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表證變證 老莊 發(fā)布時間：2007年4月17日 20時46分 太陽病,，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少，脈微弱者,，此無陽也,，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯,。（27） 桂枝二越婢一湯方 桂枝（去皮） 芍藥 麻黃 甘草（炙）各十八銖 大棗四枚（擘） 生姜一兩二銖（切） 石膏二十四銖（碎,，綿裹） 上七味，以水五升,，煮麻黃一二沸,，去上沫；內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，溫服一升,。 “太陽病,，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”自有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯,，何需桂枝二越婢一湯,？且《傷寒論》23條“太陽病，得之八九日,，如瘧狀,，發(fā)熱惡寒，熱多寒少,，其人不嘔,，圊便欲自可，一日二三度發(fā)…脈微而惡寒者,，此陰陽俱虛,，不可更發(fā)汗、更下,、更吐也”,；此條又提到“脈微弱者，此無陽也,，不可發(fā)汗”,，前后兩條都提到不可發(fā)汗，何以卻又用桂枝二越婢一湯,？恐怕此方不是張仲景的原方,。 太陽中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛,，不汗出而煩躁者,，大青龍湯主之。若脈微弱,，汗出惡風(fēng)者,，不可服之，服之則厥逆,，筋惕肉瞤,，此為逆也。（38） “脈浮緊,，發(fā)熱惡寒身疼痛,，不汗出”這些都是太陽傷寒特有的癥狀，為何仲景開頭卻用“太陽中風(fēng)”呢,？恐怕應(yīng)該是“太陽傷寒”才對,。太陽傷寒，寒邪郁表化熱,，郁表則汗不得出而熱不得外越,，熱不得外越則反而內(nèi)傳,，所以癥見煩躁?！秱摗?條：“傷寒一日,，太陽受之，脈若靜者,，為不傳,，頗欲吐，若躁煩,，脈數(shù)急者，為傳也”?，F(xiàn)在癥見煩躁,，所以可知邪熱已經(jīng)內(nèi)傳。治當(dāng)解表清里,，方用大青龍湯,。 “脈微弱，汗出惡風(fēng)”則提示陰陽俱虛,，陰陽俱虛之人不可發(fā)汗,，這在前面已經(jīng)反復(fù)交代過了，如果誤用發(fā)汗,，就有可能導(dǎo)致過汗傷陽而見四肢厥逆,，筋惕肉瞤，重者不可挽回,。 大青龍湯方 麻黃六兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎） 上七味,，以水九升，先煮麻黃,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，取微似汗,。 大青龍湯中麻黃溫表散寒，桂枝發(fā)汗散熱,，石膏清熱除煩,，生姜、大棗調(diào)和脾胃,，甘草調(diào)和諸藥,。諸藥合用,，共奏解表清里之效。本證并無喘癥,，似乎可以不用杏仁,。 大青龍湯中石膏用雞子大，那是多大的劑量呢,？考張仲景用石膏的方子中有用半斤的,，如越婢湯、麻杏石甘湯等,，也有用至一斤的如白虎湯,、竹葉石膏湯等，那么“雞子大”應(yīng)該是多少呢,？其實,，石膏清熱，只需半斤就已足夠了,，白虎湯,、竹葉石膏湯中石膏之所以用至一斤，這是因為方中還有粳米的緣故,。粳米不能久煎,，久煎則易成糊而粘鍋，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟湯成”,，也正因為不能久煎的緣故,，所以張仲景才倍用石膏為一斤。大青龍湯中并無粳米,，可以久煎,，所以我們說“如雞子大”應(yīng)該是半斤。 張仲景在用麻黃時,，一般只用三兩,，為何大青龍湯中用至六兩呢？這是因為方中有石膏的緣故,。