益母草辛開苦降，專入血分,，行瘀血,、散惡血、生新血,，行血而不留瘀,，其集活血,、利水,、解毒于一身，正合瘀,、濕,、熱毒膠結(jié)下焦之病機。與桂枝相合,，借桂枝通陽化氣開通水道之功而暢利小便,，排除濕邪；合大黃,，以清熱解毒,；配附子以溫腎利關；合黃芪,、桂枝暢利血脈,，降低血壓,；伍桃仁、大黃,，活血化瘀,，降低血脂，且與大黃相伍,，一開前陰,，一通后竅，治關格于通利之中,，使?jié)駶嵊型馀胖?。附子與大黃相伍，溫陽攻下,，通滯散結(jié),，各行其道，相得益彰,。寓攻于補之中,，攻邪無傷正之弊，施補于攻之內(nèi),，補正無助邪之虞,。對慢性腎衰虛實并見，寒熱混雜之體,，尤為適宜,。黃芪為補氣要藥，主入脾經(jīng),，對脾虛諸疾,，尤有殊功，對慢性腎衰之脾虛水腫,，小便不利,，兼有補氣及利尿雙效，用之優(yōu)良,。黃芪善入脾肺,，補氣生血，合于桃仁,、大黃祛瘀蕩積,，則瘀血去，新血生,，大有氣血雙補之妙,。且黃芪善固氣澀關，收精微于納氣之中,，對精微外漏之蛋白尿取效較捷,。與桂枝相配,，通行表里，固護衛(wèi)陽,，防御邪入侵,。全方攻補兼施，寒溫并用,，藥雖異途,，但取效則一，對慢性腎衰之血瘀下焦者,，確有奇功,。

為了進一步驗證腎衰Ⅳ號的療效，又進行了系統(tǒng)的臨床觀察,。本組１８例患者,，治療前后ＢＵＮ、ＳＣｒ,、ＣＯ２ＣＰ,、Ｈｂ值采用配對ｔ檢驗進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示腎衰Ⅳ號對慢性腎衰有確切療效,，各項指標在治療前后皆有顯著性差異,。其治療總有效率達７７７８％，其中顯效２７７８％,。

以腺嘌呤大鼠慢性腎衰模型,，通過血肌酐、尿素氮,、尿溶菌酶,、血鈣、血磷,、二氧化碳結(jié)合力,、血色素、血細胞計數(shù),、血漿游離氨基酸,、病理解剖及切片光鏡檢查等指標的動態(tài)觀察，分別對腎衰Ⅰ號,、Ⅱ號、Ⅲ號,、Ⅳ號進行了實驗研究,。結(jié)果表明，該系列方對鼠腺嘌呤慢性腎衰均有療效,。其作用分別與包醛氯淀粉,、溫脾湯及單用大黃灌腸作對比,。該系列方確有不同程度地改善造模動物的飲水量、攝食量及尿量,，降低血肌酐,、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重,、血色素第二卷２３９和紅細胞計數(shù),，糾正和改善電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)及氨基酸代謝異常,，拮抗腺嘌呤代謝產(chǎn)物沉積,，減輕毒物與腎小管的損害等，與臨床療效觀察相一致,。

如上說明,，杜氏對經(jīng)方的運用，重要的是領會仲景本義,，掌握其理法原則,。然后據(jù)證靈活變通，不執(zhí)死方以治活病,，體現(xiàn)了“讀仲景書,，用仲景法，然未嘗守其方,，以為得仲景心”之精神,。

