骨質(zhì)疏松癥臨床基本知識
第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院疼痛科 覃萬翔
病例：周奶奶今年76歲,，因全身廣泛疼痛不適半年多,，坐公交車到醫(yī)院看病拿藥。沒想到途中汽車顛簸了一下,，周奶奶立刻感覺到腰部劇痛難忍,。醫(yī)生給她照X片后發(fā)現(xiàn)，周奶奶腰部第2至4節(jié)脊椎發(fā)生了急性壓縮性骨折,，需要嚴格臥床治療3個月以上,。周奶奶的病情變化是一個重度骨質(zhì)疏松癥患者的典型表現(xiàn)：有長時期的全身廣泛疼痛不適，生活質(zhì)量下降;一個不大的外力打擊就造成了嚴重的骨折,。
概念：原發(fā)性骨質(zhì)疏松是以骨量減少,，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨的脆性增加以至易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病,，是隨著年齡的增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變,。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病多緩慢,，個別較快,，以骨骼疼痛、易于骨折為特征,。生化檢查基本正常,。病理解剖可見骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮,。
發(fā)病情況：骨質(zhì)疏松多見于老年人,。我國東北、華北,、華東,、華南、西南五大區(qū)40歲以上的人群調(diào)查結(jié)果顯示,，骨質(zhì)疏松患病率為12.4%,，女性高于男性。婦女每10年平均骨量丟失10%。60-70歲的女性中有1/3患骨質(zhì)疏松,，80歲以上的女性則有2/3患病,。雖然老年男性骨質(zhì)疏松患病率要低于同年齡段女性，但同樣存在發(fā)生嚴重骨折的風險,。
危害：骨質(zhì)疏松早期沒有特殊的臨床表現(xiàn),，疾病發(fā)展又是個緩慢的漸進過程，因而除非病情發(fā)作,，很容易被患者忽視,。同時，骨質(zhì)疏松癥是一個嚴重影響中老年人身心健康的全身性疾病,，隨著骨脆性不斷增加,，人的骨胳已在不知不覺中變得如同多孔的海綿，除長期疼痛影響生活質(zhì)量外,，稍有不慎就會引發(fā)骨折,，且這種骨折很難痊愈。所以醫(yī)學專家告誡中老年人,，切不可在思想上忽視骨質(zhì)疏松在您身上的進展,。
一、骨質(zhì)疏松的原因
骨骼結(jié)構(gòu)：骨骼的微觀結(jié)構(gòu)為骨細胞,，其中主要有：骨細胞,、破骨細胞、成骨細胞及襯里細胞四種,。除骨細胞包埋在骨基質(zhì)內(nèi),，其他三種細胞主要存在于骨表面，在骨重建中起著重要的作用,。骨基質(zhì)由有基機質(zhì)(包括I型膠原,、粘多糖)和骨礦鹽(磷酸鈣、碳酸鈣)組成,。
骨重建：骨骼是人體的一個器官,，同樣也需要新陳代謝維持，這一過程簡稱為骨代謝,。骨骼的基本單位稱骨單位,，在正常情況下每個骨單位存活約4個月后衰退，代之以新骨單位,。當骨骼的生長,、構(gòu)型完成之后，其代謝的核心就是骨重建,，且一生不停。骨重建是指先由破骨細胞將局部的舊骨吸收，再經(jīng)成骨細胞形成新骨填充被吸收的間隙,，得以維持骨組織的正常功能,。這種“破多少、建多少”的動態(tài)平衡狀態(tài)稱之為“重建偶聯(lián)”,。骨重建是一種重要的生理機制.能預防骨組織疲勞損傷的積累,，使骨骼內(nèi)部微細的損傷得以修復，保持骨生物力學功能及有助于礦物質(zhì)的穩(wěn)定,。人體全身骨骼系統(tǒng)中,，每時每刻平均約有300萬個骨重建單位(BMU)在活動，每年全身有9%的骨量經(jīng)過了骨重建,。如此推算,，每11年全身的骨骼就會更新一遍。骨重建的過程又稱為“骨轉(zhuǎn)換”,，需經(jīng)過起始,、活化、吸收,、形成和礦化五期,，將其活躍程度稱之為骨轉(zhuǎn)換率，而骨轉(zhuǎn)換率的高低決定著骨質(zhì)量的優(yōu)劣,。
骨轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)：骨轉(zhuǎn)換是一極為復雜的過程,，受多種因素的調(diào)節(jié).包括體內(nèi)激素和其他高危因素。參與調(diào)節(jié)骨代謝的激素有雌激素,、降鈣素(CT),、甲狀腺旁素(PTH)、胰島素,、生長激素(GH)及l(fā),，25雙羥維生素D3等。罹患骨質(zhì)疏松之高危因素有：遺傳基因約占70%以上,，絕經(jīng)后女性,、老年人，鈣攝入不足,，嗜煙,、酒、咖啡,、高蛋白,、高鹽者，活動少,、接觸陽光少,、維生素D不足者,，皮質(zhì)激素應用過度以及血友病、風濕性疾病,、各種胃腸,、肝、腎疾患,、愛滋病患者,。種族、老齡,、絕境,、母系家族史等是不可控因許，而低體重,、藥物,、雌激素水平低下、吸煙,、過度飲酒,、缺乏體力活動、飲食不合理等是可控因素,。
誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素：引起中老年人骨質(zhì)丟失的因素十分復雜,，鈣的缺乏是被大家公認的因素，降鈣素以及維生素D的不足也很重要,。近年來研究認為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與下列因素密切相關,。
1.
