【臨床表現(xiàn)】
結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫病,，累及皮膚和許多內(nèi)部器官。受累的部位除皮膚外,，有肺,、縱膈及周圍淋巴結(jié)、指趾骨,、心肌,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝,、脾,、腎,、眼及腮腺。結(jié)節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織,，也可多種器官或組織同時(shí)受到侵犯,。病情經(jīng)過緩慢，緩解和復(fù)發(fā)相交替,。此病的臨床癥狀多種多樣,。
1.皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)，常為丘疹,、結(jié)節(jié),、斑塊、紅皮病,、銀屑病樣,，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害,。皮損不對(duì)稱地分布于面部及四肢等處,。皮疹堅(jiān)硬觸之有彈性，逐漸擴(kuò)展至皮下,，累及整個(gè)真皮的厚度,。表皮的變化不明顯，可以略微變薄,、變色,，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色,，不潰破,，無自覺癥狀。
(1)丘疹性肉樣瘤損害為針頭至豌豆大小的小結(jié)節(jié),，又稱粟粒樣肉樣瘤,。主要分布于面部、頸部及肩部,。玻片按壓時(shí),，顯出類似狼瘡結(jié)節(jié)的淡黃色小點(diǎn)，消退后不留痕跡,，有時(shí)遺留色素斑,、萎縮及瘢痕。
(2)斑塊型肉樣瘤Hutchinson首先報(bào)告了這獨(dú)特的斑塊狀損害,，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結(jié)節(jié)性斑塊,，常見于頰、鼻及臂部,。
(3)銀屑病樣肉樣瘤往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊,，其上面有銀屑病樣的鱗屑,。
(4)凍瘡樣狼瘡型在容易發(fā)生凍瘡的部位，如耳孕,、頰部、鼻尖,、指趾處對(duì)稱出現(xiàn)的浸潤(rùn)較淺的青紅或紫紅色的斑塊,。
(5)皮下肉樣瘤也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié),，與皮膚粘連,，表皮呈輕度堇色，常見于軀干,，面部少見,，無自覺癥狀。
(6)瘢痕肉樣瘤損害發(fā)生于疤痕部位,。如燒傷,、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上,。使原有的疤痕面積擴(kuò)大,，高度增加，酷似疤痕疙瘩,。
(7)紅皮病型肉樣瘤彌漫性分布的浸潤(rùn)性紅斑及鱗屑性斑片,，邊界不清。
(8)結(jié)節(jié)性紅斑型肉樣瘤某些結(jié)節(jié)病患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱,、血沉增快,，X線檢查肺門淋巴結(jié)腫大。面部,、背部及四肢伸側(cè)發(fā)生散在疼痛性皮下結(jié)節(jié),。表面皮膚發(fā)紅，最常見于年輕女性,。
(9)粘膜肉樣瘤口腔的硬顎,、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹,，群集融合形成扁平的斑塊,，瞼結(jié)膜及淚腺發(fā)生小結(jié)節(jié)。
(10)其他皮膚損害結(jié)節(jié)病可合并有皮下鈣質(zhì)沉著,、癢疹,、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮,、角化過度,、色素增加或減退也可由本病引起,。
2.其他器官損害結(jié)節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外,，還有許多器官受累,。
(1)淋巴結(jié)病變?nèi)砹馨徒Y(jié)腫大占50%。結(jié)節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結(jié)腫大,，后來全身淋巴結(jié)腫大,，特別是縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大。
(2)眼部損害結(jié)節(jié)病眼受累約占25%～30%,，有虹膜炎,、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié),。淚腺受累及,，為不痛的結(jié)節(jié)性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結(jié)腫大,，頜下腺,、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結(jié)膜炎,、角膜炎,、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)損害，引起失明,。
(3)肺部損害肺臟受累較常見,。X線檢查為點(diǎn)狀、條狀或片狀陰影,。肺門淋巴結(jié)腫大,。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯;后期肺部纖維化明顯,。
(4)骨關(guān)節(jié)指趾骨關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞,，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細(xì)胞群構(gòu)成,，與皮膚所見的損害相似。
(5)肝臟約20%病人肝受累,。主要表現(xiàn)肝結(jié)節(jié),，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高,，膽汁性肝硬變,，門靜脈高壓等。
(6)心臟常有心動(dòng)過速,、心律不齊,、房室傳導(dǎo)阻滯,、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。
(7)腎臟由于血鈣,、尿鈣增加引起腎臟結(jié)石或肉樣瘤性血管球性腎炎,，導(dǎo)致腎功能衰竭。
(8)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)都可受到損害,。
【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)
結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),、病理學(xué)證據(jù)并排除其他肉芽腫疾病后方可診斷。1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病學(xué)組對(duì)結(jié)節(jié)病的臨床及病理診斷進(jìn)行了第3次修訂,，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸片顯示雙側(cè)肺門及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大(偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大),，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀,、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影,。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期,。②組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病(注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結(jié)、腫大的縱隔淋巴結(jié),、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié),、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)及肝臟穿刺或肺活檢等)。③Kveim試驗(yàn)陽性反應(yīng),。④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍),。⑤5TUPPD-S試驗(yàn)或5TU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。⑥高血鈣,、高尿鈣癥,，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高,，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果等可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考,。有條件時(shí)可作。67Ga核素注射后,，應(yīng)用SPECT顯像或照像,，以了解病變侵犯的程度和范圍。