石膏性寒,，寒則能制約麻黃的溫性，麻黃之所以能溫表散寒,，全賴其溫性,，要是溫性被制，那還怎么解表呢,？所以倍用為六兩,。張仲景方中麻黃與石膏配伍的主要有以下幾個方劑：大青龍湯、越婢湯,、麻杏石甘湯等,。其中大青龍湯證與越婢湯證都是表里未解的,，所以方中的麻黃都是作解表散寒用的，因此兩個方中的麻黃與石膏的比例都是6：8,；而麻杏石甘湯證并無表證,，之所以用麻黃，是用其宣肺平喘,，所以只用四兩,，麻黃與石膏的比例為4：8.因此，我們可以得出結(jié)論：如果麻黃與石膏以6：8的比例配伍,，則麻黃有溫表散寒及宣肺平喘的功效,；而如果二者以4：8的比例配伍，則麻黃沒有溫表散寒的功效,，只有宣肺平喘的功效而已,。 傷寒、脈浮緩,，身不疼但重，乍有輕時,，無少陰證者,，大青龍湯發(fā)之。（39） 身何以重,？這是因為“熱則脈緩”的緣故,。寒邪化熱，熱則脈（筋）緩,，緩則收縮無力,，所以患者自覺身重；因為并無邪氣阻滯,，所以不疼但重,。熱化有時，并非一蹴而就,，所以“乍有輕時”,。但是身重之癥也可見于少陰病，（少陰之為病,，脈微細,，但欲寐）而少陰病最忌發(fā)汗，所以張仲景在此特別提出“無少陰證者”方可用之,。 寒邪化熱,，并非一蹴而就，如桂枝麻黃各半湯證就有“如瘧狀,，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少…一日二三度發(fā)”,、桂枝二越婢湯證有“如瘧狀，一日再發(fā)”等語,，所以可以知道寒邪化熱是一個漸進的過程,，因此不難理解大青龍湯證的“身不疼但重，乍有輕時”,。 傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔,、發(fā)熱而咳,，或渴，或利,，或噎,，或小便不利、少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之。（40） 傷寒,，寒邪郁表,，表氣不利則里氣亦不利，心下水氣內(nèi)停,，水氣在胃則干嘔,；水氣干肺則咳，若在表之熱傷津則渴,，水氣入腸則利,，積于膀胱則小便不利而少腹?jié)M，水氣壅于肺中則可能導(dǎo)致喘癥的發(fā)生,。治當(dāng)解表與溫化水氣并舉,，方用小青龍湯。 小青龍湯方 麻黃（去節(jié)） 芍藥 細辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升 上八味,，以水一升,，先煮麻黃，減二升,，去上沫,；內(nèi)諸藥，取三升,，去滓,，溫服一升。若渴者,，去半夏,，加栝蔞根三兩,；若微利者，去麻黃,，加蕘花（如一雞子,，熬令赤色）；若噎者,，去麻黃,，加附子一枚（炮），若小便不利,、少腹?jié)M者,，去麻黃，加茯苓四兩,；若喘者,，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）,。且蕘花不治利,，麻黃主喘。今此語反之,，疑非仲景意,。 小青龍湯中麻黃溫表散寒，桂枝發(fā)汗散熱,，干姜溫胃化水,，細辛溫肺散水,，半夏宣肺止咳,，五味子斂肺止咳，甘草調(diào)和諸藥,。諸藥合用,，共奏解表化水之效。芍藥養(yǎng)營益陰,，本證并無汗出,，似乎可以不用?；蛟S有人會說芍藥可以制約諸藥,，以防辛散太過，其實不然,，小青龍湯中已有五味子,，足以制約諸藥?；蛘哂腥苏f芍藥可以預(yù)防諸藥太過燥烈,，其實也不然,，制約之藥，仲景已用甘草,，何必再用芍藥呢,？ 半夏，傳統(tǒng)觀點都認為半夏善降逆止嘔,，其實不然,。《本經(jīng)》載半夏辛平,，辛則能散,，色白則入肺，試問何降之有呢,？現(xiàn)在的大夫,，治嘔必用半夏，這是不懂藥理造成的,。仲景治嘔,，經(jīng)常半夏與生姜同用，半夏色白入肺,，所以能宣發(fā)上焦氣機,；生姜色黃入胃，所以能宣發(fā)中焦氣機,。治嘔必用生姜,，卻未必都用半夏，比如桂枝湯治“鼻鳴干嘔”就沒有用半夏（半夏,、生姜同用以治嘔,，是因為上焦為中焦之出路，所以在宣發(fā)中焦時多同時宣發(fā)上焦）,。