110．太陽病二日,，反躁，凡熨其背而大汗出,，大熱入胃,，（一作二日內燒瓦熨背大汗出，火氣入胃,。）胃中水竭,，躁煩必發(fā)譫語；十余日振栗自下利者,，此為欲解也,。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得,，反嘔,、欲失溲、足下惡風,、大便硬，小便當數(shù),，而反不數(shù)及不多,；大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱,，谷氣下流故也,。

太陽病二日，病程還很短,，一般不會入里化熱,，但這時卻出現(xiàn)了燥擾不安。這一定是平時津液不足,，受邪以后太陽需要調用一部分津液去抗邪,，而用水最多的陽明就會明顯缺水了，將來很可能會發(fā)展成陽明病,。但這時太陽病還沒解,，陽明病還沒正式形成，治療仍然當以解表為主,，不過要在方子中酌加養(yǎng)陰生津的藥物,。遺憾的是大夫不但沒有養(yǎng)陰，就連發(fā)汗法也使用的不對,，用的是熨背法,，這屬于火逆。造成汗出過多,，并且大熱入胃,，胃中本來水就不足，這樣一來就更加匱乏了,，因而形成了一系列水虧火盛的變證,。病人從原來的躁煩發(fā)展為譫語，正式的陽明病本有譫語,，但那是腸中大便硬或燥屎引起的,，這里病程剛兩天，雖然大便硬,，也不會象承氣湯證結的那么實,，所以這里的譫語除了大便的因素外，還有原因就是火邪擾亂心神,。正式的陽明腑實證津液是逐漸減少的,，不用承氣湯下之，津液很難自行恢復,，所以不能等待,，甚至要急下存陰。本證是誤治以后突然形成的,，機體往往有自我修復的本能,，所以有可能經過十余日振栗自下利而解,。陽明氣機下行，如果是自然形成的陽明病,，可能僅表現(xiàn)為氣機不降,。而這種火療形成的陽明病，由于火有上炎的趨勢,，使得氣機不但不降,，反而上逆造成上實下虛。氣上逆就會有嘔的表現(xiàn),，而且氣不得下降,，下部就無主宰，因此從腰以下不得汗,，足下惡風,。既有欲小便不得，又有欲失溲,，看似矛盾,，其實不得小便是膀胱氣化不利，欲失溲是氣虛不能固,，都是下焦之氣不能主持的表現(xiàn),。一般來說大便硬的水液外走，小便應該多,，而這里小便少,，這就是津液還入胃中，為十余日后的振栗自下利準備條件,。自下利以后陽明得以通暢,，氣正常的升降循環(huán)又恢復了，本來在頭部頂著的濁氣降了下來,，而被陽明卡住的肝氣升了上去,，這樣頭部的氣突然經歷了一個較大的變化，機體一時適應不了就會頭卓然而痛,。其人足心必熱,，谷氣下流故也。并不是谷氣直接流到了足心,，谷氣下流代表陽明得通,，陽明一通整個機體的氣機都得以下降，經氣就可以下達于足了,。

111．太陽病中風,，以火劫發(fā)汗。邪風被火熱,，血氣流溢,，失其常度,，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃,。陽盛則欲衄，陰虛小便難,。陰陽俱虛竭,，身體則枯燥，但頭汗出,，劑頸而還,。腹?jié)M、微喘,，口干,、咽爛，或不大便,，久則譫語,，甚者至噦、手足躁擾,、捻衣摸床,。小便利者，其人可治,。

