。

　　很Fancy的那些光照劑在美容中心等，其實最好用的就是太陽,。

　　失眠患者的生理時鐘,。

　　常見的哪一類的失眠

　　個人特製的影響，有些人晚上一條龍,，早上一條蟲,。

　　還有，早起的鳥兒,，晚上容易沒有精神,。年紀慢慢變大，會容易發(fā)生早起型的失眠問題,，都是生理時鐘的特質(zhì),。

　　還有一個相關(guān)的是褪黑激素的不足，我打了問號,。最重要的荷爾蒙，可能每天10點睡,，可能過后才分泌最高峰,，早上才降下來。但目前的研究結(jié)果並不一致,。

　　心理與行為因子

　　睡醒時間不規(guī)律或改變,。我們開始做輪班工作，現(xiàn)代化生活,，很多這種問題,，這是最難處理的失眠問題之一。

　　有個病人到加拿大去住了一個月,，睡得很好,，但回到臺灣就睡不好。

　　有沒有人周末晚睡晚起的,？有,。這是現(xiàn)代人經(jīng)常的現(xiàn)象。周末早上沒照到光,，而且讓自己睡得比較晚,，生理時鐘自由運作,，會往后跑。有些人拉不回來,。

　　我在美國做了研究,，讓受試者，一到四正常睡眠,，五到日晚睡晚起,，10個被測其中7個褪黑激素的分泌時間都平均往后延半個小時。測了睡眠,，周日晚上睡眠比較難,，還有測試週一上午的語言流暢度、Word-list Memory字詞記憶,，晚睡晚起那一組,，測試都變差了。

　　周一憂郁癥,，其實有原因的（笑）,。

　　接下來看看清醒系統(tǒng)

　　為什么有那么大關(guān)系？我常用一個故事,。想象你如果生活在非洲草原,、南美洲雨林，或1500年前的人類,，你覺得你一天當(dāng)中做的事情,，最一件是非常危險的事？可能是打獵,？其實是睡眠,。你意識狀態(tài)降低，你的反應(yīng)變慢,，是很危險的事,，但你一天花1/3時間做這件事，為什么人類種族沒有被消除,？因為我們有個保全系統(tǒng),，告訴你如果發(fā)現(xiàn)危險，一天很累,，恒定系統(tǒng)讓你很想睡,，生理時鐘也很穩(wěn)定，很舒服回到洞穴,，但突然聽到一個聲音,，驚醒，到洞穴外面一看沒事,，就可以繼續(xù)睡,；但一看到洞穴外一雙眼睛瞪著你,，就會跳起來，清醒系統(tǒng)就會激發(fā),，壓過睡眠系統(tǒng),，如果壓不過的人，就很難生存下去,。

　　我常用太極,，白色是醒，黑是睡,，睡覺當(dāng)中還是有一點醒的東西,，觀測你的周圍，有一點動靜會讓你轉(zhuǎn)換,。系統(tǒng)不直接調(diào)控睡眠,，但對睡眠有結(jié)抗作用。

　　感官刺激,，疼痛,，或想上廁所，沒關(guān)系,，上個廁所回來就好,。但如果引發(fā)你伴隨著有情緒，最生氣的是我睡不著老公卻在旁邊打呼,，個案也很有趣,，我睡眠問題其實很簡單，我鄰居引起的,，我樓上鄰居每天拉椅子,，小孩跑來跑去的聲音，太太也來,，我問是真的嗎？有啊,，難免的,，我家也有小孩小時候這樣，但我能睡著,。我問有沒有溝通,，有啊，吵架不知多少次,，鄰居也明理,，裝了墊子，大廈管理委員會,、警察都找來了,，都沒用,。我說，你說得也對,，簡單的聲音問題,，戴耳塞也可以啊。他說「戴了我就聽不到樓上的聲音了」（笑）,。講完他也笑了,，「對，我不是在睡眠,，我是在作戰(zhàn)」,，我是等著敵人過來而回擊。到后來他不需要別的壓力了,，睡眠變得特別重要的一件事來做,。

　　失眠患者的清醒系統(tǒng)

　　失眠病人，利用ERP,、PET都可以看到腦部是比較活化的,。

　　自律神經(jīng)失調(diào)，自主神經(jīng)系統(tǒng)

