化學治療(化療)是目前治療惡性腫瘤的重要手段之一,然而多數(shù)腫瘤化療藥物在殺傷或控制腫瘤細胞的同時,對骨髓造成暫時性或永久性的損傷,成為限制用量,、阻礙發(fā)揮作用的障礙,。周永明教授是上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院血液科主任,博士生導師,中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科血液病專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長,長期從事血液專業(yè)及腫瘤相關疾病的臨床和科研工作,學驗俱富,筆者有幸侍診三載,收益頗多,現(xiàn)將周師治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制的經(jīng)驗介紹如下。
一,、健運脾胃,補益肝腎
惡性腫瘤化療后出現(xiàn)骨髓抑制,主要表現(xiàn)為白細胞,、血紅蛋白和血小板的下降,臨床表現(xiàn)為出血、貧血,、感染,周師認為,這個階段與再障(再生障礙性貧血)等血液疾病的發(fā)病機制基本相似,脾統(tǒng)血化生精微氣血,腎主骨藏精生髓化血,如《張氏醫(yī)通》云:“人之虛,非氣即血,五臟六腑莫能外焉,而血之源頭在乎腎,氣之源頭在乎脾,。氣不耗,歸精于腎而為精。精不泄,歸精于肝而化清血,?！笟鈩賱t諸病不生,縱有賊邪侵犯,氣復自已?！薄额愖C治裁》云:“凡虛損多起于脾腎,。”脾胃,、肝腎功能協(xié)調(diào)對于生精化血起著至關重要的作用,加之化療后常常引起胃腸反應,加重脾胃負擔,影響中焦斡旋,故健運脾胃,補益肝腎仍為治病之本,。臨床常用大補元煎、六君子湯,、圣愈湯,、左歸丸、右歸丸等方劑加減,常用藥物有黨參,、黃芪,、太子參、白術,、懷山藥,、白芍藥、女貞子,、熟地黃,、山萸肉、菟絲子,、仙靈脾,、枸杞子、桑寄生,、懷牛膝,、制何首烏、杜仲,、補骨脂,、全當歸等。
二、調(diào)理臟腑,促進排泄
整體觀念是中醫(yī)一大特點,而氣血的化生,、疏泄,、輸布、收藏與臟腑功能密切相關,臟腑功能失調(diào)導致惡性腫瘤的發(fā)生,、發(fā)展,化療后各臟腑功能受到了不同程度的損傷,故肝之疏泄,、心之血脈、脾之統(tǒng)血,、肺之宣降,、腎之藏精等功能受到了不同程度的影響,化療藥物殺傷腫瘤細胞后其殘留物質(zhì)及代謝產(chǎn)物等不能迅速排出,可致骨髓損傷,造血抑制,進而影響氣血化生。周師認為,惡性腫瘤化療后,要促進骨髓快速恢復,應從整體觀念出發(fā),調(diào)理臟腑功能為要,有利于促進有毒有害物質(zhì)的排泄臨床常用香砂六君子,、杞菊地黃丸,、瀉白散、逍遙散等,常用中藥有制半夏,、澤瀉,、炒山梔、炒丹皮,、車前子,、藿香、佩蘭,、雞血藤,、絡石藤等。
三,、解毒祛邪,有利正復
《素問·評熱病論》提出“邪之所湊,其氣必虛”,惡性腫瘤化療后,藥物毒邪侵犯機體,可以作為一種致病因素,損傷機體,傷及氣血,、耗損骨髓則可引起造血功能抑制,表現(xiàn)為三系血細胞的減低,故在治療期間中應盡量避免使用對人體有毒害作用的中西藥物,以免加重病情。周師認為,解毒可以祛邪安正,解除毒邪對臟腑功能的損害,恢復虧損臟腑的功能,進而有利于骨髓造血功能的恢復,但中藥中清熱解毒藥物常性質(zhì)寒涼,應用不當反而損傷脾胃,故臨床應用常選馬鞭草,、連翹,、虎杖根、白花蛇舌草,、半枝蓮,、甘草等解毒而不傷正之品。
四,、辨證辨病,遣方選藥