    這條也是火劫后造成的變證,，程度比上一條還有嚴重，上條是胃中水竭,，以損失津液為主,，本條則傷及了陰血?；鹦凹灏狙簞t形成發(fā)黃,，這和濕熱黃疸正好一燥一濕，完全不同,。陽盛而迫血妄行就會鼻衄,，與傷寒表不解的鼻衄也不一樣，那個是外邪郁閉太甚,，正氣自尋出口,；這里是血被逼迫外出。陽盛則陰虛,，陰虛而津液不足,，自然小便量少。陽盛是指的風火之邪,，真陽還是不足的,，所以說陰陽俱虛竭,。但頭汗出，劑頸而還一般有兩種原因,，一是氣機的郁滯不通,，如黃疸、結胸等,；二是津液不足無法周遍全身,，本條提出身體則枯燥，很明顯是第二種原因,?？诟伞⒀薁€更是熱灼陰虛的特征,。熱邪壅滯于里會腹?jié)M,，或不大便，熏蒸于肺則微喘,。上條是誤治后即發(fā)譫語,，本條是久則譫語，所以上條的譫語有火邪擾心的因素,，本條則是大便逐漸干燥而形成了胃家實的譫語,。如果繼續(xù)發(fā)展下去，有可能導致胃氣敗絕而發(fā)噦,，土本來以包容為用,，現(xiàn)在土敗不能容了，所以會噦逆,。接下來手足躁擾,、捻衣摸床是熱邪更加深入，不僅三陽受到危害,，心肝腎之陰也有枯竭的危險,。這時候判斷一下預后就是小便利者，其人可治,。上一條也是小便不數(shù)及不多,，卻有可能自下利而解，本條為什么小便不利就不可治了呢,？因為傷及的層次不同,，上條只傷到津液，沒有影響到真陰,，第58條提到：“陰陽自和者,，必自愈?！钡?9條：“小便不利者,，亡津液也,。勿治之，得小便利,，必自愈,。”都是在說留得青山在,，不怕沒柴燒,。只要真陰沒傷，津液遲早會恢復的,。即使有一時的小便不多，那也是三年不鳴,，為將來振栗自下利的一鳴驚人打基礎,。本條是真陰受傷就不同了，這時的小便量是反映真陰還有多少庫存,，如果小便利說明陰氣未竭,，還有救治的希望?？梢哉f上條是損失的流動資產,，本條是損失的固定資產，所以預后有此不同,。

112．傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫之，亡陽,，必驚狂,、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。方六十,。

桂枝（去皮，三兩）甘草（炙,，二兩）生姜（切,，三兩）大棗（擘，十二枚）牡蠣（熬,，五兩）蜀漆（洗去腥,，三兩）龍骨（四兩）上七味，以水一斗二升,，先煮蜀漆,，減二升；內諸藥,，煮取三升,，去滓,，溫服一升。本云桂枝湯,，今去芍藥,，加蜀漆牡蠣龍骨。

上條說了火劫以后雖然一派陽盛陰虛的表現(xiàn),，其實并不是真陽盛,，而是陰陽俱虛竭，只是有時表現(xiàn)為傷陰嚴重,，有時是傷陽嚴重,，如本條就是火劫后造成了亡陽。為什么有這種區(qū)別呢,？因為上條是中風,，本條是傷寒。風本來就為陽邪,，再加上火邪就形成了兩陽相熏灼,；寒為陰邪，不會與火邪勾結,。

脈浮是病機向外,，這時應該服湯藥發(fā)汗，以由內向外,，因勢利導,，這樣汗出就比較從容，也容易控制,。如果用火劫發(fā)汗,，是從外向內逼迫，汗出極為勉強,，且汗量不易控制,。這種強迫發(fā)出的汗類似于什么呢？前些年有些相聲中說的,，唱歌最后的高音夠不上去,，用錐子在屁股上扎一下就喊上去了。但這種慘叫出的高音和唱出的高音肯定是不一樣的,，唱出的音很自然,，能自如的控制高低，慘叫出的音說不定就冒調了,?；鸾侔l(fā)汗也是這樣，因為是強刺激，很容易把汗發(fā)的太過,，而造成亡陽,。