（二）遣藥精當，平穩(wěn)為上藥物的選擇,，直接關系著治療效果,，能夠反映出一個醫(yī)生醫(yī)療水平的高低。故在辨治過程中舉足輕重,，不容絲毫玩忽,。如何精當遣藥，是醫(yī)者所極欲掌握的一項技術,。杜氏用藥經(jīng)驗,，主要反映在如下幾個方面：首先要熟識藥性。對于斯疾,，何藥非用不可,？何藥可用可不用？何藥絕不可用,？組方盡量選用前者,，有時或藥不湊手，或病有兼夾,，可用可不用者亦可入方,。但應隨機佐入他藥,，以制約其副作用及不利于本病證之處，盡可能發(fā)揮其有利的一方面,?；蛴闷湫?，或揚其用,，皆依法而定,。后者乃不可入于方中。否則,，將引起嚴重的后果,。其次，要注意用藥平穩(wěn),。大毒攻邪,，衰半即止，不可過劑,，矯枉過正,，后患無窮。迫不得已,，選用峻猛藥物時,，應注意隨機加入扶正之品，寓攻于補,，方致萬全,。再則，在治療慢性疾病時,，因病程長,，治療時間久，短時期內(nèi)難以痊愈,，用藥一般選補而不滯,，滋而不膩，涼而不寒,，溫而不燥,，活血而不破血以及利水而不傷陰之品等，久服無弊,。同時,，尤應選一藥多用，一舉多得之藥,，精妙配伍,，參機佐使，使藥與病機絲絲入扣,。如前述在腎衰時選用澤瀉,，即取其利尿、清熱固腎一藥多效等,，它可使組方藥物精煉,，減少糾葛。杜氏認為內(nèi)傷難證久治不愈者,，最多正虛邪戀或寒熱錯雜,。施治時要做到“治內(nèi)傷如相，貴

在圓通”,。安全有效是其治療的準則,。常常強調(diào)，治病為的是救人,，萬不可攻病毀人,。否則，徒勞無功,，欲速則不達,，甚而貽禍于病家。

五,、弘揚經(jīng)文發(fā)展創(chuàng)新對于仲景著作,，歷代研究者眾，爭議亦多,。原著條文,，或有論無方，或語言歧義,，致后學難以適從,。杜氏研究《傷寒論》時，非常重視經(jīng)文與臨床實際相結(jié)合,，根據(jù)臨床體會加以注釋,。對原文未及之理法方藥予以充實，反對盲從,，隨文衍義,。對仲景之學的發(fā)展，起到了推動作用,，更便于后學深入理解和指導臨床,。

對部分經(jīng)文有證無治者，杜氏總是在臨床中加以摸索,，補充行之有效的方劑,。如《金匱要略·歷節(jié)病篇》“以陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風,，風血相搏,，即疼痛如掣”，指出當以四物湯加味,。對痰飲病“心下有痰飲”,，背寒冷如手掌大，指出臨床久患痰飲者,，大都有背部寒冷之證,，且常要注意背部保暖，否則易犯病或加重病情,。治療方法,，仍應據(jù)“病痰飲者，當以溫藥和之”,，在背部腧穴周圍貼敷白芥子,、胡椒、干姜等辛溫之藥,，從而彌補此條文有論無治之不足,。又如，《金匱要略·嘔吐噦下利篇》有“下利氣者,，當利其小便”,，對此，注家多注釋為氣利,，且有方無法,。杜氏則據(jù)臨床所見，指出原文之“下利氣者”是指下利時伴有矢氣,，并非氣利病,。其病機乃濕邪內(nèi)盛，脾失轉(zhuǎn)輸,，水濕偏滲大腸,，阻滯氣機之故，治以利其小便,，分利腸中水濕則利自止,，此即利小便而實大便。前人謂之“急開支河”之法,。此病證臨床上極為常見,，尤以小兒為多。其主癥是大便稀薄或水糞雜下,，小便不利,。一般用胃苓湯,，兼熱者用柴苓湯化裁，充實了本病的病機主癥,、治法和方藥,。杜氏曾治一男孩，大便溏瀉半年余,，用中西藥抗菌消炎止瀉無效,。大便稀溏或夾雜有第二卷２４０稀水,，日２～４次,，遇飲食不和則便次增多，腸鳴,，小便量少,，舌淡紅，苔白膩,，指紋紅,。此乃濕盛脾虛、脾失轉(zhuǎn)輸,，下焦分利失司,，水液偏滲大腸所致。治未得法,，故經(jīng)久未愈,。治以胃苓湯化裁利濕健脾，復其分利之功能,。初服即有效,，５劑藥盡而愈。半年后隨訪未復發(fā),。