辨證與辨病相結(jié)合是在充分考慮中醫(yī)臨床癥候表現(xiàn)的基礎上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病學說組方遣藥。對反復使用化療后骨髓抑制的患者,周師常采用辨證與辨病相結(jié)合的治療法進行施治,。對于白血病,、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤,化療后骨髓 GM-CFU(粒巨噬細胞集落形成單位)產(chǎn)率明顯降低,骨髓細胞中無抑制正常骨髓 GM-CFU生長成分,血清中亦無抑制因子的骨髓抑制與腎虛有關,臨床又分為脾腎陽虛,、脾腎陰虛與陰陽兩虛三種證候類型分別施治,而遣方常用圣愈湯,、右歸丸、六味地黃丸等;若患者 GM-CFU產(chǎn)率明顯降低,患者骨髓與正常骨髓細胞作混合培養(yǎng),能夠抑制正常的 GM-CFU生長,且 T淋巴細胞明顯增高,特別是抑制性 T淋巴細胞明顯高于正常的免疫介導型一般與脾虛關系密切,治療應以補脾為主,常用六君子湯。針對實體腫瘤,如肺癌,、胃癌,、乳腺癌、結(jié)直腸癌等,化療后出現(xiàn)骨髓抑制時,常以健脾補腎,解毒活血為治,臨床常用黃芪建中湯,、小柴胡湯,夏枯草,、白花蛇舌草、虎杖根,、雞血藤等,。
五、結(jié)合藥理,調(diào)整免疫
現(xiàn)代藥理學的發(fā)展,給我們選方用藥提供了參考依據(jù),如現(xiàn)代藥理研究關木通有致腎功能衰竭的毒性,治療骨髓抑制期就應盡量避免用之,。周師治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制期常在辨證施治的基礎上,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果辨病選用藥物,以提高療效,如針對化療后骨髓抑制的發(fā)病機理,國外學者認為,Flt3(Fms樣酪氨酸激酶)配體表達活躍可能是其發(fā)病機制之一,選用減低其表達的中藥如:黃芪,、太子參、白術,、茯苓,、黃精、女貞子,、旱蓮草,、公英等,對于化療后血小板減少者,多為化療藥物抑制巨核細胞生成或?qū)藓思毎a(chǎn)生直接毒性作用所致,選用刺激巨核細胞生成或增長的中藥,常用仙靈脾、首烏,、山藥,、水牛角、丹皮,、丹參,、當歸等,對于造血干細胞衰老所致血細胞減少者,加用具有促進造血干細胞生長作用的菟絲子、仙靈脾,、補骨脂,、熟地黃、龜板,、鱉甲,、巴戟天等補腎中藥;免疫異常明顯者加用黃芪、黨參,、菟絲子,、首烏,、女貞子,、黃芩,、丹皮、白花蛇舌草等具有調(diào)整免疫作用的扶正解毒中藥。
六,、典型病例
患者,女,54歲,主因“子宮內(nèi)膜癌術后 6年,右下肢疼痛 1月”,?；颊?2007年 12月無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血,當?shù)蒯t(yī)院查彩超示子宮不規(guī)則占位,惡性不能除外,行活檢示子宮內(nèi)膜癌,遂行手術切除,術后輔助化療兩周期(具體方案不詳),之后未行復查,。2011年 8月發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,活檢考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行頸部淋巴結(jié)清掃術,并行奧沙利鉑 +異環(huán)磷酰胺 +表柔比星化療 4個周期,。之后間斷復查病情平穩(wěn),至 2012年 8月再次復查示頸部,、食管旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,右髂腰肌旁轉(zhuǎn)移,遂行異環(huán)磷酰胺 +表柔比星 +卡鉑化療 4個周期,局部放療 46Gy,淋巴結(jié)縮小,。2013年 4月右下肢疼痛加重,復查示右側(cè)髂窩處淋巴結(jié)增大,考慮轉(zhuǎn)移,遂行紫杉醇 +奈達鉑化療 1個周期,疼痛好轉(zhuǎn),但行第 2周期化療前復查血象示:WBC2.2×109·L-1,N1.32×109·L-1,Hb95g·L-1,PLT158×109·L-1,考慮化療后骨髓抑制,推遲化療,靜脈輸注甘露聚糖肽、黃芪多糖等升高白細胞 1周,復查示:WBC2.2×109·L-1,N1.39×109·L-1,Hb93.6g·L-1,PLT167×109·L-1,遂來診,。癥見:乏力,右下肢疼痛,腰困,納食一般,二便尚調(diào),夜寐安,。舌淡苔白,脈細。