性激素分泌減少。公認絕經(jīng)后雌激素水平下降可使骨吸收增加,。雌激素有抑制破骨細胞活性,，減少骨吸收和促進成骨細胞活性及骨質(zhì)形成作用，并有拮抗皮質(zhì)醇和甲狀腺激素的作用,。絕經(jīng)期后雌激素減低故骨吸收加速而逐漸發(fā)生骨質(zhì)疏松,。雌激素還有刺激l-a-羥化酶產(chǎn)生1.25-(OH)2-D3的作用。
2. 隨年齡的增長,，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂,。
3.
牙齒脫落及消化功能降低、營養(yǎng)缺乏,，致使蛋白質(zhì),、鈣、磷,、維生素及微量元素攝入不足引起營養(yǎng)性骨質(zhì)疏松,。蛋白質(zhì)缺乏后骨有機基質(zhì)生成不良，維生素C缺乏影響基質(zhì)形成,，并使膠原組織的成熟發(fā)生障礙;飲食中長期缺鈣(每日不足400mg)者可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥促進骨質(zhì)吸收也可致病,。
4. 戶外運動減少,、不負重等，使骨骼的機械刺激減弱可造成肌肉萎縮,、骨形成作用減少,，骨吸收作用增強形成廢用性骨質(zhì)疏松。
5. 近年來分子生物學的研究表明骨質(zhì)疏松與維生素D受體基因變異有密切關系,。
6.
酸性體質(zhì)者更容易發(fā)生骨質(zhì)丟失。人體的正常環(huán)境是弱堿性,，因為飲食,、生活習慣、周圍環(huán)境,、情緒等影響,，尤其是在人體攝入大量高蛋白、高糖分等時,，體內(nèi)酸性物質(zhì)會顯著增加,。為了維持體液的酸堿平衡，機體會動用體內(nèi)的堿性物質(zhì)特別是是鈣質(zhì)(大量的存在于骨骼中)來中和血液中多余的酸性物質(zhì),。因此酸性體質(zhì)是鈣質(zhì)流失,、骨質(zhì)疏松的原因之一。
7. 特發(fā)性骨質(zhì)疏松原因不明,，多見于青年人,，故又稱青年型骨質(zhì)疏松。
8. 內(nèi)分泌性疾病引起的骨質(zhì)疏松：
1)皮質(zhì)醇增多癥：糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞活動,，影響骨基質(zhì)的形成,，抑制腸鈣吸收，增加尿鈣排出量,。蛋白質(zhì)合成抑制,，分解增加，導致負鈣及負氮平衡使骨質(zhì)生成障礙,。最主要的是骨質(zhì)吸收增加,。
2)甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺激素使骨吸收和骨形成同時加強，但以骨的吸收更為突出,，致骨量減少,。甲狀腺功能亢進患者全身代謝亢進，骨骼中蛋白基質(zhì)不足,，鈣鹽沉積障礙也是發(fā)生骨密度減低的原因,。1.25-(OH)2-D3是維生素D活性激素，增加腸道對鈣和磷的吸收,，刺激骨的生長和骨礦物化,。甲狀腺功能亢進時1.25-(OH)2-D3水平降低,，而使腸道吸收鈣減少，糞鈣排出增多,，腎回吸收鈣減少,，腎排出鈣增加。
3)糖尿?。阂葝u素相對或絕對不足導致蛋白質(zhì)合成障礙,，骨有機基質(zhì)生成不良，骨氨基酸減少,，膠原組織合成障礙,，腸鈣吸收減少骨質(zhì)鈣化減少。糖尿病患者因高尿糖滲透性利尿,，導致尿鈣磷排出增多及腎小管對鈣,、磷回吸收障礙，導致體內(nèi)負鈣平衡引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,，骨質(zhì)脫鈣,。糖尿病控制不良時，常伴有肝性營養(yǎng)不良和腎臟病變,，致使活性維生素D減少,，a羥化酶活性降低，加重骨質(zhì)脫鈣,。
4)肢端肥大癥：常有腎上腺增大皮質(zhì)肥厚,，甲狀腺功能相對亢進，與此同時性腺功能減退,，生長激素,、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素可增加尿鈣排出降低血鈣,，血磷增高,，從而刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌，增加骨吸收,。
5)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：PTH對組織各種細胞如間質(zhì)細胞,、原始骨細胞、前破骨細胞破骨細胞,、前成骨細胞,、成骨細胞及骨細胞均有影響。急性PTH升高使大量骨細胞活躍發(fā)揮溶骨吸收作用,，同時促進少數(shù)無活性的前破骨細胞變?yōu)橛谢钚缘钠乒羌毎?，加快溶骨吸收作用。此時從破骨細胞到前成骨細胞和成骨細胞的轉(zhuǎn)變過程由于胞質(zhì)中無機磷水平下降而受到抑制,，成骨細胞既小又少,，致骨鈣鹽外流血清鈣上升,。慢性PTH升高除促進已經(jīng)存在的骨細胞和破骨細胞溶骨吸收作用外還促使間質(zhì)細胞經(jīng)過原始骨細胞，前破骨細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌毎?，從而使破骨細胞在?shù)量上大為增多溶骨吸收過程進一步加強,。骨骼可發(fā)生囊腫樣改變但骨皮質(zhì)的骨膜下吸收為其特征性改變。
6)成骨不全癥：是一種常染色體顯性遺體病,，由于成骨細胞產(chǎn)生骨基質(zhì)較少,，猶如骨質(zhì)疏松。