治咳必用半夏,，卻未必都用生姜，如麥門冬湯治“火逆上氣”就沒有用生姜,。反觀現(xiàn)在的大夫,，治咳卻喜歡用杏仁，認為杏仁為止咳之良藥,，卻不知道杏仁味苦,，苦則能泄，容易傷人正氣,；而且咳只是肺氣宣發(fā)不利,，而不是氣機壅滯，只要宣發(fā)即可，無需降逆,，所以仲景在治咳時不用杏仁,，只有在治喘時才用。治咳不宜杏仁,，陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》已經(jīng)對此進行過辨析,，可以參考。更可笑的是有些傷寒學(xué)者在研究《傷寒論》時,，一見到方中有用半夏的,，就說這個方證有痰，動不動就痰啊,、濕啊,、瘀啊的，其實《傷寒雜病論》中是很少談及痰的,，半夏最主要的功效在于宣發(fā)上焦氣機,，而不是通俗的化痰除濕啊、降逆止嘔啊等等的,。 小青龍湯方后的加減法,，頗多可疑之處。麻黃乃溫表散寒之藥,，不可替代,；半夏乃治咳之要藥，又怎么能輕易的去掉呢,？恐怕這些加減法也不是仲景原文所有的,，古人早就有人對此提出懷疑了。至于小青龍湯證的或然癥,，其實之藥對癥用藥即可：渴者加瓜蔞根,，下利者加葛根，小便不利者加茯苓,，喘者加杏仁即可,。 傷寒,，心下有水氣,，咳而微喘，發(fā)熱不渴,，服湯已,，渴者，此寒去欲解也,，小青龍湯主之,。 （41） 《金匱》云“嘔家本渴，渴者為欲解,，今反不渴者,，心下有水飲故也”,，所以，水氣在心下則可以不渴,。小青龍湯證主癥為發(fā)熱而咳,，若服用小青龍湯后反而出現(xiàn)口渴，這是因為小青龍湯中多用辛溫之藥的緣故,。服湯口渴,，說明藥效開始產(chǎn)生，所以說“寒去欲解”,，這是張仲景在示人以觀藥效的方法,。 傷寒，陽脈澀,，陰脈弦,，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯,；不差者,，小柴胡湯主之。（100） 前面所言,，都是體實之人外感后的辨證論治,，那么如果是虛人外感呢又該如何論治呢？虛人外感,，不堪攻伐,，若欲伐之，必先補之,。虛人傷寒,，土虛則木往乘之，所以陽脈澀而陰脈弦,；木來乘土,，所以腹中急痛，治當(dāng)先補其中,，扶土以御木,，方用小建中湯；若不愈,，是木旺勝于土虛,，治當(dāng)平木，方用小柴胡湯,。 小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生姜三兩（切） 膠飴一升 上六味,，以水七升，煮取三升，去滓,；內(nèi)飴,，更上微火消解，溫服一升,，日三服,。嘔家不可用建中湯，以甜故也,。 小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成,，桂枝湯本為調(diào)和營衛(wèi)之劑，更加用芍藥三兩益陰,，膠飴一升補陽,，諸藥合用，共奏平補陰陽之效,。 傷寒二三日,，心中悸而煩者，小建中湯主之,。 心中悸而煩者,，悸為陽虛，煩為陰虛,，陰陽俱虛,，治當(dāng)平補陰陽，方用小建中湯,。 傷寒,，脈結(jié)代，心動悸,，炙甘草湯主之,。（177） 上條所言者只是“心中悸而煩”，此條所言,，則是“脈結(jié)代而心動悸”,，“悸而煩”較之“心動悸”輕重自別。心動悸者,，心陽虛則發(fā)為心悸,；陰虛不能涵陽，則發(fā)為心動,。心動悸者,，其實就是宗氣外泄的表現(xiàn),?！督?jīng)》曰：宗氣者，所以貫心脈而司呼吸者也。宗氣不足,，不能行血,，所以脈結(jié)代。這是心之氣血陰陽俱不足,，較之上條“心中悸而煩”的陰陽俱虛,，其程度又有所加重。治當(dāng)氣血陰陽俱補,，方用炙甘草湯,。 炙甘草湯方 甘草四兩（炙） 生姜三兩（切） 人參二兩 桂枝三兩（去皮） 生地黃一斤（酒洗） 阿膠二兩 麥門冬半升（去心） 麻仁半升 大棗三十枚（擘） 上九味，以清酒七升,，水八升,，先煮八味，取三升,，去滓,；內(nèi)膠烊消盡，溫服一升,，日三服,。 炙甘草湯中君用炙甘草補脾胃以生宗氣，重用生地黃滋陰以涵陽,，阿膠補心血,，桂枝溫心陽，人參補虛,，生姜助桂枝以解表,，大棗合炙甘草以補脾胃。