胸痛是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，表現(xiàn)復(fù)雜多樣,，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別,，因此在胸痛的診斷與鑒別診斷中應(yīng)該綜合考慮病史、體格檢查,、心電圖和初次心臟標(biāo)記物結(jié)果,，將胸痛的可能病因和危險(xiǎn)性作一快速粗略的評(píng)估，而冠脈造影顯然不是綜合評(píng)價(jià)胸痛原因的終極指標(biāo),，它是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。我們不僅要注意常見(jiàn)的缺血性胸痛和關(guān)注同樣可以危及生命的心源性非缺血性胸痛如主動(dòng)脈夾層,、肺動(dòng)脈栓塞等,，同時(shí)要剔除低危的胸痛患者，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi),。

胸痛病因可大致分為心源性和非心源性疾病,，心源性疾病又分為心源性缺血性疾病和心源性非缺血性疾病，前者包括慢性穩(wěn)定型心絞痛（SA）和急性冠脈綜合征（ACS）,。顯然,，不同病因的胸痛所需的輔助檢查應(yīng)該不同，即便是心源性缺血性疾病也應(yīng)該根據(jù)不同的危險(xiǎn)狀態(tài)區(qū)別對(duì)待,，非心源性疾病引起的胸痛者不需要積極的冠脈造影,，須仔細(xì)尋找引起癥狀的其它原因，如呼吸道疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺炎、氣胸等）、胃腸道疾?。ㄈ缡车蜡d攣,、胃炎、消化性潰瘍或膽囊炎等）,、骨骼肌肉疾病和精神性疾?。ń箲]、過(guò)度通氣等）,。心源性非缺血性疾病者如主動(dòng)脈夾層,、瓣膜心包疾病或心功能不全等可通過(guò)超聲心動(dòng)圖、核磁共振等無(wú)創(chuàng)檢查明確診斷,，也不需要積極的冠脈造影,。

不能僅依據(jù)靜息心電圖異常決定是否行冠脈造影，尤其是在觀(guān)察期間未再發(fā)生胸痛,、心電圖和心臟標(biāo)記物動(dòng)態(tài)觀(guān)察正常者,，可以考慮做早期負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注顯像），如負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性則可考慮冠脈造影,。

是否臨床確診冠心病者都應(yīng)積極進(jìn)行冠脈造影,？如患者不愿意接受血運(yùn)重建治療、或CCS分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛藥物治療有效且無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)缺血證據(jù)的穩(wěn)定心絞痛患者,，則不主張進(jìn)行積極的冠脈造影檢查,；如CCS分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛，左室功能良好并且無(wú)創(chuàng)檢查不夠高危標(biāo)準(zhǔn),、CCS分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)經(jīng)藥物治療達(dá)到I級(jí)或II級(jí),、CCS分級(jí)I級(jí)或II級(jí)心絞痛但不能耐受藥物治療的SA，是否行冠脈造影需進(jìn)一步觀(guān)察,；如藥物治療下仍有嚴(yán)重心絞痛（CCSIII和IV級(jí)）,、無(wú)創(chuàng)檢查顯示為高危者（嚴(yán)重左室功能障礙：EF＜0.35、大面積前壁或多發(fā)充盈缺損,、心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者,、心絞痛伴有充血性心力衰竭、臨床特點(diǎn)提示有嚴(yán)重冠心病可能性,、嚴(yán)重左室功能不全,、無(wú)創(chuàng)檢查判斷預(yù)后的資料不充分的SA，主張積極做冠脈造影明確診斷和了解病變范圍程度,，為積極血運(yùn)重建治療奠定基礎(chǔ),。

低危的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）病情穩(wěn)定1周后誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)Bruce III級(jí)或6代謝當(dāng)量者，不必進(jìn)行積極冠脈造影檢查,。若低于上述活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛以及中,、高危的UA者,，如條件允許應(yīng)作冠狀動(dòng)造影。無(wú)合并癥,、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的非ST段抬高的心肌梗死者（NSTEMI）可考慮擇期冠脈造影和治療,。中、高度危險(xiǎn)的NSTEMI應(yīng)緊急冠脈造影和介入治療,。藥物治療充分仍反復(fù)發(fā)作心肌缺血,、臨床表現(xiàn)高危（充血性心力衰竭、惡性室性心律失常）,、或無(wú)創(chuàng)檢查高危,、既往做過(guò)機(jī)械血運(yùn)重建的UA /NSTEMI應(yīng)考慮急診冠脈造影及介入治療。

ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死（STEMI）患者溶栓治療后仍有明顯胸痛,，臨床提示未再通者,，應(yīng)盡快行急診冠脈造影。溶栓治療再通者,，若無(wú)缺血復(fù)發(fā),，應(yīng)在7~10天后行擇期冠脈造影。有溶栓禁忌證但適宜再灌注的STEMI者,，應(yīng)直接冠脈造影及介入干預(yù),。擁有適宜條件的導(dǎo)管室和豐富經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的診治中心應(yīng)對(duì)發(fā)作后3~12小時(shí)的STEMI進(jìn)行直接冠脈造影及介入。伴有心源性休克且年齡＜75歲,、發(fā)病在36小時(shí)內(nèi),、血運(yùn)重建可在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)完成的STEMI，首選直接冠脈造影及介入治療,。

總之,，對(duì)于每一位胸痛患者，我們都應(yīng)該充分運(yùn)用臨床病史,、體格檢查,、無(wú)創(chuàng)檢查，作好診斷和鑒別診斷,，如果把冠脈造影當(dāng)心電圖用,，為心臟醫(yī)生所不齒,，而不能正確合理掌握冠脈造影的適應(yīng)癥,，無(wú)疑是當(dāng)代心臟醫(yī)生的悲哀。