我們知道用湯藥發(fā)汗過多也能亡陽，但表現(xiàn)與火劫亡陽不同,。一般發(fā)汗亡陽多出現(xiàn)厥逆,、大汗出、筋惕肉瞤等,，習慣表述為亡腎陽,，治療要用四逆湯、真武湯之類,；火劫亡陽可出現(xiàn)驚狂,、臥起不安等神志變化，常稱為亡心陽,，治療用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,。同是亡陽，為什么會有這樣的區(qū)別呢,？藥物發(fā)汗全是用自己的力量完成的，即使由于指揮不當造成亡陽,，也是以虛弱為主,，治療只是固陽消陰就行了；火療發(fā)汗則是借助了外部的力量,，象何進調度涼州刺史董卓來朝廷平亂,，董卓是有能力平亂，但平亂結束后他還要廢皇帝,，皇帝被弄得心驚肉跳的,，在人體就表現(xiàn)為驚狂，臥起不安,。治療要用龍骨,、牡蠣來鎮(zhèn)定心君，蜀漆味辛能去胸中之邪,，邪氣內迫心君,，用它逐邪以安正，相當于鏟除董卓,。但是皇帝要求不被權臣欺負,，必須自己強大才能立得住，不然的話即使除掉董卓,，還會再來曹操。劉備是沒有實力,，否則他也會廢皇上。所以方中要用桂枝甘草以壯心陽,，姜棗資助中焦,。

113．形作傷寒,，其脈不弦緊而弱。弱者必渴,，被火必譫語,，弱者發(fā)熱,，脈浮，解之當汗出愈,。

    患者的癥狀表現(xiàn)為傷寒證，但脈沒有緊象,，同時又有口渴,，這和前面的“太陽病二日，反躁”一樣,，都是津液素虧。緊是邪正斗爭劇烈的表現(xiàn),，寒邪來了,，必須有足夠的正氣抵抗才能形成緊脈。如果津液不足,，不能形成有效的抵抗,，脈就不緊而弱。由于邪盛正弱,，可以知道形作傷寒只是暫時現(xiàn)象,，下一步邪氣會向里進攻形成里證,，入里后會歸哪一經呢,？由津液不足,，又可以推斷出,，邪氣入里后會化熱而轉屬為陽明病。遺憾的是這時大夫反而用了火劫法,，這就會提前轉屬陽明，導致胃中水竭而譫語,。所以本證最初的治療不能被形作傷寒所迷惑,，而要從渴和脈弱預見到本證遲早會入里化熱，但既然現(xiàn)在脈還浮,，就還不能用治療里熱的方法,，還是要先解表，只是解表就不能直接用麻黃湯,，應該加入養(yǎng)陰藥或用辛涼解表。

114．太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁,；到經不解，必清血，名為火邪,。

第110條“太陽病二日,，反躁”是津液素虧,，但用火法以后還能大汗出,，本條則是以火熏之也不得汗,，可見津虧的程度比那一條更加嚴重,，所以燥也就是必然的了。110條是十余日后振栗自下利,，可以看作到經自解,，本條則是到經不解，這一是因為本條津虧的程度嚴重,，二是因為用火法以后不得汗,，得汗的情況火邪能夠瀉出去一部分，如果不得汗,，火邪就全悶在了體內,，日久會傷及陰血而逼血外出，血既可以通過上面,，也可能通過下面排出,，這里為什么這么肯定的說必清血呢？因為到經就是經過比較長的時間了，火邪已經歸于陽明胃腸,，陽明和太陽不一樣,，它是以下行為順，因此要通過下排來驅邪,，象第110條就是振栗自下利者，此為欲解也,。這里它仍然要通過胃腸從下面排出火邪,，只是因為津液不足，火邪已傷及血分,，所以出現(xiàn)清血的現(xiàn)象,。

115．脈浮熱甚，而反灸之,，此為實,。實以虛治，因火而動,，必咽燥吐血,。

脈浮就要順著病勢給予發(fā)汗，但有時還要排除是否陰寒逼陽外出的浮脈,，但虛陽外浮絕不會熱甚,，所以綜合起來看，這絕不是一個虛證,。而灸法是治療虛寒證的,，用治療虛證的灸法來治療實證就是實以虛治，灸法能增陽助熱,，用于這樣的患者會傷及陰血,，出現(xiàn)咽燥吐血。這里為什么不下血呢,？因為這種變證是即時發(fā)生的,，火邪沒有歸于胃腸。要說起來灸法比熏法更猛烈,，熏法基本只是借助外部物理的熱力,，灸法除了熱力還有艾葉的藥力，能夠直入經脈,，如下一條就說“火氣雖微,，內攻有力”，所以熏法的清血要等過經以后,，灸法則馬上見血,。

