作者：華一推拿
李佛?！￡愒９?br style="WORD-WRAP: break-word"> 腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病，按目前的醫(yī)療條件和水平,，此病的診斷已并非難事,，有效的治療方法亦很多，甚至在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院也可實(shí)施手術(shù)治療,。但是,，在改革開(kāi)放的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷與治療出現(xiàn)了頗多的誤區(qū),，也有人提出“腰椎間盤(pán)突出手術(shù)‘下鄉(xiāng)’是喜還是憂?”的問(wèn)題?，F(xiàn)就目前腰椎間盤(pán)突出癥診治中存在的一些問(wèn)題作一討論。
1 對(duì)臨床癥狀,、體征的認(rèn)識(shí)
患者主訴慢性腰腿痛時(shí),，如醫(yī)生不進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，只想到腰椎間盤(pán)突出癥,，極容易造成誤診或漏診,。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，腰椎間盤(pán)突出癥的診斷關(guān)鍵是癥狀與體征的獨(dú)特表現(xiàn),。
1.1 發(fā)病年齡
腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于青壯年,，尤以30～40歲為多，如果超過(guò)50歲,，甚至60歲,，除非以往常有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎,，考慮的范圍應(yīng)當(dāng)更廣些,。
1.2 痛的部位
絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木,，少數(shù)L3～4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛,，但如果僅腰痛無(wú)腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥,；僅腿痛無(wú)腰痛,，也可能是間盤(pán)突出癥。然而，其它病變?nèi)缒[瘤,、炎癥波及神經(jīng)根也有腰腿痛,，卻不是椎間盤(pán)突出癥。
1.3 痛的性質(zhì)
除了少數(shù)椎間盤(pán)破裂,、髓核脫出或游離于椎管并有粘連時(shí),，其腰腿痛可為持續(xù)性外，大多數(shù)病人是間歇性痛,。因此,，對(duì)持續(xù)性痛者應(yīng)首先排除炎癥、結(jié)核或腫瘤等,。
1.4 痛的程度
多數(shù)病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥后可緩解,。對(duì)疼痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，難以緩解者診斷該癥應(yīng)謹(jǐn)慎,。
1.5 痛的規(guī)律
大多數(shù)病人的疼痛有規(guī)律性,，活動(dòng)時(shí)痛加重，靜止時(shí)減輕,；翻身,、站立時(shí)加重，臥床減輕,；下午比上午重,，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內(nèi)壓增加時(shí)痛加重,。
1.6 痛的發(fā)作
腰腿痛病史多較長(zhǎng),，數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年,，反復(fù)發(fā)作，時(shí)重時(shí)輕,，而對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間疼痛不減輕或是進(jìn)行性加重的病人則應(yīng)考慮其它疾病,，特別是腰椎骨腫瘤。
1.7 腰部外形及活動(dòng)度
多數(shù)表現(xiàn)為平腰或伴側(cè)彎,，以減輕突出的椎間盤(pán)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓力或張力,，故腰椎活動(dòng)時(shí)多以某一方向受限為主。如腰椎各個(gè)方向活動(dòng)受限及疼痛者,，則應(yīng)考慮急性腰扭傷,、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎,、腫瘤等,；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂并滑脫,。
1.8 直腿抬高試驗(yàn)
