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病歷摘要 主訴及病史
患者女性,，29歲,，因“妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖升高1日”就診于本衛(wèi)生服務中心。 患者1天前接受妊娠7周檢查,，發(fā)現(xiàn)空腹血糖14. 6 mmol/L,，1年內(nèi)體重減輕10 kg,。無明顯多飲多食多尿，無視物模糊,，喜飲含糖飲料,。
既往史 否認糖尿病、高血壓及血脂異常病史,。
查體 身高159 cm,，體重67 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)26.51 kg/m2,，血壓120/80 mmHg,，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音,，心率109 次/分,，律齊，未聞及病理性雜音,，腹平軟,，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,，雙足背動脈搏動正常,。
輔助檢查 空腹血糖(FPG)11.7 mmol/L，餐后1小時血糖22.2 mmol/L,，餐后2小時血糖16.6 mmol/L,，糖化血紅蛋白(HbA1c)10.3%，空腹C肽水平2.84 ng/ml(正常值2~2.5 ng/ml),，空腹胰島素15.5 μIU/ml(正常值5.5~9.5 μIU/ml),，尿白蛋白排泄率(UAER)15.17 μg/min。
初步診斷 糖尿病合并妊娠
治療 ① 健康宣教,，舒緩心理壓力;② 詳細而具體的飲食指導,，開始禁食水果、甜食及含糖飲料,，較嚴格的控制飲食,，血糖達標后逐漸調(diào)整飲食，兩餐之間可進食水果;③ 運動計劃,，堅持每天行走30~60 min,，并囑咐避免摔跤;④ 胰島素強化治療：予胰島素早、中,、晚餐前各8 U(餐前30 min皮下注射);胰島素8 U,，晚10點皮下注射;⑤ 監(jiān)測血糖：購置血糖儀，每日在家中監(jiān)測7點血糖,。
隨訪 經(jīng)過上述處理,，1周內(nèi)患者血糖明顯下降,，空腹血糖為5.4~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖5.7~6.0 mmol/L,，情緒明顯好轉(zhuǎn),，3個月之后復查糖化血紅蛋白5.7%。
妊娠34周,，血糖略升高：空腹血糖6~7 mmol/L,，餐后血糖7.0~8.5 mmol/L，調(diào)整早餐前胰島素用量至10 U,。妊娠38周因胎膜早破,，入院接受剖宮產(chǎn)手術，娩出1名健康女嬰,，體重4050 g,。女嬰出生情況良好，為避免低血糖,，予葡萄糖水喂服,，42天新生兒體檢均正常?；颊弋a(chǎn)后仍須接受胰島素治療,，胰島素用量減至每日20 U。
該例患者妊娠前未測血糖,，產(chǎn)后血糖仍高于正常,，須接受胰島素治療。胰島素用量較妊娠期減少,，改為每日20 U,，2次/日(餐前皮下注射)，故確診為糖尿病合并妊娠,。
妊娠合并糖尿病概念的變化
2007年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組公布《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》,。該指南指出，妊娠合并糖尿病包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠(糖尿病合并妊娠)和妊娠期糖尿病( GDM ),。GDM指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,， 包含妊娠前已患糖尿病但妊娠期首次被診斷的患者。
2011年我國衛(wèi)生部頒發(fā)《妊娠期糖尿病行業(yè)診斷標準》,，將GDM定義修改為妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病,。
 診斷
糖尿病合并妊娠 妊娠前未接受過血糖檢測,， 妊娠期有多飲、多食,、多尿,， 體重不升高或下降,， 伴血糖明顯升高等癥狀和體征時，應高度懷疑為妊娠前已患糖尿病,， 待產(chǎn)后行血糖檢查以明確診斷,。
妊娠期糖尿病 符合下列標準之一， 即可診斷: ① 2 次或2次以上的FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);② 葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2 項達到或超過標準,。
治療
妊娠期治療原則 飲食控制,， 并監(jiān)測FPG 及餐后2 h血糖,， 血糖仍異常者， 收入院治療,。
飲食控制 妊娠期間的飲食控制標準為,，既滿足妊娠婦女及胎兒的能量需求,， 又嚴格限制碳水化合物攝入量， 將血糖維持在正常水平,， 且不發(fā)生饑餓性酮癥,。
胰島素治療 根據(jù)血糖結(jié)果， 并結(jié)合妊娠女性個體對胰島素的敏感性,， 合理應用胰島素,。妊娠期血糖的理想水平控制標準見表。
GDM產(chǎn)后隨訪
所有GDM患者產(chǎn)后應檢查空腹血糖,， 空腹血糖正常者產(chǎn)后6~ 12周行口服75 g OGTT檢查,， 根據(jù)血糖水平， 明確最終診斷,。
（作者：北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心 呂玉）
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