冠心病的一級(jí)預(yù)防是指尚未發(fā)生臨床冠脈事件或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化處于亞臨床階段,，通過控制或減少已存在的心血管危險(xiǎn)因素,，預(yù)防首次心血管事件的發(fā)生。2004年Interheart研究證實(shí),，冠心病可防可控,，控制好8種心血管危險(xiǎn)因素：高膽固醇、吸煙,、高血壓,、糖尿病、肥胖,、缺乏運(yùn)動(dòng),、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張,，未來發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可減少90%。一級(jí)預(yù)防的干預(yù)目標(biāo)仍然是降低冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn),，尤其急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn),，上述風(fēng)險(xiǎn)除與傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)外，與血小板的激活和炎癥密切相關(guān)，因此在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的亞臨床階段給予高?；颊呖寡“搴涂寡字委?，理論上講是必要的。

       當(dāng)前,，阿司匹林臨床應(yīng)用廣泛,，該藥對(duì)心腦血管病二級(jí)預(yù)防療效確切，可降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%,，使非致死性心肌梗死（心梗）,、非致死性卒中及所有血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別下降1/3、1/4及1/6,。阿司匹林治療每千例急性心腦血管病患者,，每月減少40例急性心梗和10例急性缺血性卒中，而代價(jià)僅為服藥1年增加出血性卒中0.2例/千例,，因此阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的療效是沒有爭議的,。

       然而，對(duì)不合并心腦血管病的人群而言,，服用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的必要性一直存在爭議,。一方面，美國預(yù)防優(yōu)先全國委員會(huì)（NCPP）2006年報(bào)告將服用阿司匹林（男性≥40歲,，女性≥50歲）評(píng)為療效與經(jīng)濟(jì)效益最佳的3種主要疾病預(yù)防措施之一（與兒童免疫接種及戒煙并列）,。報(bào)告同時(shí)顯示，數(shù)千萬美國人正在服用阿司匹林,，服藥率占50%,。另一方面，2009年5月國際抗栓臨床試驗(yàn)（ATT）協(xié)作組發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志的最新薈萃分析質(zhì)疑了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的效果,，引發(fā)了廣泛關(guān)注,。而2009年 ESC會(huì)議公布的阿司匹林治療無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化試驗(yàn)（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial，AAA）研究結(jié)果,，更加重了人們對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防必要性的疑問,。

       阿司匹林一級(jí)預(yù)防的焦點(diǎn)在于，不合并心腦血管病的中老年人群（包括健康人群及伴有危險(xiǎn)因素的人群）是否應(yīng)服用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,？阿司匹林一級(jí)預(yù)防能使哪些人群獲益,？哪些人群無法獲益？

一,、阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益大于風(fēng)險(xiǎn)

　　AAA是一項(xiàng)隨訪8.2年的雙盲隨機(jī)臨床研究（RCT）,，入選3350例英國患者，ABI≤0.95且無動(dòng)脈硬化癥狀,，隨機(jī)分為阿司匹林100mg/d組和安慰劑組,，兩組基本特征相似，平均ABI 0.86，SBP 147mmHg,，總膽固醇6.2mmol/l,，吸煙率33%。結(jié)果：主要及次要終點(diǎn)心血管事件無降低（HR 1.02,；95%CI,，0.76~1.36），出血事件增加,，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR 1.26,；95%CI，0.62~2.65）,。ATT在2009年5月發(fā)表在《Lancet》雜志上的薈萃分析共納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究：BMD（英國男性醫(yī)師研究）,、PHS（內(nèi)科醫(yī)師健康研究）、TPT（血栓形成預(yù)防研究）,、HOT（高血壓最適治療研究）,、PPP（一級(jí)預(yù)防研究）和WHS（女性健康研究），結(jié)果：阿司匹林一級(jí)預(yù)防減少嚴(yán)重心血管事件12%（HR 0.88,；95%CI,，0.82~0.94），其中非致命性心肌梗死減少1/5,，出血事件增加（HR 1.54,；95%CI，1.30~1.82）,。AAA研究與ATT薈萃分析合計(jì)后的結(jié)果變化不大,，主要終點(diǎn)事件減少11%（HR 0.89；95%CI,，0.83~0.95）,，而出血事件增加基本沒有變化（HR 1.51；95%CI,，1.29~1.78）,。結(jié)果表明，一級(jí)預(yù)防阿司匹林組每治療1000例比安慰劑組減少嚴(yán)重心血管事件0.6例,，而增加出血0.3例,。二級(jí)預(yù)防中用藥組每1000例比安慰劑組減少嚴(yán)重心血管事件15例，而增加出血0.9例,。研究顯示,，一級(jí)預(yù)防的療效是總體獲益，但僅為二級(jí)預(yù)防療效的1/25,。應(yīng)當(dāng)注意的是,，ATT研究總體人群平均10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)僅為5.1%,，6項(xiàng)研究中占病例數(shù)一半以上的WHS人群10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)僅為2.5%,，而在風(fēng)險(xiǎn)更高的人群療效肯定將高于這個(gè)水平,。