又如《金匱要略·嘔吐噦下利病篇》第７條云“噦而腹?jié)M,，當視其前后，知何部不利,，利之即愈”,。對于此條，因敘證簡略,，有論無方,，諸家常常一帶而過，很少應用,。杜氏卻悟出內(nèi)在規(guī)律,，將其運用于臨床。如其曾治兩例呃逆（即古之“噦”）,，一例系積滯化熱,，阻結(jié)陽明,，濁氣上逆所致，投以小承氣湯加味,，藥后使噦止?jié)M除,。另一例由下焦熱郁水停，脾腎兩虛,，水氣泛溢,，肺胃之氣不降所致。治用豬苓湯化裁,，利水清熱,，健脾固腎。僅服６劑,，即尿清利,，噦逆止，浮腫顯消,。

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又如,，一病人患間日瘧二月余，雖經(jīng)多方治療,，竟無效驗,，轉(zhuǎn)而求杜氏治療。觀患者形體消瘦,，頭暈目眩,，氣短心悸，足脛軟弱,，舌淡紅少苔,，脈細無力，嗅及藥味即惡心欲吐,。此乃瘧邪久羈,，傷耗氣陰，尤以陰血虧損為甚,。且因久服截瘧藥物，戕伐胃氣,，又難接受藥物治療,。因思《金匱要略·瘧病篇》有“瘧脈自弦……以飲食消息之”，但僅提飲食,，而未言方為何物,，此患者普通飲食恐難勝任，即令患者自食燉鱉,，每日一只,，旬日后體力漸旺,，胃納漸佳，瘧疾發(fā)作亦甚微,，再進食一周而瘧止,。

如此案例，不勝枚舉,，杜氏善于以仲景原旨指導臨床,，并在臨床實踐中發(fā)展創(chuàng)新。一則印證了原文旨意,，再則使原文與臨床的聯(lián)系更加緊密,。

名案評析

一、三陽并病案姚某某,，男,，６２歲,，農(nóng)民，住陜西省城固沙河營公社,，１９６６年１月２

５日初診,。

惡寒頭疼,、身痛一周，大便秘結(jié)四日,。患者于一周前感冒,，惡寒發(fā)熱,，頭痛身痛,，不思飲食,，脘腹作脹,。經(jīng)某中醫(yī)治療,，先用發(fā)汗解表之劑，得微汗而表證略輕,。繼之轉(zhuǎn)為中午及夜間寒熱往來,，頭痛身痛，大便不暢,，小便黃,。又改用消導攻下之藥,，服后雖得大便二次，但各證依然未減,。適逢杜氏假期還鄉(xiāng),，隨邀診。

現(xiàn)癥：頭昏而痛,，周身疼痛,，脘痞脅滿,，臍腹脹痛,，大便秘結(jié)，小便黃少,，口苦,，不思飲食，每日午后惡寒明顯加劇,，至夜間八時許發(fā)熱,，繼之出微汗熱退，晨起精神稍好,，脈弦緊,，兩尺有力，舌略紅苔白,，舌心及根部黃膩,。細審此證，初起乃系風寒夾食之證,。治未得法,，使熱邪與積滯結(jié)于陽明，表邪又化熱入侵少陽,，以致形成三陽并病,。治宜三經(jīng)兼顧，宗大柴胡湯與桂枝湯合方化裁,。處方：柴胡１２克,、黃芩９克、姜半夏９克,、桂枝９克,、白芷６克、防風９克,、藿香梗６克,、白芍９克、枳實９克,、大黃９克,、生姜４片,、炙甘草４５克。水煎服,，１劑,。

二診（２６日傍晚）：服上藥后，當日寒熱即大為減輕,，頭痛身痛亦減,，大便下老黃色糞便一次，便時肛門覺灼熱,，脘腹稍舒,。但仍有痛感，思進米飲,，脈弦緩而有結(jié)象,，約五、七至一停,，苔膩略退,。藥已中病，三經(jīng)之邪均有所衰減,，但為何出現(xiàn)結(jié)脈,？令人頗費躊躇。細察其人病熱減第二卷２４１輕,，精神好轉(zhuǎn)，并未露正氣衰敗之象,。方知此表里邪郁,，氣機不暢，脈道一時不利所致,，不可多慮,，仍宗上法，減去防風,，桂枝改為６克,，另加神曲９克、焦山楂９克,，２劑,，水煎服。

