作者/葉橘泉 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/Dina

導(dǎo)讀：五積散主治氣,、血、痰,、食,、飲五種病邪的郁積。葉老歸納總結(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)和論述,，又結(jié)合臨床實(shí)踐,，認(rèn)為其適應(yīng)證可以歸納7點(diǎn)，并舉了自己的4個驗(yàn)案為例子,。對于五積散的劑型和用量,，葉老認(rèn)為本方宜加白術(shù)，并減蒼術(shù)之量,，而散劑或丸劑也同樣能收到相應(yīng)的療效,。

我對五積散的經(jīng)驗(yàn)和體會

五積散初見于宋《太平惠民和劑局方·傷寒門》。本方主治氣,、血,、痰、食,、飲五種病邪的郁積,，醫(yī)以五積散命名，為宋元以后歷代醫(yī)家常用的名方之一,。筆者也喜用此方,，薄有體會，通過進(jìn)一步學(xué)習(xí),，更覺過去對該方認(rèn)識的狹隘,。本文擬在溫習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者臨床實(shí)踐的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)和體會，做一簡單介紹,，以就正于同道,。

一、局方五積散的處方和主治

1,、處方

蒼術(shù)（米泔水浸,，去皮）二十四兩，桔梗（去蘆）十二兩,，麻黃（去根節(jié)）,、枳殼（去瓤炒）、陳皮（去白）各六兩,，干姜（爁）,、厚樸（去粗皮）各四兩，白芷,、川芎,、芍藥、當(dāng)歸（去蘆）,、肉桂（去粗皮）、茯苓（去皮）,、甘草（炙）,、半夏湯洗七次）各三兩。

以上除肉桂,、枳殼,、陳皮別為粗末外，一十二味同為粗末,，慢火炒令色轉(zhuǎn)黃,，攤冷，次入桂,、枳,、陳皮，令勻,，每服三錢,，水一盞半，入生姜三片,，煎至一中盞,，去滓稍熱服，日二三服,。

如冷氣奔沖,、心脅臍腹脹滿刺痛、反胃嘔吐,、泄利清谷及痃癖癥瘕,、膀胱小腸氣痛,，加煨生姜三片，鹽少許同煎,；如傷寒時疫,，頭疼體痛、惡風(fēng)發(fā)熱,、項(xiàng)背強(qiáng)痛,，加蔥白三寸、豆豉七粒同煎,；若但覺惡寒,、或身不甚熱、肢體拘急,、或手足厥冷,，加吳茱萸七粒，鹽少許同煎,；如寒熱不調(diào),、咳嗽喘滿，加紅棗煎服,，婦人難產(chǎn),，入醋一合同煎服之，并不拘時候,。

［橘泉按］局方五積散的炮制方法,，后人稱之為熟料五積散，與生料五積散之不加炒至黃色者,，應(yīng)用上略有區(qū)別,。以溫散寒邪為主者用熟料五積散，以發(fā)散風(fēng)濕為主者用生料五積散,。

本方處方之藥用量,，諸書略有不同，但同為十五味,，其引藥有姜,、棗，或姜,、蔥等,，依癥情而異。蒼術(shù)一藥,，《局方》一本作二十兩,，一本作二十七兩，顯是傳寫之誤。

《局方》干姜（爁）,，爁音覽,，火焚也，等于“炮”,，此《太平惠民和劑局方》常用之炮制也,。半夏湯洗是古制，現(xiàn)在用姜制,?！度驑O一病證方論》先將十二味微炒令香，后入枳殼,、肉桂,、厚樸三味，同為細(xì)末,，每服三錢,，水一盞，煎七分,，溫服,。其余藥量，大同小異,。

五積散之成人服用量,，一般為每服三錢，加水適量,，一次煎，煎取七分,，去滓溫服,，這是一次量。日二三服,，總劑量為六至九錢,，分次煎服，藥引臨時加入,。

2,、主治

①調(diào)中順氣，除風(fēng)冷,，化痰飲,；②治脾胃宿冷，脅腹脹痛,，胸膈停痰,，嘔逆惡心；③外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷,，心腹痞悶,，頭目昏痛，肩背拘急,，肢體怠惰,，寒熱往來，飲食不進(jìn),；④婦人氣血不調(diào),，心腹撮痛，經(jīng)候不勻,，或經(jīng)閉不通,，難產(chǎn)及胎死腹中，并宜服之,。

