1901年9月,，李鴻章代表大清國簽署了中國近代上最為屈辱的《辛丑條約》,，簽約前兩日，李“就已傷風(fēng),，鼻塞聲重”,，簽字時，“寒熱間作,，痰咳不支,，飲食不進”。

后月余,，李自俄國使館歸后當晚“忽喀血碗余”,，次日“大解不出，陡嘔血半盂,，色紫黑色,，有大塊，虛汗頭眩,，勢甚危急,。”

11月7日,，中興名臣李鴻章瞑焉長逝,。

以上文字為我們重現(xiàn)了這樣的畫面：

一位年近八旬的耄耋老翁，在國家危難之際,，“以衰年而膺艱巨”,，先是頂著酷暑，一路腹瀉,、長途四千余里,，從廣東來到已被聯(lián)軍占領(lǐng)的北京,；此后數(shù)月朝夕焦思，消耗大量體力與各國周旋,，期間出現(xiàn)感冒,、納差等癥狀；在條約簽署后,，最終發(fā)作嘔血,，“數(shù)日之間,，遂至沉篤”,。

嘔血背后的真相

高齡、腹瀉,、感冒,、勞累，這些只是加劇病情的不利因素,，而隱藏在嘔血背后的神秘疾病,，才是奪去李鴻章性命的真兇。

嘔血意味著存在活動性的上消化道大出血,，最常見的四大病因是：1.消化性潰瘍（包括胃潰瘍,、十二指腸潰瘍）；2.食管胃底靜脈曲張,；3.急性胃粘膜病變,；4.惡性腫瘤。

對于李中堂,，這些疾病的可能性無法遽加排除,。比如長期談判過程中嚴重心理應(yīng)激和持續(xù)過度緊張是促發(fā)潰瘍、胃粘膜糜爛的重要誘因,；高齡是造成胃粘膜抵抗力下降,、以及腫瘤高發(fā)的危險因素。

同時,，這些疾病的不支持點也都存在,，比如潰瘍常伴有周期、規(guī)律性的上腹痛和黑便,；腫瘤往往合并消瘦,、嘔吐、疼痛和惡液質(zhì),；急性胃粘膜病變一般起病較急,、有明確的誘發(fā)因素，如服藥,、飲酒,。而這些都沒有出現(xiàn)在中堂大人的病程記錄里,。

在今天，也許一次胃鏡,、一次CT就能輕松解決這個診斷難題,。但想要給一百多年前的古人確診，我們只能依靠更加深入的證據(jù)搜集,、和更加嚴密的邏輯推理,。

梁啟超所著《李鴻章傳》中，曾記錄李生命中最后一年的身體狀況：“本年以來,，肝疾增劇,，時有盛怒，或如病狂,?！?/p>

這里提供了兩個重要線索：一、李鴻章素有肝病,，而且還在不斷加重,；二、李鴻章臨終前曾出現(xiàn)發(fā)作性大怒,、發(fā)狂等表現(xiàn),，這很值得深思，如果不是疾病使然,，這些有悖常情的舉止不應(yīng)出現(xiàn)在這位大清國最高階官員的身上,。

廬江人劉聲木在《萇楚齋隨筆》中記載了另一件事：李鴻章病重期間，西醫(yī)曾囑咐“不必多食”,，但李不聽,，定要飽食、甚至醫(yī)生不讓吃什么就偏要吃什么,，“病故之前十日,，因食多，致疾甚厲”,。

此事更為古怪,，大乖合肥本性。

一者,，李鴻章素來非常重視養(yǎng)生,，起居飲食，均有常度,，他曾說過：“但得一肴,，適口充腸，正不求多品也”，可為何臨終前一反常態(tài),？

二者,，李鴻章的治療依從性一貫不錯,，當年“李夫人病,，中醫(yī)束手,，延英醫(yī)診治,，旋愈，以是傾服西醫(yī),，聘為家庭醫(yī)師,?！?李鴻章本人甚至還是有史以來第一個接受X線檢查的中國人,。但在生命中的最后幾天,，他對醫(yī)生的建議卻表現(xiàn)出莫名其妙的逆反。

醫(yī)學(xué)診斷講究“一元論”,，即盡量用一種疾病解釋所有的臨床表現(xiàn),。如果我們把這些線索一一串聯(lián),、詳加琢磨,，一個合理、可信的診斷終于浮出水面,，那就是：肝硬化,。

肝硬化

肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病，系由一種或多種病因長期反復(fù)作用導(dǎo)致的彌漫性肝損害,。早期只有乏力,、腹脹等不典型表現(xiàn)，隨著肝臟損傷程度加重,，更多的癥狀也會逐漸表現(xiàn)出來,。