116．微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪,，則為煩逆,；追虛逐實，血散脈中,；火氣雖微,，內攻有力，焦骨傷筋,，血難復也,。脈浮，宜以汗解,，用火灸之,，邪無從出，因火而盛,，病從腰以下,，必重而痹，名火逆也,。欲自解者,，必當先煩，煩乃有汗而解,。何以知之,？脈浮，故知汗出解,。

本條是說兩種脈象用灸法以后出現(xiàn)的變證,，即微數(shù)之脈和浮脈。微脈主虛,，數(shù)脈主熱,，灸能散寒不能除熱，所以慎不可灸,。如果誤灸的話,，則火邪內入而產生一系列變證，血本虛,，而更加以火邪,，叫做追虛；熱本實,，而更加火,，就叫逐實。脈者,，血之府也,，是血匯聚的地方,，現(xiàn)在以熱之實追血之虛，使脈中之血不能復聚而散亂,。和其它火法比起來,，灸法還有艾葉的藥力作用，導致它內攻的力量更強,，向外的作用微弱,，所以說火氣雖微，內攻有力,。正因為內攻有力,，才造成它入的層次比較深，焦骨傷筋,，說明比傷陽明津液已經嚴重多了，這里是傷及了肝腎,，根本受傷就很難恢復了,。

脈浮是氣血有向上的趨勢，這時應該順著這個趨勢發(fā)汗,，灸法是由外向內,，故邪無從出。并且借著火勢使邪氣更盛,，火性炎上,，與浮脈之勢合在一起，就能迫使氣血上騰,，不再下行,。所以病從腰以下必重而痹?！鹅`樞》中說的：“真氣不能周,，故名曰周痹”。最后的“欲自解者,，必當先煩,，煩乃有汗而解。何以知之,？脈浮,，故知汗出解”。有兩種意思,，一是沒用灸法之前,，病人有自汗而解的，先出現(xiàn)了煩,，是正氣聚集準備向外沖了,，這時再診其脈浮,，則是外出之機已現(xiàn)，故知有可能汗出而解,；第二種意思是,，浮脈畢竟是氣血向外的現(xiàn)象，用完灸法以后也可能鼓動氣血向上向外而發(fā)煩,，最后突破封鎖汗出而解,。但是這種治法畢竟把握不大，需要病人陰血充足才行,，否則就會出現(xiàn)變證,。

117．燒針令其汗，針處被寒,，核起而赤者,，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,，灸其核上各一壯,，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也,。方六十一,。

桂枝（去皮，五兩）芍藥（三兩）生姜（切,，三兩）甘草（炙,，二兩） 大棗（擘，十二枚）上五味,，以水七升,，煮取三升，去滓,，溫服一

升,。本云桂枝湯，今加桂滿五兩,。所以加桂者,，以能泄奔豚氣也。

用火法發(fā)汗由于不好掌握汗出的多少,，往往使病人不是傷陰就是傷陽,，本條又是傷了心陽，和112條有類似的地方,，不同的是該條為火邪逼迫心陽,，本條是腎水上犯心陽。腎水為什么敢于犯上呢,？一是平時就陽氣不足,，大汗后陽氣更傷,；二是穴位被燒針以后，開而難閉,，汗出后寒邪就容易襲入,，核起是寒襲后肉為之僵滯,，色赤是血郁而不行。這樣腎中的寒水再得到外寒相助就要上凌心君了，所以必發(fā)奔豚,，氣從少腹上沖心,。第65條只是欲發(fā),，還沒真正出發(fā),，臍下悸是腎水在下面蠢蠢欲動，所以要用大棗在中焦阻攔,。本證是已經發(fā)作了,，要靠桂來壯心陽，降逆氣,。為什么要用桂枝湯作為底方呢,？燒針發(fā)出的汗極不自然，雖然量很多,，表邪也未必能解,，因此還要用桂枝湯繼續(xù)解表,；并且《難經·十四難》中說：“損其心者,，調其營衛(wèi)”，用桂枝湯本身就有補心虛的作用,。來犯的陰寒有兩股,，除了腎邪以外，還有針處的外寒,，這時要在核上各灸一壯,，以斷絕外寒內入之路。