　　心理行為因子

　　憂郁,、焦慮為什么伴隨失眠,，會讓你壓力系統(tǒng)更活化。

　　很多病人說躺在那里就容易想這些,，有些擔(dān)心就是會這樣,。有沒有會減少這些事情，我們會帶些放松技巧,。

　　還有現(xiàn)象：Conditioning of arousal,，制約，怎么翻譯,，條件反射,？這跟睡眠有什么關(guān)系，睡眠,，流口水,？有關(guān)系。如果躺在那邊生氣煩惱,，后來躺到床上就是不舒服的感覺,。有的病人很生動，說太陽下山就開始焦慮,，有的人一看到九點就開始焦慮,，有人看到老公躺在床上就生氣。中德班的家庭治療可能需要……

　　失眠者的清醒系統(tǒng)可能被激發(fā)。

　　我的實驗室利用睡眠時的測的腦波進行ERP分析,，瞭解對外界訊息的處理程度,。不同的波，處理程度不一樣,。失眠病人在進入階段二睡眠五分鐘之後,，注意外界訊息的波比較活化，　　另一個波是抑制,，失眠病人是比較低的,。

　　失眠者睡眠時有一部分的腦還在處理外界的信息，沒有讓整個腦休息下來,。

　　還有些人,，入睡時候，腦部功能還是比較高的,，還有一些,，激發(fā)/清醒系統(tǒng)，活化系統(tǒng),，失眠時候,，沒有降比較多。

　　Neurobehavioral Model of Insomnia（失眠的神經(jīng)行為模型）

　　如果把失眠認為是睡跟醒的功能失調(diào),，這三個系統(tǒng)為什么失調(diào),，可能生理上比較弱，但經(jīng)?？吹叫睦砀袨榈囊蛩?，剛才提到的這些行為，會干擾到恒定系統(tǒng),、生理時鐘,、清醒睡眠系統(tǒng)，有時想多,，情緒會被激發(fā),，干脆早點上床，這些都會形成干擾,，這些架構(gòu)下,，我們會介入調(diào)整。

　　這些是研究結(jié)果,，認知與行為因素在失眠患者的影響，Dysfunctional Beliefs（病理性信念）,，對睡眠不好的信念,，比如每天要睡滿8小時等。

　　另外躺在床上，有較多負面情緒在腦中轉(zhuǎn),。

　　慢性失眠病人,，Attention Bias（注意偏差），白天給予睡眠相關(guān)刺激,，注意力會特別快,，已經(jīng)像是一個，如果說早期原野生活里,，注意掠食者一樣,，睡眠已經(jīng)變成一個危險的事情，注意力非常高,。

　　較多safety behaviors（安全行為）,，一直看時鐘、提早上床等,。較多self monitoring（自我監(jiān)控）,。

　　研究中將睡眠衛(wèi)生相關(guān)的行為，分成四種：睡眠時間表,、激發(fā)行為,、飲食、睡眠環(huán)境,，失眠患者特別在激發(fā)行為比控制組來得高,。

　　我花了很多時間在講失眠的病因，因為治療要扣住病因,。

　　在跟很多病人討論,，也是病因的概念，灌注給個案,，其實就是一個認知治療,。

　　反過來告訴他，可能不需要花這么多的關(guān)注,，比較好的方法,，可能是行為的部分。

　　對癥下藥：失眠的認知行為治療

　　整體介紹一下,，如果你們有失眠的問題,，大概會用什么樣的方法求助、自己解決,？

　　聽音樂,？吃藥、運動,？冥想,？

　　這是毛醫(yī)師臺灣調(diào)查：喝酒助眠（耐受性會越來越高，半衰期非常短，后半夜反而會干擾睡眠）,、睡個午覺（干擾恒定系統(tǒng)）,，咖啡（也會干擾恒定系統(tǒng)、激發(fā)清醒系統(tǒng)）,。醫(yī)生,。

　　很多不是很好的辦法。

　　CBTI包含睡眠衛(wèi)生教育,，給予正確的睡眠概念,，認知調(diào)整，加上一些行為技巧,。

　　這些都是認知行為里面的技巧,，早期的發(fā)展并不叫CBT，早期是一個一個發(fā)展的,，各種行為方式,，后來被組合起來，取其中有效的成份,，稱為認知行為治療,。