7)半胱氨酸尿癥：主要由于胱氨酸合成酶缺乏所致,。
8)類風濕性關節(jié)炎：常伴骨質(zhì)疏松同時伴結(jié)締組織萎縮,，包括骨骼膠原組織在內(nèi)，重者尚有廢用因素存在,。皮質(zhì)激素治療也促進骨質(zhì)疏松。
二,、骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)
分類：根據(jù)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因分為：1)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如老年性骨質(zhì)疏松癥,、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等;2)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等;3)原因不明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等,。根據(jù)發(fā)生范圍分為：1)全身性骨質(zhì)疏松癥：如老年性骨質(zhì)松癥,、甲亢性骨質(zhì)疏松癥等;2)局限性骨質(zhì)疏松癥：如類風濕性關節(jié)炎性骨質(zhì)疏松癥、肢體石膏固定后引起的局部骨質(zhì)疏松癥等,。
臨床特征：骨質(zhì)疏松癥患者典型的臨床特征有：
1.
疼痛：早期無明顯癥狀,，一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。67-80%的患者表現(xiàn)為腰背,、雙髖,、下肢乃至全身性骨痛、肌肉痛,。仰臥或坐位時疼痛減輕,，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇;日間疼痛輕,，夜間和清晨醒來時加重;彎腰,、肌肉運動、咳嗽,、大便用力時加重,。其中有10%左右的患者伴有四肢麻木，9%伴肢體放射痛,。一旦并發(fā)骨折,，包括臨床難以發(fā)現(xiàn)的微細骨折，即可爆發(fā)嚴重的急性疼痛,，此時患者極度痛苦,、輕微活動都會引起“痛不欲生”的疼痛,。
2.
骨折：是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥，不僅增加病人的痛苦,，加重經(jīng)濟負責,，并嚴重限制患者活動，甚至縮短壽命,。我國老年人骨折發(fā)生率為6.3-24.4%,，尤以高齡(80歲以上)女性老人為甚。骨折好發(fā)部位依次為椎體,、腕關節(jié)和髖關節(jié)相關骨質(zhì),。老年前期以橈骨遠端骨折多見，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見,。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折,，BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發(fā)生率增加1.5-2倍,。脊椎壓縮性骨折約有20-50%的病人無明顯癥狀,。
3.
駝背畸形：隨著時間推移，患者身材變矮,，駝背畸形,，特稱老年圓背。常伴腰腿無力,，下肢抽筋,，活動受限。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成,，而且此部位是身體的支柱,，負重量大，尤其第11,、12胸椎及第3腰椎,，負荷量更大，容易壓縮變形,，使脊椎前傾,，背曲加劇，形成駝背,。隨著年齡增長,，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大,，可使膝關節(jié)發(fā)生適應性變形,。
此外，患者由于胸、腰椎壓縮性骨折,，脊椎后彎,，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少,，患者往往可出現(xiàn)胸悶,、氣短、呼吸困難等癥狀,。
三,、骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷
重視不夠：臨床確診的骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量遠少于其實際發(fā)生的數(shù)量，尤其是疾病的早期,，常被患者自己和臨床醫(yī)生忽視,。各科醫(yī)生僅將目光鎖定在自己的專業(yè)范圍，對于常見多發(fā)病骨質(zhì)疏松僅當作“副業(yè)”對待,，多數(shù)醫(yī)生主觀認為骨質(zhì)疏松是一種衰老表現(xiàn),，自然現(xiàn)象，不需特別處理等,，因此對疾病的危害沒有給予足夠的重視,。客觀上,，骨質(zhì)疏松癥狀隱匿，監(jiān)測指標不明顯也容易被醫(yī)生和患者忽視,。
本病的臨床診斷并不困難,，但需與甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌,、多發(fā)性骨髓瘤,、脊椎骨關節(jié)退行性疾患等進行鑒別診斷。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷除依靠臨床表現(xiàn)外,，常用的檢查有以下幾種：
1.