118．火逆下之,，因燒針煩躁者,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。方六十二,。

桂枝（去皮,，一兩）甘草（炙，二兩）牡蠣（熬,，二兩）龍骨（二兩）上四味,，以水五升，煮取二升半,，去滓,，溫服八合,，日三服。

本條很不好理解,，大部分注解都是說：先用了火法造成火逆,，因此又用了下法以除火，下之不愈緊接著有用了燒針,，火邪內迫而生煩躁,。這樣是隨文翻譯，不能算是真正讀傷寒的方法,。稍微留意一下就能發(fā)現(xiàn)疑點,，本來第一次用火法已經造成火逆了，用下法以后能去除部分火邪,，緊接著怎么可能再用燒針呢,？這個大夫要糊涂到什么程度才能一誤再誤呢？所以這種解釋有些不符合臨床實際,。還有一種解釋比這個要合理些,，是這樣斷句的：火逆。下之因燒針,，煩躁者,。即火逆是是總括整條的，下面是具體解說,，一般的可能出現(xiàn)驚狂,，現(xiàn)在是提前用了下法，下過之后再用燒針,，陽熱就不至于過亢,，可以不發(fā)生驚狂，但下后傷陰,，燒針又令火盛,，能夠使水火不交而發(fā)生煩躁。這種解釋由于不是接二連三的發(fā)生誤治,，比較接近臨床,。但也有不太嚴密的地方，即下面治療用了桂枝甘草加龍骨牡蠣湯,，從桂枝甘草來看,，明顯是補心陽的。而照此解釋,，本證的病機應該是陰虛陽亢,，明顯不適合用本方。

傷寒用火法以后體內熱邪亢盛,，既傷真陰又傷真陽,，容易形成陰陽俱虛竭的局面,。隨著病人的體質不同，有的以傷陰為主,，如“躁煩必發(fā)譫語”,，“ 腹?jié)M微喘，口干咽爛”等,；有的以傷陽為主,，如“亡陽，必驚狂,、臥起不安”,。本證從火逆后用了下法來看，應該是以傷陰為主,，下后去除了火邪,，就解決了傷陰的根源。因燒針煩躁是什么意思呢,？這個煩躁是剛開始時用燒針造成的,，由火邪傷及了心陽，和第112條的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證相似,。只是這里沒有用蜀漆,，前面說了蜀漆是鏟除逼迫心君的痰濁的，這里因為提前用了下法,，就沒有必要再用它,。只是用桂枝甘草壯心陽，龍骨牡蠣鎮(zhèn)心神就行了,?？梢姳緱l實際是分兩步來救治火逆的,，先是用下法以存陰,，救陰以后還遺留有心陽不足的煩躁，然后再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來壯心陽,，安心神,。

119．太陽傷寒者，加溫針必驚也,。

本條參合第111條和112條來看,，可以發(fā)現(xiàn)中風被火容易傷陰；傷寒被火容易傷陽,。這是因為風為陽邪,，與火合在一起是兩陽相熏灼，即剛一見面就同流合污了,，二者共同灼陰,，自然出現(xiàn)“腹?jié)M微喘,，口干咽爛，或不大便,，久則譫語”等陰虛陽燥的表現(xiàn),；寒為陰邪，火邪要和它交戰(zhàn)一番,，打過仗的部隊都會保留一種好斗的趨勢,，所以火邪勝利以后并不罷休，還要繼續(xù)沖撞心君,，就形成了“亡陽,，必驚狂臥起不安”等心陽被傷的表現(xiàn)。當然,，這里心陽被傷并不代表沒有火邪了,，二者是可以并存的，如上條就是先用了下法以去火邪,。