具有①,、②或①,、③條者可診斷為結(jié)節(jié)病。第④,、⑤,、⑥條為重要的參考指標(biāo)。注意綜合判斷,、動(dòng)態(tài)觀察,。
(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)病的病理變化缺乏特異性,，因而病理診斷必須結(jié)合臨床。以下特點(diǎn)支持結(jié)節(jié)病病理診斷,。①病變主要為上皮樣細(xì)胞組成的肉芽腫性結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)體積較小，大小形態(tài)比較一致,，邊緣清楚,。②結(jié)節(jié)內(nèi)無干酪樣壞死，偶見結(jié)節(jié)中央有小灶性纖維素樣壞死,。③結(jié)節(jié)內(nèi)常有多核巨細(xì)胞以及少量散在的淋巴細(xì)胞,。周圍有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，后期為纖維組織包繞,，結(jié)節(jié)多時(shí)可彼此融合,，但通常仍保留原有結(jié)節(jié)輪廓。④巨細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵物舒曼(Schaumann)小體,，雙折光結(jié)晶星狀體的概率較結(jié)核結(jié)節(jié)為多,，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見較多雙折光結(jié)節(jié)時(shí),，提示結(jié)節(jié)病,。⑤鍍銀染色可見結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周圍有大量網(wǎng)狀纖維增生。⑥特殊染色未見結(jié)核菌(油鏡多視野檢查)或真菌等病原微生物,。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)可偶見薄壁小血管,。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷用語：
根據(jù)病理組織學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語,。
①診斷為結(jié)節(jié)?。翰±硭姷湫停R床特征也典型,。
②不除外結(jié)節(jié)?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型,，臨床表現(xiàn)典型或不典型,。
③局部性結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)：組織學(xué)上基本符合結(jié)節(jié)病，但同時(shí)存在其他已明確的疾病,，如惡性腫瘤等,。
結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)依據(jù)受累的器官不同而表現(xiàn)各異,。診斷的重點(diǎn)在于排除其他疾病,。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的主要手段。67Ga核素掃描對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病變范圍,、部位有幫助,。
2.診斷評(píng)析：結(jié)節(jié)病患者中，90%以上有胸片改變,，因此胸片是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的主要途徑,。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%,，CT掃描及高分辨CT對(duì)細(xì)支氣管,、間質(zhì)纖維化診斷率較高，可更敏感,、精確地反應(yīng)病變程度,、范圍，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確性,。
確診結(jié)節(jié)病最重要的手段是組織病理學(xué)檢查,。可供活檢的部位很多,，陽性率分別為：淺表淋巴結(jié)65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢陽性率62%，如X線有斑狀結(jié)節(jié)陽性率為80%～90%,，X線無改變陽性率為50%～60%;X線Ⅰ期69%,，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%,。多處活檢可提高陽性率：4處為88%,，6處(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%,，Ⅲ期88%,，10處100%。胸,、肺,、縱隔活檢最有價(jià)值，陽性率可達(dá)95%～100%,，但胸,、肺活檢創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)大,，縱隔活檢技術(shù)要求高,，臨床應(yīng)用較少。
3.診斷方法
(1)病史及體檢：結(jié)節(jié)病好發(fā)于20～30歲的成人,，國內(nèi)以40歲以上女性多見,。由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷上易誤診,、漏診,，大多數(shù)患者是在發(fā)現(xiàn)肺,、眼、淋巴結(jié)等病變后方得到正確診斷,。因此當(dāng)有下列情況時(shí)需警惕,。
①發(fā)熱、盜汗,、食欲不振,、體重下降、乏力等全身癥狀,。
②反復(fù)多發(fā)皮疹,、關(guān)節(jié)痛。
③呼吸困難,、胸骨后壓迫感,、咳嗽等。
④淺表淋巴結(jié),、肝脾腫大,。
⑤眼睛病變雙側(cè)葡萄膜炎及各種視網(wǎng)膜病變。
⑥其他如腮腺腫大,，中樞,、末梢神經(jīng)系統(tǒng)受累(面神經(jīng)癱、尿崩癥),，心臟,、腎臟、血管受累,，精神癥狀等,。
(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納：結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病,。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大,，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影;②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫,，且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R高;⑤舊結(jié)核菌素(OT)或PPD試驗(yàn)陽性或弱陽性;⑥BALF中淋巴細(xì)胞>10%,，且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣癥;⑧Kveim試驗(yàn)陽性;⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病,。以上9條條件中,，①、②,、③為主要條件,，其他為次要條件。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和組織學(xué)證實(shí)非干酪性肉芽腫的存在，并排除其他臨床及組織學(xué)上與之相似的疾病,。單個(gè)器官如皮膚顯示有非干酪性肉芽腫并不能確診結(jié)節(jié)病,，結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)建立以下目標(biāo)：①組織學(xué)證實(shí);②確定器官受損的范圍及程度;③評(píng)估疾病的活性程度;④決定是否需要治療。