諸藥合用,，共奏滋陰涵陽,、益氣補血之效。 通行本《傷寒論》中炙甘草湯中尚有麥冬,、麻仁,，恐怕是傳抄錯誤造成的。本證屬氣血陰陽俱不足,，以上諸藥已足以滋陰涵陽,、益氣補血，又何必再用麥冬,、麻仁呢,？或許有人會說本病多見有便秘，所以宜加麻仁潤腸通便,。其實不然,。麻仁之所以能潤腸通便,，全在于它的質(zhì)地富含油脂，所以才能潤腸通便,；而油脂是不溶于水的,，所以麻仁潤腸經(jīng)常搗泥為丸，如今卻用以入湯劑,，又怎么會有潤腸通便的作用呢,？ 太陽病不解，熱結(jié)膀胱,，其人如狂,，血自下，下者愈,。其外不解者,，尚未可攻，當(dāng)先解其外,。外解已,，但少腹急結(jié)者，乃可攻之,，宜桃核承氣湯,。（106） 太陽表熱循經(jīng)入里，蓄于胞中,，與血互結(jié),，則發(fā)為“太陽蓄血證”，所以少腹當(dāng)急結(jié),?！端貑?至真要大論》云“諸躁狂越，皆屬于火”,，所以表熱偱督脈入腦,，則可見狂癥。因邪熱輕重的不同而有如狂與發(fā)狂之分：熱重者則發(fā)狂,；熱輕者則如狂,。“太陽蓄血證”屬血熱互結(jié),，若血能自下,，則熱能隨血而出，所以能自愈,。對于“太陽蓄血證”的治療,，如果表熱尚未盡解的話，治療時宜先外后里,，先解其外,，后治其里,，以免先攻其里導(dǎo)致里虛而表熱內(nèi)陷。 本條原文治用桃核承氣湯,，恐怕有錯簡,。本證但見“如狂”,，而非“發(fā)狂”,，說明熱勢不盛，為何要用承氣湯呢,？熱勢不盛,，當(dāng)以活血化瘀為主，正宜抵當(dāng)湯,，因此,，恐怕此條的方證與下條抵當(dāng)湯方證有錯簡。 太陽病六七日,，表證仍在,，脈微而沉，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿,。小便自利者,，下血乃愈。所以然者,，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之,。（124） 太陽表證六七日,，表證仍然未解，表證未解,，其脈當(dāng)浮,，如今卻見“脈微而沉”，說明表熱已經(jīng)不全在表,，已有部分入里,，不結(jié)胸，少腹硬滿,，則說明邪熱隨督脈入于胞中,，發(fā)為蓄血證。胞中并非膀胱,，所以雖少腹?jié)M而小便仍然自利,；蓄血證,，血自下者則能自愈。發(fā)狂,，說明其熱勢較盛,，治療當(dāng)瀉熱活血并行。原文用抵當(dāng)湯,，恐怕是桃核承氣湯的錯簡,。 桃核承氣湯方 桃仁五十個（去皮尖） 大黃四兩 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 芒硝二兩 上五味，以水七升,，煮取二升半,，去滓，內(nèi)芒硝,，更上火微沸,，下火，先食溫服五合,，日三服,，當(dāng)微利。 抵當(dāng)湯方 水蛭（熬） 虻蟲各三十個（去翅足,，熬） 桃仁二十個（去皮尖） 大黃三兩（酒洗） 上四味,，以水五升，煮取三升,，去滓,，溫服一升。不下,，更服,。 桃核承氣湯與抵當(dāng)湯都是活血化瘀之劑，都用大黃,、桃仁活血化瘀,，只不過桃核承氣湯證癥見“發(fā)狂”，且“表證仍在”,，所以配以芒硝軟堅通便瀉熱,，桂枝解表；而抵當(dāng)湯證則癥見“如狂”,，“少腹急結(jié)”,，所以配以虻蟲、水蛭一升一潛,，共奏活血化瘀之效,，因其“外解已”，所以不用桂枝,。 太陽病,，身黃,，脈沉結(jié)，少腹硬,，小便不利者,，為無血也；小便自利,，其人如狂者,，血證諦也，抵當(dāng)湯主之,。（125） 現(xiàn)在的學(xué)者在談及黃疸發(fā)黃時,，經(jīng)常提到“瘀血發(fā)黃”,，恐怕就是由此條而來的,。但是瘀血真的能夠發(fā)黃嗎？仲景在后文提到“小便自利,，其人如狂者,，血證諦也”，試問蓄血證既然小便自利,，還怎么能發(fā)黃呢,？其實仲景在此處提出身黃，只是為了鑒別飲證與血證：二者都有少腹?jié)M,、脈沉結(jié),，然而飲證還可以見到小便不利、身黃,；而血證則小便自利,。