　　可以看到，每個技巧,，效果上都還不錯,。

　　刺激控制，進步的程度50%以上,，最有效的穩(wěn)定方法,。可能一兩年后還有效果,。

　　睡眠限制,、逐步放松、睡眠放松,、認知放松,、認知等。請注意：安慰劑,，效果占了三成的作用,，睡眠會進步30%，可以知道睡眠這件事是很有心理影響的,。組合起來,，就是CBT，上百篇的文章,。

　　CBT是唯一的證據(jù)累積的,。很嚴謹,。比如隨機分態(tài)，很嚴謹?shù)难芯俊?/span>

　　CBT vs Hypnotic for Sleep

　　Moria et al. JAMA 1999

　　CBT, Med兩個加起來,，效果還不錯，維持效果還可以,，最好是單純用認知行為

　　另外也很權(quán)威的期刊,，比較認知行為治療+藥物，或單純藥物,，或安慰劑,，也可以看到改變幅度，結(jié)合有效,，單純藥物不太好,，安慰劑效果就不太好。

　　睡眠指標(biāo)都可看到,，治療前到治療后,，到一年的Follow-up，CBTI效果都很好,。

　　另外也有研究看到,，以CBTI治療失眠之後，BDI量表都有進步,，憂郁效果改善了,。所以CBTI不但對單純失眠有效，對情緒也有效,，睡眠好了,，情緒也會好。

　　20131119,，紐約時報頭版頭條,，Sleep Therapy Seen as an Aid for Depression（睡眠治療是抑郁的克星）

　　政大睡眠實驗室CBTI療效研究也發(fā)現(xiàn)，治療前后助眠藥物使用改變情形,。

　　進步的程度,，大概有進步的比例，當(dāng)然還是有些人沒效果,。單純CBTI這組88%有進步,，合併藥物是70%。

　　整體來講,，現(xiàn)在已經(jīng)知道CBTI是很有效的方法,，這是NIH，2005年找了失眠專家,，開會后達成共識的報告,，提到,，行為和CBT是有效的，嚴謹?shù)难芯浚?/span>RCTS,。相對藥物治療,，有類似效果，甚至持續(xù)效果更好,。我們是教給病人一個方法,，回去可以持續(xù)做，而藥物不是,。

　　甚至有病人治療後回來很高興,，自己失眠好了，還教給家人,。

　　另外還有好處,，沒有證據(jù)表明CBT有副作用。目前沒有發(fā)現(xiàn),。但最大問題是,，只有少數(shù)專業(yè)人員、專家懂得怎樣做CBT來治療失眠,。這也是我做工作坊的推廣,，希望更多人學(xué)會。

　　2008年美國臨床協(xié)會的失眠診療指引也提及,，共病失眠CBTI也是有效方法,，任何年齡，包括老人,、包括長期使用安眠藥的人,。

　　另外建議，必須被當(dāng)作第一線的治療,，建議美國機構(gòu),，病人進來，第一線就用認知治療,，否則處理上難度更高,。

　　CBTI治療怎么做，大概這幾個Components（要素）

　　1,、先將病人失眠概念化,。怎么形成，怎么來的,。當(dāng)然這是一個假設(shè),，可以隨時改變的，根據(jù)病人的狀況,。但一開始會去評估,，讓病人了解,，原來是這樣發(fā)生。

　　2,、當(dāng)知道怎樣發(fā)生,，開始找適當(dāng)?shù)姆椒āＮ規(guī)F體時,，每個部分都會講,，可能有些病人是第一種、或第三種,，但我們會整套東西給，但個別治療,，會Personalize,、Customize,，包括改變睡眠認知,、睡眠行為,、穩(wěn)定生理時鐘,、壓力管理和放松,、減藥,。壓力管理和放松和一般的放松沒有太大差別,，沒有做多一點說明,。