二、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高的人群獲益越大

       一級(jí)預(yù)防的諸多資料顯示,，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)越高的人群從阿司匹林中獲益越大,。2002年英國醫(yī)學(xué)雜志薈萃分析顯示：隨著患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加，阿司匹林獲益增加而風(fēng)險(xiǎn)不變,，10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%的人群服用阿司匹林,，獲益為風(fēng)險(xiǎn)的2倍。表1列舉迄今為止8項(xiàng)阿司匹林的心血管一級(jí)預(yù)防RCT研究及其主要結(jié)果,，可見65歲以上人群,、糖尿病人群、高血壓人群的療效明顯優(yōu)于平均水平,。

       最近，美國預(yù)防服務(wù)專家組（USPSTF）指出只有符合以下條件的人群才能獲益大于風(fēng)險(xiǎn),，阿司匹林一級(jí)預(yù)防才有意義（表2）,。

表2  USPSTF阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南

       因此各國阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南均把心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群作為預(yù)防治療對(duì)象。表3是各國一級(jí)預(yù)防指南的適應(yīng)證,，注意其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)大都為10%,，至少6%以上。隨著更多臨床資料的發(fā)表,，各國一級(jí)預(yù)防指南還會(huì)不斷修改,，相信適應(yīng)證會(huì)更加嚴(yán)格而不是更加寬泛。因此,，嚴(yán)格篩選心血管高危人群,，充分評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,，是阿司匹林一級(jí)預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

三,、阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防證據(jù)

       在減少糖尿病患者心血管事件中阿司匹林一級(jí)預(yù)防證據(jù)尚不充足。2009年11月6日在線發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)對(duì)1966-2008年157項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的薈萃分析顯示,，目前尚無糖尿病患者接受阿司匹林一級(jí)預(yù)防可減少主要心血管事件的明確證據(jù),，性別可能是重要的影響因素。該薈萃分析發(fā)現(xiàn),，在無心血管疾病的糖尿病患者中,，與接受安慰劑者相比，接受阿司匹林的患者主要心血管事件,、心血管死亡或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著降低,。部分研究顯示,，阿司匹林可顯著降低此類患者的心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)，其余研究結(jié)果則與之相反,。此外,，阿司匹林可顯著降低此人群中男性患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)女性則無此有益作用,。

       2009年10月26日上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析的研究在線發(fā)表于《Diabetes Res Clin Pract》上,，結(jié)果顯示：阿司匹林用于糖尿病患者，并未顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，亦未增加大出血風(fēng)險(xiǎn),。阿司匹林可降低女性患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)和男性患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。,。

四,、如何評(píng)價(jià)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

       如何評(píng)價(jià)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)世界各國有不同評(píng)估方法，如美國Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型,，歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型,，WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖等，均可進(jìn)行網(wǎng)上在線評(píng)估,。但歐美的評(píng)估方法可能不完全適合我國人群,。我國武陽豐等2003年發(fā)表國人ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，根據(jù)該量表可以查出每人未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，適用于年齡范圍35~59歲人群,。其臨床簡易評(píng)價(jià)方法為：男性>40歲伴有兩項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素、>50歲伴有1項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素,；女性>50歲伴有兩項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素,、>60 歲伴有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，其10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)多在6%~10%以上,，危險(xiǎn)因素包括：高血壓,、糖尿病、高血脂,、肥胖,、吸煙和冠心病家族史（一級(jí)親屬男性<55歲，女性<65歲冠心病史）,。

       我國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)2008年推出的“know your risk”相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表,，包括6種元素：年齡、性別,、血膽固醇水平,、血壓、糖尿病和吸煙,，強(qiáng)調(diào)與同齡健康個(gè)體比較未來10年心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)增加的倍數(shù),。健康個(gè)體未來10年冠心病平均危險(xiǎn)和相對(duì)危險(xiǎn)可以查量表,，該量表適用年齡范圍35~65歲人群。

五,、小結(jié)　　

       不應(yīng)提倡在>40歲男性,、>50歲女性中老年人群普遍服用小劑量阿司匹林預(yù)防心血管病，因?yàn)槿狈Λ@益證據(jù),。我們應(yīng)在臨床獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防,，根據(jù)各國指南10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>6%~10%的人群（包括高血壓、糖尿病及其他多項(xiàng)高危因素者）應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防心血管病,。篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí),，我國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法可能更適合國人的情況。正在進(jìn)行的臨床研究將進(jìn)一步闡明阿司匹林在不同人群中的心血管病一級(jí)預(yù)防作用,。