四診合參,辨證屬中醫(yī)脾腎虧虛,邪毒殘留,治以健脾益腎,解毒活血,自擬方如下:生黃芪18g,太子參 18g,制半夏15g,廣陳皮10g,白術15g,白芍15g,砂仁 10g,桑寄生20g,肥杜仲20g,蛇舌草30g,澤瀉 15g,車前子 30g,丹參30g,雞血藤30g,熟女貞 30g,連翹 15g,淮山藥 15g,生甘草 6g,。5劑水煎服,服后復查血象示;WBC2.8×109·L-1,N1.9×109·L-1,Hb95g·L-1,PLT127×109·L-1,符合化療條件,行本周期化療,化療結(jié)束癥見:仍乏力,右下肢疼痛有所好轉(zhuǎn),腰困,夜寐欠安,納可,。
上方 +菟絲子 15g,石菖蒲 20g,改生黃芪 30g,太子參 24g。10劑,。二診:患者出院后,乏力癥狀逐漸減輕,納食有所改善,二便調(diào),寐安,。舌淡,苔薄白,脈略滑。查血象示 WBC3.0×109·L-1,N1.65×109·L-1,Hb96g·L-1,PLT132×109·L-1,符合化療條件繼于辨證脾腎兩虧,邪毒內(nèi)留,治以健脾補腎,活血解毒,自擬方如下:生黃芪 30g,太子參 18g,制半夏15g,廣陳皮10g,白芍15g,砂仁10g,桑寄生20g,肥杜仲 20g,蛇舌草30g,澤瀉15g,車前子30g,丹參 30g,焦三仙15g,雞血藤30g,熟女貞30g,連翹15g,菟絲子 15g,生甘草 6g,。順利通過化療,。三診:復查 CT示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有所縮小,右髂腰肌旁腫塊縮小約 20%,血象示 WBC3.2×109·L-1,N1.78×109·L-1,Hb102g·L-1,PLT160×109·L-1,繼予原思路辨證用藥、化療,。
按:本例患者患病多年,久病及腎,加之多周期放化療及手術后耗傷氣血,脾失健運,腎失封藏,內(nèi)外邪毒殘留,損傷骨髓,則血細胞減少,應用化療后雖能取得較好效果,但因骨髓抑制,不能按期化療,延誤病情,周師應用健脾補腎,活血解毒法,潛方用藥,且兼顧化療時消化道反應,應用健脾消食之品,化療后臟腑恢復期加大健脾補腎之力,使骨髓功能迅速恢復,通過化療,。
七,、小結(jié)與展望
惡性腫瘤化療后出現(xiàn)骨髓抑制,常見的藥物有烷化劑,、抗代謝抗腫瘤藥物和鉑類藥物,而現(xiàn)代研究應用重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、血小板生成素(TPO)、促紅細胞生成素(EPO),、白細胞介素 -11等,具有較好的療效,但停藥后多為再次下降,且這些藥物價格昂貴,。周師應用健脾補腎,調(diào)理臟腑,排除毒邪,病證結(jié)合,調(diào)節(jié)免疫等思路遣方用藥,常用方藥有:香砂六君子湯、丹梔逍遙散,、圣愈湯、六味地黃丸,、黃芪建中湯,、小柴胡湯等,生黃芪、太子參,、制半夏,、白術,、白芍,、砂仁等健脾藥,菟絲子,、女貞子、仙靈脾,、桑寄生、杜仲等補腎藥,白花蛇舌草,、半枝蓮、甘草等解毒藥,連翹、澤瀉,、車前子等促排泄藥,丹皮,、丹參,、三七、雞血藤等活血藥,女貞子,、旱蓮草等養(yǎng)陰藥,臨床治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制效果顯著,值得進一步研究,。
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