本條沒出治法,，其實治法已經在第112條和第118條之中了，即火邪不太盛的直接用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,，該方可以說能夠扶正祛邪,，是一步解決了；火邪仍然很盛的,，要分為兩步處理,，先用下法瀉火存陰，再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以救心陽,。

120．太陽病,，當惡寒發(fā)熱，今自汗出,，反不惡寒發(fā)熱,，關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也,。一二日吐之者,，腹中饑、口不能食,；三四日吐之者,，不喜糜粥、欲食冷食,、朝食暮吐,，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。

太陽病,，當惡寒發(fā)熱不用解釋?，F(xiàn)在病人卻不具備這些癥狀，反而自汗出,，不惡寒發(fā)熱,，這就明顯象一個陽明病了，但摸脈以后發(fā)現(xiàn)關上脈細數(shù),，又不是陽明脈,。脈證不能相應，作者就分析了,，是以醫(yī)吐之過也,。吐法由于勢頭向上，也有一定解表作用,，但用吐法來解表很不合理,，表邪是均勻的分布在體表的，并且是無形之邪,，適合用麻桂發(fā)汗解除,，吐法適用于中上焦有形的實邪。如果用吐法來解表,，就相當于本來適合開槍來解決的戰(zhàn)斗,，非要用炮彈轟炸。雖然也消滅了敵人,，但成本是相當高的,。并且汗法基本要調用上中下三焦的正氣，用力是很均勻的,，吐法則是光用中焦脾胃的兵力,，這樣一來對中焦傷害特別大，脾胃肯定很不高興,。所以接下來的變證都是圍繞消化系統(tǒng)的,，在得病一二日的時候，邪氣大部分在表,，機體的正氣都是趨向于上以抗邪的,，這時用吐法危害還稍微輕一些,，到了三四日,，邪氣有一部分入里化熱，有陽明病的趨勢了,，陽明以下行為順,，這時再用吐法，等于整個把陽明的氣機顛倒過來,，損傷就比較大了,。原文中說“一二日吐之者,，腹中饑、口不能食”,，腹中知饑是脾胃的神的層次還正常,，口不能食則是形的層次有問題了，神是當官的,，形是當兵的,。就好像一個部隊損失很大，但傷亡的都是士兵,，他們的首長照樣活的好好的,，還能繼續(xù)執(zhí)行命令，想讓脾胃進食,，但當兵的不干了,，弟兄們傷亡這么嚴重，該停下來休整一下了,，所以口不能食,。“三四日吐之者,，不喜糜粥,、欲食冷食、朝食暮吐”,，這里用了“不喜”,、“欲”等詞，說明神的層次也受到影響了,，不光士兵不干,，連首長都產生了情緒。陽虛惡濕,，所以不喜糜粥,，并且還有欲食冷食的假熱現(xiàn)象。朝食暮吐就說明首長的這些喜惡情緒不是裝的,，他下面的士兵也確實干不了這個活了,。最后說此為小逆，意思是說吐法雖然很浪費正氣,，但吐后表邪得解,，沒有邪氣內陷的顧慮，因此和誤下,、誤火比起來,，這個危害算是小的。

121．太陽病吐之，但太陽病當惡寒,，今反不惡寒,，不欲近衣，此為吐之內煩也,。

同樣是用吐法,，又有傷陰傷陽的不同。上條出現(xiàn)了朝食暮吐,，以傷陽氣為主,；本條則因為其人陽氣素盛，吐后傷陰,，胸胃干燥,，熱從中發(fā)而出現(xiàn)不惡寒，不欲近衣,，和陽明病的不惡寒,，反惡熱類似，可以看作是陽明經證,。如果再嚴重還可以形成腹脹滿,，如陽明篇就有：“傷寒吐后，腹脹滿者,，與調胃承氣湯”,。

122．病患脈數(shù)。數(shù)為熱,，當消谷引食,。而反吐者，此以發(fā)汗,，令陽氣微,，膈氣虛，脈乃數(shù)也,。數(shù)為客熱,，不能消谷，以胃中虛冷,，故吐也,。