95％病人的直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,，但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎,、腰骶椎腫瘤,、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可陽(yáng)性。加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假根性坐骨神經(jīng)痛的有效辦法,。相反,，直腿抬高試驗(yàn)陰性則大多數(shù)不屬此癥；但L3～4以上或輕度中央型,，或極外側(cè)型,，或神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤(pán)突出癥也可為陰性表現(xiàn),，應(yīng)注意鑒別,。
1.9 肌肉萎縮
神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)，可出現(xiàn)下肢局限性肌肉萎縮,，一般都與間盤(pán)突出的水平相對(duì)應(yīng),，如L3～4突出引起股四頭肌、L4～5突出引起伸長(zhǎng)肌萎縮,，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經(jīng)損害引起小腿前外側(cè)肌群萎縮或足下垂,，但如出現(xiàn)普遍性的肌肉萎縮則不一定是椎間盤(pán)突出癥。
2 對(duì)影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)
隨著CT,、MRI等影像學(xué)裝置的問(wèn)世,，不僅為腰椎間盤(pán)突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過(guò)三維觀察做出突出大小,、類(lèi)型,、位置等的判斷。這些優(yōu)點(diǎn)使一些骨科醫(yī)生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處,，進(jìn)入唯影像學(xué)診斷而與臨床脫節(jié)的誤區(qū),。
2.1 X線片
由于X線片不能提供直接的影像征，而被誤認(rèn)為可以省略,。其實(shí),，X線片可提供對(duì)脊椎整體的了解，觀察腰骶椎有無(wú)骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）,、炎癥,、腫瘤等，避免漏診,、誤診,。
2.2 脊髓造影
目前的碘水造影劑毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有價(jià)廉、直觀,、觀察范圍廣的優(yōu)點(diǎn),，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。但對(duì)椎管腔寬大,，突出又較小的也可出現(xiàn)陰性表現(xiàn),。
2.3 CT
它為間盤(pán)突出的診斷提供了直接、詳細(xì)的影像征,，其準(zhǔn)確率各家報(bào)道相差較大,，一般為70％左右。假陽(yáng)性假陰性并不少見(jiàn),，這與機(jī)器的性能,、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),。常見(jiàn)的誤區(qū)是,，沒(méi)有照X線片，只做CT檢查,，出現(xiàn)漏診,、誤診，特別常見(jiàn)的是將膨出診斷為突出,，故治療無(wú)效并非少見(jiàn),。
2.4 MRI
對(duì)間盤(pán)突出的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90％以上，但由于價(jià)錢(qián)昂貴而難于普及,。有腰椎畸形者或機(jī)器性能欠佳者診斷準(zhǔn)確率常受影響,。
3 診斷的問(wèn)題
診斷上對(duì)一些基本概念應(yīng)搞清楚。
3.1 間盤(pán)膨出不等于突出
膨出是間盤(pán)髓核及纖維環(huán)的張力,、彈性開(kāi)始退變,，其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍正常。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤(pán)前方或后,、外側(cè)方的均勻膨起,，40歲開(kāi)始出現(xiàn)，年紀(jì)越大越明顯,，可無(wú)臨床癥狀，也不需任何處理,，除非合并有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚,、小關(guān)節(jié)增生，才會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn),。有些在基層醫(yī)院手術(shù)后仍有下腰痛的患者,，復(fù)閱其CT片僅見(jiàn)間盤(pán)膨出，也沒(méi)有根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀，手術(shù)效果差并不奇怪,。因此,，切勿把間盤(pán)膨出當(dāng)成突出而行手術(shù)治療。