我們就拿李鴻章的疾病表現(xiàn)與之一一映證。

一,、李鴻章素有“肝疾”,，臨終前一年多逐漸出現(xiàn)疲勞、納差等癥狀,，符合肝硬化慢性進展性表現(xiàn),。

二、肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張,，是導(dǎo)致“嘔血”的直接原因,。由于肝臟結(jié)構(gòu)硬化，負責(zé)為肝臟輸送血液的門靜脈壓力增高,、血流阻力增加,，繼而使其上游靜脈擴張、迂曲、形成側(cè)枝循環(huán),，這些位于食管和胃底的脆弱靜脈很容易在各種誘因下發(fā)生破裂,，引起大量出血。

李鴻章臨終前月余曾出現(xiàn)“大解不出”,，這種由便秘而引起的腹內(nèi)壓升高是誘發(fā)食管胃底靜脈破裂的重要原因,。而隨后的“虛汗頭眩”等癥狀,，則正是大量出血后的低血容量性休克表現(xiàn),。

三、肝硬化的晚期并發(fā)癥“肝性腦病”是導(dǎo)致李鴻章臨終前舉止異常,、性情大變的罪魁禍首,。

肝性腦病是嚴重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要表現(xiàn)是意識障礙,、行為失常,、直至昏迷。

食管胃底靜脈破裂出血導(dǎo)致的腸道內(nèi)大量積血,、和過度“飽食”導(dǎo)致的蛋白質(zhì)攝入過多,，會導(dǎo)致氨類毒性物質(zhì)產(chǎn)生增加，而“大解不出”使得糞便與腸粘膜接觸時間延長,、腸內(nèi)細菌活躍,、更加重了氨中毒。

在這些因素共同作用下,，李鴻章體內(nèi)的血氨升高,、并隨血循環(huán)進入腦內(nèi)，導(dǎo)致大腦功能紊亂,，引起一系列的性格,、行為及意識錯亂表現(xiàn)。

肝硬化及其并發(fā)的食管胃底靜脈破裂出血和肝性腦病能夠較為圓滿地解釋了發(fā)生在李鴻章疾病過程中的種種表現(xiàn),。這時,，又有了新的問題：肝硬化又是怎么發(fā)生的呢？

導(dǎo)致肝硬化的高居榜首的病因是慢性病毒性肝炎,，其次是酒精性肝硬化,，另外還有一些相對少見的原因。

酒精性肝硬化,，顧名思義是由長期過量飲酒所致,，這一可能性應(yīng)該可以排除。英國人約翰·濮蘭德筆下的李鴻章只是“偶爾也有幾次醉酒,?！?/p>

即使沒有更多的證據(jù)，單從發(fā)病率上考慮，沒有比慢性病毒性肝炎更具可能性的診斷了,。這里的“病毒”主要指的是乙型肝炎病毒,，簡稱乙肝（HBV），它是一種嗜肝病毒,，主要存在于肝細胞內(nèi),，會引起肝細胞的炎癥、壞死,、纖維化,，最終可能導(dǎo)致肝硬化，甚至肝癌,。

中國長期以來一直是“乙肝大國”,，國人罹患乙肝的比例，在建國后有紀錄的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中曾一度高達10%,，歸功于計劃免疫的實施,，這一數(shù)字現(xiàn)在已經(jīng)降到1%以下。

尾言

至此,，已對李鴻章的病情做了全面梳理：長期的慢性病毒性肝炎逐漸進展為肝硬化,，并在高齡、感冒腹瀉,、過度勞累等不利因素下迅速加重,，并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血和肝性腦病,，最終導(dǎo)致死亡,。

必須承認，這些診斷的確立,，只是來源于歷史文獻中的只言片語,、以及據(jù)此做出的合理推測。漏診,、誤診尚且見于醫(yī)學(xué)已高度發(fā)展的當今社會,，更何況這種隔空“診脈”？

除非再對遺骸做進一步的科學(xué)檢查,，否則很難給出非?？隙ǖ拇鸢浮?/p>

不過可惜的是,，在當年轟轟烈烈的“大煉鋼鐵”和“平墳造田”運動中,，身著黃馬褂、保存完好的李鴻章的遺體,，被激情高漲的革命群眾從墳里挖出,，掛在拖拉機后面游街示眾，直至骸骨散盡。

李鴻章可能永遠也不會想到,，自己竟是以這樣的方式,，灰飛煙滅。

（原創(chuàng)文章,，媒體轉(zhuǎn)載需獲作者授權(quán)）

更多原創(chuàng)醫(yī)學(xué)科普,，歡迎關(guān)注：

微信公眾平臺 Drzhangzheng

新浪微博 @內(nèi)分泌張真人