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1 我國慢性病現(xiàn)狀及影響 根據(jù)2005年中國人十大死亡原因統(tǒng)計,，慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┮殉蔀橥{國人健康的第一殺手,。慢病的死亡占城市居民死亡總數(shù)92.0％、占農(nóng)村居民死亡總數(shù)的91.9％,。所謂慢病主要指因生活方式不良而導(dǎo)致的一系列疾病的總稱,。這些疾病主要有慢性心腦血管病、腫瘤,、糖尿病,、肥胖、痛風(fēng),、脂肪肝等,。惡性腫瘤死亡率逐年上升，每 5個死亡者就有1個死于惡性腫瘤,。 中國現(xiàn)有高血壓心腦血管病病人1.8億,，心腦血管疾病發(fā)病率高達(dá)13.6％，每天以兩萬人的速度遞增。糖尿病人3000多萬,，糖尿病死亡率 10年間上升110％,； 糖尿病死因 85％緣于各種危險因素。 慢性病危險因素水平不斷飆升,。10年間胖子增加了1億,，1.6億人血脂異常。煙民6年多了3000萬,。都市人群普遍患有脂肪肝,，其中部分二期脂肪肝患者正在進(jìn)一步演變?yōu)楦斡不⑶以摬〉陌l(fā)病率呈逐年上升趨勢,，年齡呈年輕化,。 慢性病負(fù)擔(dān)越來越重。癌癥患者每年花掉近千億元,，農(nóng)民一年半收入剛夠住一次院,。腦卒中治療一年需要近 200億元。如此巨大的治療費用給居民和社會帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。慢性病已經(jīng)成為影響我國人民健康,，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的首要因素，為解決這一制約社會發(fā)展的重大因素,。必須采用有效手段對慢性病進(jìn)行預(yù)防和控制,。 2 慢性病管理思路 根據(jù)對慢性病特征的研究，發(fā)現(xiàn)大部分慢性病可以進(jìn)行預(yù)防,。預(yù)防的主要環(huán)節(jié)為控制危險因素,、早診早治、規(guī)范管理,。慢性病預(yù)防和管理是非常復(fù)雜和煩瑣的工作,，必須通過信息化手段加以科學(xué)的管理才能有效控制。 慢病防治的重點是要及時收集和掌握各種慢性病的發(fā)病信息,，并對病例結(jié)結(jié)果進(jìn)行隨訪,；及時收集、匯總,、分析病例管理統(tǒng)計數(shù)據(jù),，為國家慢性病控制提供決策支持信息依據(jù)；對慢病患者進(jìn)行健康干預(yù),，及時做出預(yù)防措施,。 慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人-高危人群-（亞臨床狀態(tài)）-疾病-并發(fā)癥的過程,，從任何一個階段實施干預(yù)都將會產(chǎn)生明顯的健康效果,，干預(yù)越早，效果越好。慢性病管理對象包括：轄區(qū)內(nèi)人群,、高危人群,、確診的慢性病患者、與慢性病相關(guān)病發(fā)人群,、以及晚期慢性病人群等幾類,。 若要對以上慢性病分類對象進(jìn)行跟蹤管理,，就要對慢性病患者的整個健康過程進(jìn)行監(jiān)控,。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化的快速發(fā)展為慢性病管理提供了基礎(chǔ)，各大醫(yī)院都在建立針對就診病人的電子病歷,，同時區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合本區(qū)域的實際情況也在建立轄區(qū)內(nèi)居民的電子健康檔案,。這些都為慢性病管理提供了數(shù)據(jù)來源。 通過與醫(yī)院電子病歷,、區(qū)域居民電子健康檔案以及其它相關(guān)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,，采集慢病患者、高危人群以及其他居民的疾病數(shù)據(jù)和健康信息,，并對獲取的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計分析,，根據(jù)慢病的發(fā)病特征進(jìn)行及時的預(yù)測預(yù)防，采取有效的防治,、干預(yù)措施,，從而達(dá)到對慢性病的科學(xué)管理。 與居民健康門戶結(jié)合,，通過健康門戶為慢病患者提供自我管理平臺,，如：制定飲食計劃，自我測量提醒,，慢病信息記錄,，通過健康門戶及時向患者反饋系統(tǒng)監(jiān)測信息等內(nèi)容。充分調(diào)動患者自我康復(fù)的主動性和積極性,。 慢病管理將實現(xiàn)實現(xiàn)以下目標(biāo)：提高傳統(tǒng)治療效果,；控制或阻斷并發(fā)癥的發(fā)生；盡可能縮短總療程,、減少藥物使用總量,；提升生存質(zhì)量；延長壽命,；降低維護(hù)健康總費用,。 在對慢性病特點及管理方法的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合先進(jìn)的軟件架構(gòu)技術(shù),，設(shè)計慢性病管理的信息化系統(tǒng),，主要從發(fā)現(xiàn)、管理、干預(yù),、防治,、分析與預(yù)警等幾個方面著手進(jìn)行探索。 慢性病管理信息系統(tǒng)將主要包含以下幾個方面的內(nèi)容: 慢病數(shù)據(jù)采集,通過標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)接口,、特定開發(fā)的接口或者區(qū)域統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換平臺,，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)或者其它相關(guān)系統(tǒng)獲取慢病管理所需數(shù)據(jù),。 慢病患者管理,對監(jiān)測到的慢病患者和高危人群細(xì)致管理,。對其治療、干預(yù),、防治等措施進(jìn)行記錄,。 統(tǒng)計分析,對監(jiān)測的慢病信息進(jìn)行詳細(xì)的發(fā)展趨勢分析、對比分析等,，并能夠通過多種豐富的圖表方式進(jìn)行充分展現(xiàn),。 預(yù)測預(yù)警,根據(jù)慢病監(jiān)測情況，對慢病發(fā)展情況進(jìn)行預(yù)測預(yù)警,，盡早發(fā)現(xiàn)慢病患,。 健康教育,提供慢病健康教育知識平臺幫助患者了解慢病相關(guān)知識。 追蹤管理,對慢病患者進(jìn)行跟蹤,，實時了解其病情發(fā)展情況,，并進(jìn)行適時干預(yù)。 考核評估,對慢病防治工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查,，檢查內(nèi)容包括：組織機(jī)構(gòu),、管理、專業(yè)人員,、培訓(xùn),；慢病監(jiān)測開展的項目，報告卡填寫質(zhì)量,、報告及時性,，漏報率；各項慢病干預(yù)活動開展的時間,、數(shù)量及質(zhì)量等,；問卷調(diào)查。 |
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