3.2 突出不等于突出癥
間盤(pán)突出的病理改變?yōu)槟骋粎^(qū)域的纖維環(huán)部分或大部分破裂,，髓核變性突出,。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤(pán)邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤(pán)后緣最多見(jiàn),；如有相應(yīng)的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀,、體征，才能診斷為間盤(pán)突出癥,。骨科醫(yī)生不應(yīng)把無(wú)癥狀,、體征的影像學(xué)突出診斷為間盤(pán)突出癥，也不應(yīng)籠統(tǒng)地將腰腿痛癥狀主觀地與影像學(xué)突出聯(lián)系起來(lái),。
4 治療方面的問(wèn)題
4.1 保守治療一成不變
在沒(méi)有手術(shù)條件的基層醫(yī)院,、診所或非手術(shù)科室，利用病人害怕手術(shù)的心理,，極力宣傳本單位某一保守治療方法的效果,，不顧病人療效如何一用到底。例如盲目長(zhǎng)時(shí)間大重量骨盆牽引,，頻繁反復(fù)的硬膜外（骶管）激素注射治療,，或反復(fù)多次的麻醉下重力推拿等，以致延誤診治或出現(xiàn)并發(fā)癥,。保守治療對(duì)病史短,、臨床癥狀和體征較輕、脊髓造影或CT等影像學(xué)檢查輕度陽(yáng)性表現(xiàn)者適用,，一旦治療無(wú)效應(yīng)及早放棄或改用其它治療方法,。
4.2 介入治療“一試就靈”
目前的介入治療方法有兩種：經(jīng)皮間盤(pán)穿刺抽吸術(shù)和經(jīng)皮間盤(pán)穿刺髓核溶解術(shù)（野木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶注射）。前者的作用機(jī)理主要是通過(guò)間盤(pán)內(nèi)切割抽吸,，后者通過(guò)溶解酶藥物使髓核降解,，從而達(dá)到降低間盤(pán)內(nèi)壓的目的。二者都具有創(chuàng)傷小,，療效滿意（一般為70％）,，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于此法操作簡(jiǎn)單,，很多中小醫(yī)院都可開(kāi)展,。但應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,，不應(yīng)過(guò)分夸大治療效果,。其實(shí),，介入治療后引起神經(jīng)或血管損傷、椎間盤(pán)炎,，甚至髓核溶解引起過(guò)敏性休克者并不罕見(jiàn),。介入治療的適應(yīng)證應(yīng)是：有明顯臨床癥狀、體征的早期間盤(pán)突出癥,，經(jīng)保守治療無(wú)效,，且無(wú)椎管狹窄、馬尾神經(jīng)損傷綜合征,，CT或MRI證實(shí)無(wú)間盤(pán)鈣化,、粘連或髓核脫出者。
4.3 手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)
常見(jiàn)的有：①只有影像學(xué)的突出征象而無(wú)相應(yīng)癥狀體征的做了椎間盤(pán)手術(shù),；②初發(fā)病人,，癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)保守治療即匆匆做手術(shù),；③只有臨床癥狀,，影像學(xué)不典型的做了椎間盤(pán)手術(shù)；④因錯(cuò)誤的診斷導(dǎo)致的適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤,，例如腰骶部惡性腫瘤,、轉(zhuǎn)移癌、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎滑脫誤診為椎間盤(pán)突出而行間盤(pán)手術(shù),。
4.4 椎間盤(pán)手術(shù)“下鄉(xiāng)”
近些年來(lái),，腰椎間盤(pán)手術(shù)“下鄉(xiāng)”現(xiàn)象方興未艾，是喜還是憂,？喜的是,，脊柱手術(shù)水平在近幾年中確實(shí)有了飛躍發(fā)展和提高，“下鄉(xiāng)”手術(shù)既方便了病人,，又可提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平,，這固然無(wú)可非議；憂的是,，忽視適應(yīng)證的選擇,，把手術(shù)適應(yīng)證任意擴(kuò)大，以上提到的幾種現(xiàn)象均嚴(yán)重存在,；或在不具備腰椎間盤(pán)手術(shù)條件的醫(yī)院勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù),，結(jié)果手術(shù)并發(fā)癥屢屢發(fā)生，甚至醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮,，這是很值得注意的問(wèn)題,。