三診（３０日）：上藥服后,，飲食更增,，除頭略昏及午后至夜有輕微之寒熱外，余無所苦,，脈細弦而不見結(jié)象,，舌苔轉(zhuǎn)薄,，乃處以小柴胡湯原方加桂枝４５克、白術９克,，以肅余邪而健碑胃,，服２劑，遂至痊愈,。

［評析］從案中分析,，患者初起證候著眼點有二：一為“惡寒發(fā)熱，頭痛身痛”,，二為“不思飲食,，脘腹作脹”，前者為風寒表證,，醫(yī)者易曉,；后者則為兼夾宿食之辨證眼目，不容忽視,。證屬風寒夾食,，治當表散風寒，和胃消積,。但前醫(yī)不察,，只予解表，毫未顧及兼夾之邪,。宿食在里,，最易致胃家積熱化燥，且里氣不和,，則表邪難解,。表邪復化熱入少陽半表半里，故其證隨轉(zhuǎn)為寒熱往來,、脘腹作脹,、大便不暢等癥，病機已露三陽并病之端倪,。此時若能審因析證,，明其機轉(zhuǎn)，挫其三陽之邪,，病氣可望速解,。但醫(yī)者不識傳變，濫用消導攻下之劑,，冀獲一效,，反促津傷化燥，陽明腑實形成，導致三陽證候畢現(xiàn),。杜氏接診后,，洞悉病因來路，從傳變?nèi)胧?，揭示了三陽并病的面目,，為正確治療奠定了基礎。傷寒傳變與感邪輕重,、治療當否,、體質(zhì)差異及有無宿疾等因素相關。

二,、食亦案某某,，女，５０歲,，干部,，住咸陽市公路段。１９８７年９月２日初診：多食易饑兩年余,?；颊邇赡暌郧昂龈惺畴y用飽，日進食四五頓仍有饑餓感,。每于夜間醒來還要加餐,。一晝夜進主食量由原來的０５千克增至１千克多，近已增至１５～２千克,，體重卻逐漸減輕,。曾在西安市幾家醫(yī)院門診及住院治療，經(jīng)多種檢驗排除了糖尿病及甲狀腺機能亢進等,。西醫(yī)未能確診,，中醫(yī)治療近一年，效亦不著,，遂失去治療信心。近年未再治療,。近因病情有加重趨勢,，日進食２千克多仍時感饑餓，四肢乏力,，故來求治,。察患者體瘦，面色略黯,，大便自罹病以來一直干燥,，脈弦細，舌淡紅，苔灰白,，尿黃,，大便干結(jié)如粟。閱其以往服過之藥方,，多為滋補之劑,。分析此病多食而不多飲，尿黃而量不多,，時歷兩載有余,，體雖瘦而不

致形削，且尚可堅持輕工作,，別無它苦,。

究屬何疾？偶思《素問·氣厥論篇》“大腸移熱于胃,，善食而瘦人,，謂之食亦”正與此病相合。此患者胃熱則消谷善饑,，大腸有熱則便結(jié),，但因脾氣虛弱，雖納谷較多而不能很好地消化吸收其精微,，故肌肉失養(yǎng)而形體反瘦,。治宜清胃潤腸，佐以健脾,，方用白虎合四君子湯化裁：知母１０克,、生石膏２５克、炙甘草３克,、薏苡仁２５克,、升麻９克、火麻仁２５克,、黨參１５克,、白術１２克、茯苓１２克,。１２劑,，水煎服，每日１劑,。

二診（９月３０日）：服上藥后,，饑餓感減輕，夜間不需加餐,，大便轉(zhuǎn)潤,，但停藥后諸證復如前。用上方加黃芩９克、枳殼９克,、地骨皮１２克,，水煎服，日１劑,。

三診（１０月１４日）：服上藥１２劑,，療效不顯，且感口渴,，脈弦緩,，舌紅苔薄白?？紤]前方雖對證而清泄胃腸邪熱之力不足,，故擬用小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁：酒軍６克,、枳實１０克,、厚樸１２克、知母１０克,、生石膏３０克,、炙甘草６克、薏苡仁３０克,、白術１２克,、沙參１５克、麥冬１２克,，水煎服,。