因此，身黃一癥,，當(dāng)屬飲證所有,，而非蓄血證所有。 傷寒有熱,，少腹?jié)M,，應(yīng)小便不利，今反利者,，為有血也,。當(dāng)下之，不可余藥,，宜抵當(dāng)丸,。（126） 正如上條所言，傷寒“太陽腑實證”與“太陽蓄血證”都可見到少腹?jié)M,，二者的鑒別要點在于小便利否,，小便不利則為蓄水證,，若小便自利則為蓄血證，治宜急與活血化瘀,，方用抵當(dāng)丸,，而不能用其他藥。 抵當(dāng)丸方 水蛭二十個（熬） 虻蟲二十個（去翅足,，熬） 桃仁二十五個（去皮尖） 大黃三兩 上四味,，搗分四丸，以水一升煮一丸,，取七合服之,。晬時當(dāng)下血，若不下者,，更服,。 抵擋丸的組成與抵當(dāng)湯同，只有劑量與服法稍微有異,。歷來醫(yī)家論此方,，都說“峻藥緩攻”，以求長效,。其實不然,。這個方劑是一劑藥分成四丸，煮散服用,，然而散劑較之于湯劑,，一可敵五，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：水蛭入散劑較之入湯劑,，五分可抵二錢,；石膏吞服，較之煮湯,，一可敵十,。因此，散劑之于湯劑,，其力有數(shù)倍之差,。如今一劑分為四丸，煮散,，其力實不輸于整劑入湯,，所以說抵擋丸之力并不遜于抵擋湯?；蛟S有人會說：丸者緩也,，所以本方之力較緩。其實也不然，丸劑之所以力緩,，是因為和丸的媒介是蜂蜜,，蜂蜜甘，甘者緩,，所以丸劑才會力緩?，F(xiàn)在抵擋丸中并未加蜜，何緩之有呢,？ “不可余藥”,，如果作“不可剩藥，連滓吞服”解,，則顯然指的是服用法,，就應(yīng)當(dāng)放在方后注中，如今卻置于條文之中,，顯然并非這個意思,。應(yīng)當(dāng)解釋為“不可服用它藥”。仲景治瘀諸方中,，恐怕以此方最為力峻,。如果抵擋丸證輕于抵擋湯證,，只要減輕抵擋湯的用量即可,，何必大費周折制丸煮散呢？所以說“不可余藥”應(yīng)當(dāng)解釋為不可服用其他藥,，因為沒有其他藥能比這個方劑更能活血化瘀的了,。 太陽病，脈浮緊,，無汗,，發(fā)熱，身疼痛,，八九日不解,，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗,。麻黃湯主之,。服藥已微除，其人發(fā)煩,，目瞑,，劇者必衄，衄乃解,。所以然者,，陽氣重故也。 太陽傷寒，法當(dāng)發(fā)汗,，方用麻黃湯,。服湯后其人卻“發(fā)煩，目瞑”,，甚者鼻衄,，這是因為表寒郁閉太甚的緣故，表寒郁閉太甚,，所以用麻黃湯時可能激發(fā)郁熱,，導(dǎo)致郁熱不從汗解，反從鼻出,，發(fā)為鼻衄,，熱隨血出，這就是通常所說的“衄以代汗”,。 太陽病,，脈浮緊，發(fā)熱,，身無汗,，自衄者愈。（47） 傷寒,，脈浮緊,，不發(fā)汗，因致衄者,，麻黃湯主之,。 （55） 脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛,，宜以汗解之,。假令尺中遲者，不可發(fā)汗,。何以知然,？以榮氣不足，血少故也,。（50） 脈浮緊者,，屬太陽傷寒，治當(dāng)發(fā)汗解表,。然汗為營陰,，汗血同源，若要發(fā)汗,，需要顧及營血的盈虛與否,，所以仲景在這里告誡我們，如果見到尺脈遲的，說明營血不足,，在這種情況下就不能單純的使用發(fā)汗的方法了,，以免更傷營血。 咽喉干燥者,，不可發(fā)汗,。（83） 淋家，不可發(fā)汗,，汗出必便血,。 瘡家，雖身疼痛,，不可發(fā)汗,，發(fā)汗則痙。（85） 衄家,，不可發(fā)汗,，汗出，必額上陷脈急緊,，直視不能眴,，不得眠。（86） 亡血家,，不可發(fā)汗,，發(fā)汗則寒栗而振。（87） 辨太陽病脈癥并治 |
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來自： johnney908 > 《日本漢方》