X線檢查：骨X線拍片分辨精密度較低,，當骨量減少1/3以上才能顯示.故而不能作為早期診斷的主法，只作為定性檢查,。盡管如此,，骨X線拍片仍是目前我國最常用的首選方法。通過X線片顯示骨組織與周圍軟組織密度之差別,，根據(jù)骨小梁形態(tài)及骨皮質(zhì)厚度估計骨密度,。骨質(zhì)疏松患者縱向骨小梁變稀疏或不明顯，皮質(zhì)變薄,，骨髓腔增寬,。
1) 脊柱側(cè)位象顯示椎體前緣塌陷呈楔形變，椎間盤膨脹呈魚椎骨樣。
2) 股骨頸象顯示Singh指數(shù)法測定為Ⅰ～Ⅲ度,。
3)
長管狀骨象顯示第二掌骨指數(shù)測定：皮質(zhì)厚度=(D-d)/2(D：骨干橫徑,、d：骨髓腔橫徑);掌骨指數(shù)=(D-d)/D有實用價值。當皮質(zhì)厚度<4mm,，掌骨指數(shù)<0.44,，即可診斷為骨質(zhì)疏松。
2.
骨密度(BMD)測定：測定骨量減低程度,，以判斷骨強度的變化,，是目前廣泛使用的診斷方法。新的雙能X線吸收法(DEXA)骨密度測定儀于1987年首次用于臨床,，由于其X線源輻射量多,、散射量少，使之所檢測的部位廣,、精確性準確性高,，已成為目前國內(nèi)外診斷骨質(zhì)。疏松的“金標準”,。
WHO(1994)以BMD值為根據(jù)制定的白人婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷標準：l)正常骨密度(BMD)或骨礦含量(BMC)在正常青年人平均值的1個標準差(即lSD)以內(nèi),。2)骨量減少(低骨量)BMD/BMC介于正常l～2.5SD之間。3)骨質(zhì)疏松癥
BMD/BMC低于正常的2.5SD,。4)嚴重骨質(zhì)疏松癥(確定性骨質(zhì)疏松癥)BMD/BMC低于正常的2.5SD,，同時伴有1處或1處以上的骨折。
根據(jù)DEXA的指數(shù),，TU(T-Score,，T-積分)是用受檢人的骨密度值與同性別正常青年人的骨密度平均值進行比較。即TU=(受檢者BMD值一青年人BMD均值)/青年人BMD的標準差,，表示骨量丟失,、下降的速度，TU在2.5SD以下可診為骨質(zhì)疏松,。ZU(Z-積分)是以受檢人的骨密度值與同性別,、同年齡健康者的骨密度平均值進行比較，即ZU=(受檢者BMD值一同齡人BMD均數(shù))/同齡人BMD的標準差,。
3.
定量超聲測定：其主要測量兩個參數(shù)：即超聲傳導速度(UTV)又稱為超聲速率(SOS)和超聲振幅衰減(BUA),。UTV值主要反映骨的彈性、微結(jié)構(gòu)與密度,。BUA主要受骨密度及骨微細結(jié)構(gòu)的影響,，反映其變化。超聲測定不僅能測定骨密度,，了解骨的質(zhì)量(包括骨微結(jié)構(gòu)及彈性),，還具有價廉、方便攜帶、無放射線,、易操作等優(yōu)點,。
4.
骨代謝生化指標及骨形成標志物檢測：1)骨合成代謝指標包括：血清鈣、磷,，尿鈣,，I型膠原羧基端延長肽(PICP)，I型膠原氨基端延長肽(PINP),。2)骨分解代謝指標包括：尿羥脯氨酸(HOP),、尿肌苷、尿I型膠原吡啶交聯(lián)物等檢驗,，都有效地提高了診斷的特異性和敏感性,。
骨質(zhì)疏松癥診斷需依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定,、X線片及骨轉(zhuǎn)換生物化學的指標等綜合分析判斷,。