四診（１１月８日）：上方連用１８劑。服６劑后即顯效,。繼服１２劑,，諸癥逐漸消除，飯量正常,，日進主食０５千克左右,，大便轉(zhuǎn)常。近２０天來體重較前增加５千克,，精神明顯好轉(zhuǎn),。惟勞累后感氣短，脈弦細而滑,，舌紅苔薄白。病已告愈,，為鞏固療效計,，宗前法，增養(yǎng)陰以防燥熱復第二卷２４２作之品，調(diào)理善后,。處方：麥冬１０克,、天冬１０克、丹參１８克,、女貞子１２克,、酒軍６克、枳實１０克,、厚樸１２克,、知母１０克、生石膏３０克,、炙甘草６克,、薏仁３０克、白術１２克,。６劑,，水煎服。

服完上藥后,，精神轉(zhuǎn)佳,，遂停藥觀察。至今２月余,，前病未再復發(fā),，體健如常。

［評析］食亦病,，臨床極為少見,，歷代論述也鮮。觀其癥狀,，多食易饑,，身體消瘦，頗似現(xiàn)代醫(yī)學之糖尿病及甲狀腺機能亢進,。但血糖,、尿糖、胰島素,、Ｔ３,、Ｔ４等各項檢驗皆在正常范圍，實難確診,，無從治療,。患者起病之初,，證候表現(xiàn)有如下特點：一是多食易饑,，身體消瘦,，大便干燥，一是西醫(yī)各項有關檢查均在正常范圍,，無法確診,。雖住院治療亦無從著手，病情難遇,。中醫(yī)辨證頗似消渴（中消）,，但細審之，亦非,。消渴病是以多飲,、多食、多尿,、身體消瘦為特征,。雖有上、中,、下消之分,，實際上三多癥狀往往同時存在，僅在表現(xiàn)程度上有輕重之不同,。中消是以多食易饑為主,，而多飲、多尿次之,。本案僅僅多食易饑,，并未有多飲、多尿,。相反,，小便色黃而短小，與消渴之中消自是不同,，亦難確診,。無怪乎屢經(jīng)易醫(yī)，治療近年而無效,。關鍵在于認證不準,，首定該病即中醫(yī)之食亦。又從“大腸移熱于胃”著手,，聯(lián)系大便干燥,，舌、尿黃等,，確立胃腸燥熱之病機,。

三、小便失禁案王某某,，女,，６５歲,，咸陽市渭濱鄉(xiāng)農(nóng)民。１９９０年２月１９日初診：小便失禁十年,，加重一年。

患者原有高血壓病,。１９７９年突致“眼底出血”,，視物昏花，繼之小便失禁,。即住本市某醫(yī)院治療,，雙目視力有所恢復，遺尿未見好轉(zhuǎn),，入夜常尿床,，白日尿亦濕褲。近年逐漸加劇,，聞水聲則尿自流,，服中、西藥乏效,，故求診?，F(xiàn)癥：小便頻數(shù)，日５０余次,，量少,，難禁，下衣常濕,。聞水聲則尿流不止,，眠差，右下肢浮腫,，腰腿疼涼（患有骨質(zhì)增生）,，身困乏力，血壓２２７／１２．０ｋＰａ,，尿檢無異常,，舌紅稍暗，中有裂紋,，苔白中部稍黃,，脈弦

勁，右細,。證屬小便失禁,，因腎氣虧虛，關門失約所致,。治宜溫補腎氣以復腎關,。處方：生地１２克,、山萸肉９克、山藥１５克,、澤瀉９克,、云苓１０克、粉丹皮１０克,、附片７克（先煎）,、五味子１０克、肉桂３克,、鉤藤１２克,、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克,、川斷１２克,。６劑，水煎服,。

二診（２月２５日）：服上方后小便次數(shù)減少,，約３～４小時一次，但夜尿量多,，每晚４～５次,，少腹發(fā)涼，聞水遺尿之癥漸減,，大便正常,，舌質(zhì)紅，苔黃白相間,，脈弦,。仍用上方，附片改為８克,，肉桂改為４克,，加益智仁１０克，去澤瀉,。６劑,，水煎服。