二,、五積散的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

1、歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)和論述

（1）宋代陳言《三因極一病證方論》云：“五積散治太陰傷寒,，脾胃不和及有積聚腹痛”者,。

（2）宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“本方主治感冒寒邪，頭疼身痛,，項(xiàng)強(qiáng)拘急,，惡寒或腹痛；又治傷寒發(fā)熱,，頭疼惡風(fēng),，內(nèi)傷生冷，胸膈脹滿,，風(fēng)寒濕氣客于經(jīng)絡(luò),，腰腳酸痛及婦人難產(chǎn)，血滯不通,，月候不調(diào),。”

（3）明代龔信父子合編《古今醫(yī)鑒》云：“五積散治寒邪卒中,，直入陰經(jīng)等癥”,，用治傷寒之陰證。本方氣味辛溫,，既發(fā)表又溫中,，開郁順氣，厥功甚偉,，為祛寒濕之圣劑也,。

龔氏推崇五積散及防風(fēng)通圣散為一陰一陽,、一正一反之要方。謂寒濕陰邪也,，用五積散以散其陰,；燥熱陽邪也,用防風(fēng)通圣散以泄其陽。并謂人之有病不外陰陽二者,，善用藥者,，對陽邪則用防風(fēng)通圣散以治燥熱，對陰邪則用五積散以散寒濕,，故春夏多宜防風(fēng)通圣散,，秋冬多宜五積散云。

（4）清代陳修圓《時方妙用》云：“中脘作痛,，手不可近,，乃內(nèi)外不和，外則寒氣凝于毛皮,，內(nèi)則垢濁停于中脘,，當(dāng)審其體之虛實(shí)而施治……實(shí)者宜五積散?！庇帧稌r方歌括》云：“表里俱寒,，外而頭項(xiàng)強(qiáng)痛，內(nèi)而肚腹亦痛,，較桂枝證更甚者,，服此湯?！比绫痉饺ヂ辄S,，酒煎服，治痢后鶴膝風(fēng)甚效云,。

2,、筆者臨床的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)運(yùn)用復(fù)方進(jìn)行整體性的治療，具有同病異治,、異病同治的特點(diǎn)。本方的應(yīng)用范圍,，根據(jù)中醫(yī)八綱分析,，適用于陰證、寒證,、實(shí)證,、表里證及寒實(shí)證，包括痰,、飲,、濕,、食、氣,、血等諸邪積,。筆者通過對《太平惠民和劑局方》和諸家經(jīng)驗(yàn)的溫習(xí)，結(jié)合臨床實(shí)踐,，認(rèn)為其適應(yīng)證可以歸納為如下幾點(diǎn)：