　　第一部分是認知改變部分,。

　　睡眠衛(wèi)生教育,，重要：讓他知道睡眠是怎么運作的，沒睡好有什么影響,，使用藥物有什么影響,。

　　還有，怎么幫病人找到他失眠產(chǎn)生的原因,。

　　認知部分,，認知再建構(gòu)。

　　舉個例子：類似傳統(tǒng)的認知行為治療的做法,，比如有個情況,，前一晚沒睡好，失眠的人有什么想法,，「糟糕了,，我今天一定要睡，要補回來」,，當(dāng)你出現(xiàn)「一定」的時候,，認知治療的人，看到一定的時候,，就是問題會出現(xiàn)的時候,，會誘發(fā)情緒,，焦慮緊張擔(dān)心，會提早上床啊,，吃藥啊,，整個就會亂，這時候可能產(chǎn)生的問題就是怎么樣,，繼續(xù)失眠,。這時我們讓他了解，你的這樣想法,，會激發(fā)你的清醒系統(tǒng)作用,，干擾睡眠。讓他想,，這樣的想法以外,，還有其他改變嗎？太擔(dān)心反而睡不著,。如果他真的能理解我們的睡眠的運作,，就會有比較少的擔(dān)心，平靜的心情,，按照平常的作息,，容易有好的睡眠。

　　不要讓病人睡前做這個練習(xí),，所以平常記錄想法,，可以做練習(xí)，有點像一個錦囊,，救命的妙計,，晚上焦慮的時候可以拿出來用。

　　有時候認知的轉(zhuǎn)變是很重要的,。我剛回臺灣時,，也焦慮這方法有沒有效。有個病人說,，楊老師,，我上第一次團體，回去一周已經(jīng)有四天可以睡好,。我聽到你講一句話,，「你已經(jīng)這么久沒睡好了，再多一天沒睡好有什么關(guān)系」（笑）,，有些人就是轉(zhuǎn)變很快,。有些人需要慢慢花力氣。

　　Paradoxical intention（矛盾意象法）。對于越想睡越睡不著的人,，教他,，你就不要睡覺，意象上面告訴自己不要睡覺,，兩種,，一是告訴他，不要動來動去,，不要故意醒來,，就試著維持醒著不睡，其實有效果會睡,。另外,，這周你要做一件事，每天睡覺前要讓自己醒著,，不能睡著,，記住那個醒著的感覺，他回來會說,，其實反而容易睡著。

　　調(diào)整睡眠行為

　　睡眠衛(wèi)生教育 （Sleep hygiene education）：

　　生活作息

　　日常生活行為（睡眠,、飲食,、運動等）

　　睡前的行為

　　睡不著的行為

　　環(huán)境控制

　　注意不要一下子找6件事情出來，而是1,、2件去更改,。

　　刺激控制法：

　　目的：減少睡眠情境與焦慮、清醒的聯(lián)結(jié)

　　方法：

　　只有在想睡覺的時候才可以躺床上

　　避免在床上（或臥室）作無關(guān)睡眠的活動（性行為除外）——床只用來睡覺,。有個笑話,。

　　15－20分鐘后仍無法入睡，離開床鋪或臥室,，作一些放松的活動,。有睡意才回床睡覺。

　　反復(fù)進行上述活動,。

　　固定起床時間,。

　　刺激控制法，病人起床次數(shù)越來越少,，讓個案愿意嘗試,，就會是一個有效的方法。

　　睡眠限制法

　　躺床時間越長,，增加失眠的機會越多,。

　　5.5小時，就好,，病人會抱怨,，已經(jīng)睡不夠,，還讓我睡少？強調(diào)概念：先求質(zhì),，再求量,。

　　很多病人說：我好久沒有那種想上床想睡覺的感覺。增加恒定系統(tǒng)的驅(qū)力,，維持最佳的睡眠品質(zhì)效率,。

　　方法：

　　計算

　　限制

　　……

　　圖表，最早一個研究結(jié)果,，睡眠效率,，當(dāng)這方法開始做時，睡眠效率從60－70%到80－90%,，一開始睡眠時間反而下降,，這是病人最不容易撐過去的階段。但等到3－4周以后,，睡眠時數(shù)Baseline慢慢升高,，這也是非常有效的方法。