5 手術(shù)中的相關(guān)問(wèn)題
5.1 定位錯(cuò)誤
是術(shù)中時(shí)有發(fā)生的錯(cuò)誤，如L4～5間盤(pán)突出而手術(shù)做了L5～S1或做了L3～4,，甚至L2～3的并不少見(jiàn),。這可能是無(wú)X線平片，或即使照了,，由于第12肋畸形（過(guò)?。┗蜓调净⒒蝼咀笛?，造成腰椎序列的判斷錯(cuò)誤,。有人術(shù)前用照片定位或注射美藍(lán)，大部分可能準(zhǔn)確,，但也可能有錯(cuò),。術(shù)前定位加術(shù)中定位最準(zhǔn)確，即顯露L5,、S1,，骶椎是搖不動(dòng)的，L5可搖動(dòng),，動(dòng)和不動(dòng)之間即為L(zhǎng)5～S1間隙,，當(dāng)然一定要排除腰骶椎的先天畸形。
5.2 皮膚切口的大小
有些醫(yī)師認(rèn)為切口大些易顯露,；有的則認(rèn)為切口小說(shuō)明技術(shù)“高明”,。其實(shí)，切口的大小不應(yīng)當(dāng)成為手術(shù)技術(shù)高低的標(biāo)志,。如切口小能滿足手術(shù)需要,，小比大好。但不應(yīng)為小而小,，而應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要,。例如肥胖者、間盤(pán)突出巨大,、合并椎管狹窄或游離脫出,切口宜大些,；反之，間盤(pán)突出一側(cè)靠外,，也不過(guò)大,，患者年紀(jì)輕又不肥胖者切口可以小些，特別是L5～S1,。
5.3 椎板應(yīng)切除多少,？
這也是經(jīng)常聽(tīng)到的議論。有些醫(yī)生認(rèn)為全椎板切除干凈利落,，清楚無(wú)誤,。有的醫(yī)生則認(rèn)為椎板切除很少甚至不必切椎板，損傷小,、脊柱穩(wěn)定性好,，復(fù)發(fā)也易“二進(jìn)宮”,。椎板切除多少應(yīng)依具體情況而定，如果間盤(pán)突出大,，有粘連或合并椎管狹窄,，椎板應(yīng)多切，反之能少則少,。
5.4 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短
不論什么手術(shù),，能在短時(shí)間內(nèi)完成應(yīng)越短越好，但是不應(yīng)為短而短,。手術(shù)復(fù)雜,，手術(shù)時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)；手術(shù)簡(jiǎn)單,、難度小,，時(shí)間應(yīng)短。需要指出的是：不要認(rèn)為椎間盤(pán)是“小手術(shù)”就求快,，而應(yīng)求好,。
5.5 間盤(pán)切除多少合適？
這是不易回答的問(wèn)題,。理論上的“徹底”切除實(shí)際上無(wú)法做到,。我們認(rèn)為有如下幾種情況：①年紀(jì)輕者髓核水份多，術(shù)中見(jiàn)髓核為漿糊狀,，髓核難以切除干凈,，應(yīng)耐心反復(fù)刮除、鉗夾,；②中年人髓核成熟成塊,，應(yīng)把塊狀的髓核取出，再搔刮間隙,；③年老患者髓核變性伴骨質(zhì)增生,、椎間隙窄，只將突出髓核清除干凈即可,，因?yàn)樽甸g隙內(nèi)容物甚少,；④脫出或游離的髓核，將其在椎管內(nèi)的部分清除,，再將出口處殘留纖維環(huán)及髓核切除即可,?？傊宄韬艘托?、反復(fù)清掃，不可認(rèn)為鉗出一塊大髓核組織即完成任務(wù),，不再繼續(xù)努力尋找及搔刮,。
5.6 使用環(huán)鉆,、尖刀和器械進(jìn)入深淺的問(wèn)題
有人喜歡用環(huán)鉆，干凈利落,，速度快,。也有人主張用尖刀，安全保險(xiǎn),，暴露小。如果顯露范圍大可用環(huán)鉆,；尖刀在顯露小時(shí)安全,、不易誤傷神經(jīng)組織。至于鉆,、切,、鉗進(jìn)入椎間隙多深，一定要頭腦冷靜,、準(zhǔn)確估計(jì),，但一般不超過(guò)1.5cm是安全的，否則誤傷腹側(cè)大血管并非危言聳聽(tīng),。
5.7 間盤(pán)融合或重建
對(duì)伴有腰椎假性或真性滑脫不穩(wěn)的間盤(pán)突出,，有人主張作自體或異體骨、BAK,、TFC等間盤(pán)植入融合,，這是有益的；也有人主張人工椎間盤(pán)植入,，目前尚未成熟,，有爭(zhēng)議。
5.8 術(shù)后引流
益多弊少,，不引流也無(wú)錯(cuò),，但有硬脊膜破裂者最好不引流。
5.9 術(shù)后康復(fù)
術(shù)后積極腰背肌練習(xí),，一般1～2周內(nèi)可下地,。術(shù)后3個(gè)月可參加工作，半年內(nèi)免彎腰搬重物,。但具體康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者年齡及手術(shù)具體情況而定,。
腰椎間盤(pán)突出癥診斷治療中的誤區(qū) 來(lái)源：百川 |
|