（1）胃內(nèi)停滯寒飲宿食,，胃痛或嘔吐，脘腹脹滿,，或胃有振水音,，腰膝有冷感者。

（2）脘腹攣急痛,，疝氣上沖,，或冷氣攻沖，嘔吐,，飲食不能下,，上熱下冷，或四肢厥冷者,。

（3）婦人血?dú)獠徽{(diào),，月經(jīng)不勻，或痛經(jīng),，白帶下,，腰以下冷痛，脈沉遲者,。

（4）婦人難產(chǎn),，或胎死腹中，或胞衣不下,，腹痛,，惡露不絕，伴有寒證,、實(shí)證色脈者,。

（5）咳嗽氣喘，動悸迫促,，胸內(nèi)苦悶痞塞,，喉間痰涎壅塞，伴有肩背臂痛,，腰股攣急痛,，脈沉實(shí)有力者。

（6）風(fēng)寒濕痹,，筋骨疼痛,，跌打損傷,，腰膂冷痛，腳氣,，腳膝拘攣疼痛,，疝氣腹中冷痛，或遇冷則發(fā)病,，腰腳冷感者,。

（7）感冒風(fēng)寒，惡寒頭痛,，不發(fā)熱,，全身疼痛，胸悶,，咳嗽氣逆,，或腹痛，脈實(shí)無汗者,。

現(xiàn)將筆者驗(yàn)案數(shù)則舉例如下：

1,、哮喘病

江蘇吳江一農(nóng)民，男性,，三十歲,，素來體格強(qiáng)壯。自某年秋在田間遭受暴風(fēng)雨之淋襲以后,，即常發(fā)哮喘咳嗽,，遇冷即發(fā)，時發(fā)時愈,，已有二三年,。因當(dāng)時正處于抗戰(zhàn)期間，筆者避亂于該鄉(xiāng),，適彼又發(fā)病,，癥見咳嗽喘促，痰多泡沫,，喉間如水雞聲,，胸悶不能平臥，頭痛,，肩痛,，腰背痛，兩目似突,，苦悶欲絕,，并見頭上有汗,，而兩足冰冷,，診其脈沉弦而緊,，舌苔白膩。發(fā)病當(dāng)日,，不食,，不解大便，時為發(fā)病第二天,。以散寒祛濕平喘著手,，因予處方五積散，以麻黃,、桔梗,、陳皮、半夏等為君藥,，服藥一劑,，喘咳大減，續(xù)服二劑,。病去大半,，嗣后，配制丸劑繼續(xù)服用,，即不聞再發(fā),。

2、寒實(shí)痹痛

患者男性,，四十四歲,，泥水工人。左腰股痛,，時發(fā)時止,，已有數(shù)年。據(jù)稱因跌傷臀部而起,，初痛尚輕微,，后因修理碼頭，入水受涼,，腰痛轉(zhuǎn)重,，曾在某醫(yī)院被診斷為坐骨神經(jīng)痛，治以針灸,、電療,，均能當(dāng)時見效，但仍有發(fā)作,。近來腰腹疼痛,，臥床不起。診見患者身體壯實(shí),，面色蒼白,，蜷臥床上,，頭痛，胸悶,，不思飲食,，有輕微咳嗽，肢體疼痛,，惡寒怕冷,，下肢冷感，腰腹攣痛,，喜熱熨,，轉(zhuǎn)側(cè)困難。按其腹結(jié)實(shí)拘攣,，大便三日不下,。診脈滑實(shí)而緊，舌苔白膩且厚,。歸納其癥狀,，既有表證，又有里證,。病情屬于寒證,、實(shí)證，予五積散加生姜,、蔥白為引藥,，一劑見效，兩劑大便自下,，腰腹痛著減,，后略事加減數(shù)劑治愈。

3,、月經(jīng)不調(diào)

一農(nóng)村婦女,，二十八歲。自訴結(jié)婚年余,，未曾生育,，婚前月經(jīng)正常，近五個月來,，月經(jīng)期間腰痛,，腹痛，月經(jīng)量少色黑,，有瘀塊,。診其脈沉遲小滑。舌苔微白，大小便正常,，腰以下冷感,，即在睡臥中亦兩腳不溫，時發(fā)轉(zhuǎn)筋,，每于月經(jīng)來潮前五六天即開始下腹脹痛，腰痛,，下肢痛,，甚則上沖嘔吐，頭昏目黑,。先予桂枝茯苓丸方加味治之,，效果不著，后以五積散加桃仁,、紅花,，效驗(yàn)立顯。嗣以原方,，囑于每次經(jīng)期前服數(shù)劑（用銼散劑,，每劑約一兩，一日二次煎服）,，歷三月而治愈,。

4、白帶下

某婦人,，三十九歲,，體軀肥胖，訴月經(jīng)不調(diào),，不育,，經(jīng)期后移，量及色無異常,，無痛經(jīng)現(xiàn)象,，但常以腰痛為苦，白帶下特多,，頗如文獻(xiàn)所稱“白淫”“白沃”,，腰及下肢有冷感，脈象遲滑,，手足不溫,。乃處以五積散方。初服四劑,，白帶及腰痛略減,，復(fù)診時仍予原方，續(xù)服十劑，唯腰,、腳仍有冷感,，因囑堅持原方繼續(xù)服用。但患者嫌此藥價廉而非補(bǔ)劑,，乃停服,，后始終未聞獲得生育。

三,、討論

五積散的處方共含有十五味藥,，再加藥引，粗看藥味似較龐雜,，但是我們觀察中藥復(fù)方方劑的療效,，不能孤立地從各個藥物個別的藥效去看，而應(yīng)看反復(fù)實(shí)踐有效的方劑因其合理配伍而產(chǎn)生的一種綜合作用,。