　　壓力管理的部分,，如果心理專業(yè)的人員,，很多會有自己慣用的方法。目標(biāo)只是降低自己的壓力反應(yīng),。

　　Bedtime routine,。家里有小孩的，baby睡覺前,，可能吃奶,、抱抱、搖搖,、kiss一下等,，可能有個聯(lián)結(jié)過來的刺激，到后面睡著了,，所以睡前容易焦慮的話,，也會安排睡前一系列的行為，泡澡,、聽音樂,、看看散文、蓋起來躺床睡覺,。行為習(xí)慣也是非常重要,。

　　Worry control

　　都是比較針對壓力，就說，你有沒有辦法在睡前一小時,，或半小時,，你不要想一些煩惱的事情，他說我就是有煩惱的事情怎么辦,？把它往前,。可能睡前一小時安排15分鐘的時間,，煩惱時間,，你就準備一個本子，我叫它“煩腦記事本”,，寫下來,，蓋起來，最好鎖起來,，接下來是我的睡眠時間,。醒來再打開，繼續(xù)煩惱,。對有些病人很有效,。

　　還有放松技巧等。

　　生理時鐘的調(diào)節(jié)

　　如果這病人評估后,，生理時鐘沒有太大問題,，你就Maintain就好，維持穩(wěn)定,。

　　1、上床時間和起床時間固定,，特別是起床時間,，這是讓生理時鐘穩(wěn)定下來的。日出而作,，照到光,，可以把生理時鐘往前推。如果遇到個案,，已經(jīng)生理時鐘亂掉了,，每天失眠到3、4點,，周末還可以一睡睡到中午12點,？很多研究生會想，這就是我的生活（笑）,，特別是周末,，這就要調(diào)整生理時鐘調(diào)節(jié)，三個方向：

　　1、Chonotherapy,，睡到三點是吧,，就讓它往后跑，原來4點睡,，明天請7點睡……然后繼續(xù)……下午7點睡,、晚上10點睡……繞一圈回來了，不要調(diào)了,，固定下來,。

　　2、Light therapy,。若是晚睡晚起,，就在清醒接受光照，就會把入睡時間往前提,。請你早點起來,，10點起來，不可能清晨起來,，照光,，再9點半、9點,、8點半起來,，慢慢往前推，配合漸進睡眠調(diào)整時間,。光的照度要2500lux以上,，就差不多是清晨的光，室內(nèi)的光不夠,，沒有用的,。很多愛漂亮的女性，我說你可以全身包得像Mummy一樣,，但眼睛要露出來（笑）,。早睡早起，吃完晚餐就想睡,，晚上3,、4點起來的人，傍晚接受光照,，或飯后,，沒光怎么辦，就要買光照機,，以前比較大,，比較大型,，我喜歡，可以擺在電視機,、書桌邊吃完飯照,，可以到10000lux，老年人比較難調(diào)整,，這個方法是比較有效的,，幾天后會慢慢調(diào)整，而且睡覺會更穩(wěn)定,。

　　67點照有用嗎,？原來就早起。

　　日光,，或光照治療器,。需要生理時鐘往前移的人，比較復(fù)雜,，原來就有早起,，不要早上照，可能會把生理時鐘調(diào)整過,。

　　楊老師,，照了好多光都沒有用，曬黑了,。中午照沒效果,，只有睡前或睡后，睡后照就往前推,，睡前照就往后推,。

　　有些不見得光照就是最好的方法。不要正中午的太陽,。

　　3,、Melatonin褪黑激素，大陸有賣嗎,？跟光剛好相反,，如果你原來晚睡晚起,，就要在睡前4－5個小時吃,，把生理時鐘往前拉，原來3－4點鐘睡,，就會往前移,，2點多、1點多,，慢慢往前拉,，你吃褪黑激素時間也要往前拉,。把它當(dāng)安眠藥的話效果不好，但要提前一段時間,。半夜醒來,，可以剝一點點吃，會延后睡,，但會有一點瞌睡暈眩,，所以不建議老人家吃，怕吃了跌倒,。有時個案我會建議他,。