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三診（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控,，遺尿未作,，十年來，從未有如此舒心?，F(xiàn)白天排尿正常,。夜間臨睡前一次,，晨起一次,。少腹涼感消失，僅腰及右下肢疼痛,。舌淡紅，苔薄白而干,，脈弦緩不柔和,。仍宗上法，加強補腎以鞏固療效,。處方：狗脊１２克、炒杜仲１２克,、熟地１２克,、山藥１５克、山萸肉１０克,、云苓１２克,、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）,、肉桂３克,、益智仁１０克、雞血藤１２克,、沙苑蒺藜１２克,。７劑，水煎服,，遂痊愈,。

［評析］小便失禁，病因復雜,。一般祛除病因后,，多可治愈。但如果腦細胞軟化或脊神經(jīng)損傷所致者,，現(xiàn)代醫(yī)學尚無理想療法,。本案之小便失禁起于高血壓“眼底出血”，十年來多方求治,，療效不佳,。初診辨證要點：小便極頻，難約難禁,，聞水聲則遺尿不止,，乃腎虛之特征。概腎主水司二便,，腎虛則不能制水,，聞水則恐,，小便長流。然陰虛陽虛,，皆可導致此證,。分析諸癥，腰腿疼涼,，右下肢水腫,，為腎陽虛之表現(xiàn)；眠差,，舌紅,，脈細，又屬腎陰不足,?？傊I陽不足,，則第二卷２４３氣化不行,，水不化氣；腎關不固,，則小便不禁,；腎陰不足，則陽失化源,。治當溫腎化氣,，縮泉強關。以《金匱》腎氣丸溫陽益陰,，陰陽雙調(diào),。加川斷、寄生,，平補肝腎,，益氣除濕；桑寄生尚可活血通絡,，以防久病生瘀,，且可降壓；沙苑蒺藜溫腎縮泉,，澀尿止遺,，合五味子益氣收關；鉤藤助寄生通絡化氣,，且又防肝陽上亢而制風邪妄動,。深究此方配伍，生地、山萸肉,、山藥與云苓,、澤瀉、丹皮,，三補三瀉,，補陰無壅滯之弊,，開關有益腎之功。所補新陰流動不居,，化生陽氣,，正得補陰之要妙。生地,、山藥、山萸肉與肉桂,、附子,，一補真陰，一補真陽,，陰陽雙調(diào),，則化源不竭，腎關自固,。川斷,、寄生、附片,、肉桂與沙苑蒺藜,、五味子，有動有靜,，動則腎氣蒸騰,，陽氣化生；靜則肺腎納固,，水津氣化。兩者相合,，溫化而不散氣,，收縮而不凝滯。正是腎虛不固,，小便失禁者補腎之精妙所在,。

四、少陰熱化水腫案袁某某,，男,，２０歲，寶雞紅星化工廠工人,。１９７７年６月２８日初診：水腫１０個月,。患者于１９７６年４月中旬因“感冒”繼之水腫,，在寶雞市某醫(yī)院住院治療（住院號：３５８４）,，入院時化驗：尿蛋白＋＋＋＋，顆粒管型１～３／低倍,，透明管型０～１／低倍,，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重１０１６,，膽固醇３３１ｍｇ％,，總蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ,，二氧化碳結(jié)合力６８％,，診斷為腎病綜合征。給予環(huán)磷酰胺,、強的松及中藥治療,。住院２２４天，病情好轉(zhuǎn),，帶藥出院,。出院時化驗：尿蛋白微量,，顆粒管型偶見，尿比重１０２３,，其余正常,。１９７７年６月病又加重，當?shù)蒯t(yī)院再用環(huán)磷酰胺,、強的松及中藥治療無效,，故來求治。查患者面部,、下肢浮腫,，按之微凹；自感頭昏乏力,，腰酸疼,；小便黃少，面部有少數(shù)痤瘡,，面色發(fā)紅,。舌紅苔黃厚，脈弦細,?；灒耗虻鞍祝w粒管型５～８,，膿球＋,，紅細胞少許，上皮細胞少許,。中醫(yī)辨證：水腫日久，病入少陰,；腎陰虧虛,，水濕留滯，夾有瘀血,。治宜滋陰利水,，清熱化瘀。處方：生地１２克,、枸杞１２克,、丹皮９克、澤瀉１２克,、茯苓１２克,、車前子１２克（布包）、豬苓１２克,、