如本方內(nèi)含蒼術(shù),、厚樸、陳皮,、甘草,，為運(yùn)脾化濕之平胃散；陳皮,、半夏,、茯苓、甘草為主治一切痰飲之二陳湯,；有治太陽表證之桂枝湯,；有治痰飲之苓桂術(shù)甘湯；有治腎著病的苓姜術(shù)甘湯,；有四物去地黃,，具行血通經(jīng)脈之功，有麻黃合桂枝辛溫發(fā)表以疏散表寒,；干姜,、肉桂、枳殼,、厚樸溫里以行氣滯,；陳皮、半夏合麻黃,、桔梗開肺以豁痰,；麻黃、肉桂,、干姜,、川芎、當(dāng)歸、甘草具續(xù)命湯之方意,。綜觀全方,，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，實(shí)為以上諸方綜合的復(fù)方,。

依諸方之作用,，可以理解本方之療效不僅主治氣、血,、痰,、飲、食五邪之郁積,，而對表里內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)之寒濕陰邪,，悉皆能治,，其治療范圍頗為廣泛。

五積散之藥量,，《和劑局方》以蒼術(shù)最多為君藥,，桔梗為臣，麻黃,、枳殼,、陳皮等為佐藥，其余為使藥,。后人有根據(jù)實(shí)際需要而變更其分量,、配伍者，如《三因極一病證方論》麻黃春夏二兩,，秋冬三兩,；干姜春夏一兩半，秋冬二兩,；肉桂春夏三兩,，秋冬四兩等。筆者用治哮喘,，不以蒼術(shù)為君,，而以麻黃、桔梗,、陳皮,、半夏等為主藥（見驗(yàn)案一）。

本方在各地中藥房均有成藥制劑,、散劑,、丸劑等供應(yīng)。筆者喜用粗散，按照《太平惠民和劑局方》的制法,，加藥引姜,、棗或姜、蔥作煎劑,。

筆者認(rèn)為局方熟料五積散頗有意義,。因本方藥味大都為芳香藥銼成粗粒（古稱如麻豆大），微炒令香,，則更易發(fā)揮其有效成分之作用,。成人每次總量四至五錢，一次煎,，加水一盞,，煎取七分，去滓溫服,，一日兩次,。唯此銼散劑最好臨時炒香，或炒香后密閉貯藏,，如果香氣散失,，療效勢必大為減損。中藥房成藥丸劑吞服,，不如煎湯熱服奏效快,。個別藥房習(xí)慣用蜜丸，用以嚼食之法,，不大合理,，應(yīng)予改進(jìn)。

有人主張本方宜加白術(shù),，并減蒼術(shù)之量,，筆者同意此項(xiàng)意見。因本方除含平胃散以外,，他如苓桂術(shù)甘湯,、苓姜術(shù)甘湯等方均用白術(shù)，故按《太平惠民和劑局方》蒼術(shù)減半加白術(shù)等量為佳,。

成人每日量依照《太平惠民和劑局方》之記載,，每服三錢，如日服三次,，共為九錢,。目前，我們處方都習(xí)慣將各個藥物寫在方箋上,，一般每味藥用量二至三錢,，本方共計十五味藥,，則每日總劑量當(dāng)在三四兩以上。筆者用治哮喘（見驗(yàn)案一）,，就是用這樣的劑量,，似屬浪費(fèi)。

另筆者也曾用過散劑或丸劑,，每日不足一兩,，同樣收到相應(yīng)的療效，尤其感到遵古（《和劑局方》）配制的銼散劑,，一日兩次,，每次四五錢煎服，效果最佳,。上案月經(jīng)不調(diào)之一例,，就是這樣用法?？磥碇兴幍膭┝窟€可以大大節(jié)省,，希望能通過實(shí)踐，共同研究提高,。

在我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中蘊(yùn)藏著許多歷經(jīng)反復(fù)實(shí)踐卓有成效的名方,，這是先輩醫(yī)家辛勤勞動的研究成果,，也是我們今天重點(diǎn)研究的對象之一,。通過臨床實(shí)踐，總結(jié)它們的療效,，肯定它們的適應(yīng)范圍,，并運(yùn)用中醫(yī)理論加以說明，這不僅可以闡明中醫(yī)辨證施治的規(guī)律,，且為今后應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法闡明其療效機(jī)制打下良好基礎(chǔ),。

以上是筆者個人的經(jīng)驗(yàn)和體會，希同道批評指正,。