　　最后，Espie, 2009,，英國做認知行為治療的學(xué)者?，F(xiàn)在失眠的人這么多，受過專業(yè)訓(xùn)練的人這么少,，也不見得每個病人都需要最專業(yè)的失眠認知行為治療,，提出三角形的Model，有些人可以看書,、DVD,、網(wǎng)絡(luò)CBT幫助，沒有幫助的話,，就需要一個短期的,、團體的認知行為治療，如果再嚴重些,，需要心理學(xué)專家的認知行為治療,，再嚴重往上，個別化的認知行為治療,，再上來,，需要一些行為睡眠醫(yī)學(xué)專家，這樣可以照顧到比例這么高的失眠群眾,。

　　希望大家聽完演講,，可以覺得這是個有道理的方向，投入這個領(lǐng)域,，學(xué)習(xí)一些技巧,，運用到個案身上，有機會接觸更多,，進入這個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,。

　　結(jié)論 Conclusion

　　失眠可以視為正常調(diào)控睡眠的神經(jīng)生理機制失調(diào)而產(chǎn)生的現(xiàn)象。

　　失眠的病因會隨著病程的發(fā)展而有所變化,，心理與行為因素經(jīng)常在失眠的慢性化扮演重要的角色,。

　　失眠的認知行為治療是一個有實證研究基礎(chǔ)的治療方式,，可以有效地矯正心理與行為因素對于睡眠調(diào)控機制的干擾，進而有效治療失眠,。

　　目前接受過失眠認知行為治療的專業(yè)人員還相當(dāng)有限,，需要更多的人力投入，以協(xié)助廣大有失眠困擾的民眾,。

　　謝謝,！

　　互動提問

　　Q1：非常感謝，講座收獲很大,。癌癥病人,，不知道研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，對癌癥病人,，心理還是生理作用對失眠影響更大,，我聽說很多癌癥病人最后要靠嗎啡才能睡著，有沒有CBT方面的方法,？

　　楊建銘：很復(fù)雜,，不同種類、病程,。您提到需要外在藥物,。另外概念上，對於末期的患者,，重點是讓他們過得更安適,，基本上會講一些CBT概念，不會Push他們做一些困難的,、改變生活習(xí)慣的東西,，藥物為主。但對初期的病人,，特別是抗癌療程結(jié)束,，初步穩(wěn)定下來，基本是延伸出失眠問題的,。

　　另外我也在做關(guān)于抗癌過程的病人,。可能造成疼痛,，還有藥物本身就是造成失眠,，另外化療副作用等。但我們要給他的不是說,，用了方法不會失眠,，反而要說,，你的失眠是正常的,，你的疼痛,、副作用，甚至你用的要救你命的藥物,，讓你失眠是正常的,。所以重點會不一樣。

　　Q2：剛才您提到,，光照應(yīng)該對我們的睡眠影響較大,。平時在睡覺時，窗簾拉嚴好靠鬧鐘叫醒,？還是自然光好,？

　　楊建銘：原始社會，生理時鐘會好?，F(xiàn)代人很多原因,，作息不能跟著日出而作的控制。一般講,，睡前照光,，生理時鐘2500lux，一般500lux就會讓褪黑激素下降,，有個變通方法,，不要照藍光，抑制作用非常強,。白光當(dāng)中也會有藍光,，拿掉，就是橘色系的光,，燈泡里的光,。

　　你希望太陽出來就醒，可以不拉窗簾,。當(dāng)然你也可以拉起來,，但不要整個暗的，微微透些光進來比較好,。

　　Q3：楊教授您好,。我想問，您在講睡眠限制法的具體操作,，計算睡眠時間,，具體怎么做？定個鬧表,？還是上床,，沒起來等到6點起來？

　　楊建銘：謝謝,，您聽得很專心,，我?guī)н^去了,。先讓個案填兩個禮拜的睡眠日志，至少一個禮拜,。算睡眠時數(shù),，總睡眠時數(shù)可能5.5小時，會與個案討論,，如果你接下來一個禮拜只讓你躺5.5小時,，你要什么時間？??？那5.75小時好了，再討論,，但盡量壓縮取向,。再下來，你要再晚睡還是再早起,？考慮家人等不同方式,。一周后回來，再看睡著時間,，算個數(shù)字,，睡眠效率＝睡著時間/躺床時間，提高后,，會延長躺床時間,。

　　Q4：如果大腦，用腦過度,，到晚上睡不著,，大腦特別疲勞，可以用什么樣的方法,？

　　楊建銘：很多人會有,，大腦轉(zhuǎn)了很久，會停不下來是吧,。最好的方法,，避免讓自己用腦過度，或在睡前一段時間就讓它停下來,，就像機器要關(guān),，慢慢降溫停下來的時間。有人經(jīng)常這樣,，可以做放松練習(xí),，腹式呼吸等，讓你想另外一件事情，有助于降溫下來,。網(wǎng)路上很多方法,，最好的方法，不要睡前一小時還在動腦,，最好早點結(jié)束。

　　Q5：非常感謝,，我有很多武器可以利用,。我是精神科醫(yī)生，太多患者來開安定劑,。知道自己個性特征,，也有誘發(fā)因素，打算自己一輩子吃藥了,。怎樣幫助他,？

　　楊建銘：臨床上也看到蠻多20、30年的老病人了,。如果他自己打算了,，也就不作過多處理，這是他的選擇,。如果他打算改變,，一樣進到認知行為治療，一樣知道人格,、誘發(fā)因素,，可能用錯了減藥方法，你要知道藥物一下子減掉,，可能會有個反彈,，甚至對藥物已經(jīng)有個部分，我聽過病人說,，藥物是我的寶貝,，已經(jīng)愛上藥（笑）了，上癮問題,，過度依賴,。

　　Q6：楊教授您好。睡眠四個階段,，S1-4,，哪個是深睡眠，哪個是淺睡眠,？另外冥想放松,，可能有瞬間空白、深度放松狀態(tài)，這是在哪個階段,？很多人講,，睡眠不好，或失眠,，晚上會做很多夢,，可能主觀感受，持續(xù)夢境是否淺睡眠的階段,？

　　楊建銘：睡眠其實5個階段,，加上REM，新的標(biāo)準把S3/4合成一個,，現(xiàn)在是這樣,。一般深度是第三階段。但REM是很不一樣的睡眠,，會有夢境,，又淺又深。冥想部分,，有些部分比較像淺睡,，腦波來看，有其作用,，跟深度睡眠不一樣,。

　　多夢，其實每個人晚上都會做夢,，但量不見得會有太大差別,，有人說整個晚上做夢，早上起來精神不好,。問題不在于做夢太多,，而是記得太多的夢。有人想把夢告訴家人朋友,，刷牙洗臉后就忘了,，做夢時記憶系統(tǒng)在鞏固白天的思維，如果不太思考的話,，夢境是不太會進入記憶的,。記得整晚的夢，不代表夢讓你沒睡好,，而是表示你整個晚上沒睡好,，在淺睡，才會記得那麼多夢,，很多可能的原因,。會建議個案到睡眠中心做檢查，有些是呼吸，特別容易在REM階段出問題,，少數(shù)是神經(jīng)科的因素,，還有焦慮，造成不穩(wěn)定,，所以不是因為做夢而睡眠沒睡好,。

　　Q7：非常感謝楊教授。我是失眠困擾的病人,，想問個不是很直接的問題,，失眠應(yīng)該也是一個心理方面的問題，我一直沒感覺到很快樂的體驗,，很多年了,，十多年了,，我不知道跟失眠是什么樣的關(guān)系,，或怎樣讓自己感覺快樂？

　　楊建銘：聽起來,，有失眠的問題,，加上感覺不到快樂。這個部分,，會去思考有沒有伴隨憂郁癥,？

　　楊建銘：有憂郁會睡不好，睡不好會更憂郁,。我們會同時處理,。失眠論斷的標(biāo)準里面，原來是原發(fā)性失眠,，后來共病的失眠,，這兩個要一起處理，否則一個處理稍微比較好,，另外一個又干擾它,，我們會建議同時處理。

姚玉紅：

　?。〞r間已到,，還有人舉手想提問）帶有一些遺憾吧，我們會有更多學(xué)習(xí)和探索的動機,。

　　相信今天晚上很有收獲,，楊教授有科學(xué)理論、臨床經(jīng)驗,。

　　公眾號會有工作坊通知,，6月20－21日。

　　掌聲感謝楊教授的精彩講座！

　　講座至此結(jié)束,，謝謝大家,！