人的消化能力強弱，是和脾胃陽氣的盛衰相關聯(lián)的?，F(xiàn)在病人是數(shù)脈,，應當消谷善饑，而反吐,，那么這種脈一定是數(shù)而無力,，假熱之數(shù),。有力的數(shù)脈就象年輕力壯的小伙子走路,，數(shù)而穩(wěn)?。粺o力的數(shù)脈就象帕金森的老人,，小碎步直往前闖,，數(shù)而慌張。發(fā)汗過多傷陽氣,，膈間氣虛,，虛陽浮動而造成了脈數(shù)。這里說了數(shù)為客熱,，客和主不同,，主能夠永久的呆在這里，客則是寄居于此,，終將散去,，可見這種數(shù)脈不會持續(xù)太長時間，早晚會變成遲脈,。既然膈氣虛,，胃中也會虛冷，因此不能消谷,，食而反吐,，。本條和第120條,，都有吐而脈數(shù),，病理機制都是脾胃虛冷，不同的是一為發(fā)汗所致,，一為吐后所致,。  

123．太陽病，過經十余日,，心下溫溫欲吐而胸中痛,，大便反溏，腹微滿,，郁郁微煩,。先此時自極吐下者，與調胃承氣湯,；若不爾者,，不可與；但欲嘔,，胸中痛,，微溏者,，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也,。調胃承氣湯,。方六十三。（用前第三十三方,。）

太陽病過經十余日,，既有可能轉為少陽病，也有可能轉為陽明病,，轉少陽的要樞轉病邪外出,，轉陽明的或清或下，這里大夫用了吐下的方法,，可能是見到了陽明病的跡象,，應該說吐下都是調用陽明的兵力打仗，但吐法是逆陽明的兵機而動,，指揮不合理,，大吐就更不用說了，象是對沒成熟的果實進行生拉硬拽,，這里的胸中痛就是吐后正氣受傷的表現(xiàn),。下法雖然順了陽明的兵機，但需要用承氣湯類,，絕不能用丸藥類大下,，大下等于很不愛惜自己的士兵，陽明之氣本身是要向下推動燥實的,，承氣湯是順承著這種趨勢加一把力,，大下則不同了，相當于正氣正在努力的祛邪時,，就用重型武器把戰(zhàn)場轟平了,，對正氣的傷害是非常大的。大吐后氣機上逆而不降,，就會心下溫溫欲吐,，大下后氣機下注而不上行，又會大便反溏,。這些烈性藥只能去有形之實,，不能清無形之熱，熱邪仍然郁在胃腸,，故腹微滿,，郁郁微煩，這時可以用調胃承氣湯下其未盡之熱,。如果先前并沒有過極吐下的,，那么欲吐是氣機向上,，不能逆其機而用下法；微溏是體內虛寒,，也不能用調胃承氣湯,。欲嘔和胸中痛有些類似柴胡證，但柴胡證為胸脅苦滿,，沒有疼痛,，并且柴胡證沒有大便溏,，所以說此非柴胡湯證,。

124．太陽病，六七日表證仍在,，脈微而沉,，反不結胸；其人發(fā)狂者,，以熱在下焦,，少腹當硬滿，小便自利者,，下血乃愈,。所以然者，以太陽隨經,，瘀熱在里故也,。抵當湯主之。方六十四,。

水蛭（熬）虻蟲（去翅足,，熬，各三十個）桃仁（去皮尖,，二十個） 大黃（酒洗,，三兩）上四味，以水五升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，不下更服,。

太陽病六七日有可能邪氣要傳里了，脈已經不浮,，轉微轉沉了,。這說明有一部分邪氣已經入里，但是表證仍在,，說明邪氣即使入里也不會走的太深,，因為它的同伙還在外面呢,，說不定只是進到了胸中，因為入里首先要經過胸中,。但緊接著又說反不結胸,，把這種推斷否定了,。那么這股邪氣到底跑哪去了呢？從其人發(fā)狂,，少腹硬滿,，小便自利來推斷，邪氣是進入了下焦血分,。邪氣很狡猾,，留下一部分繼續(xù)在體表進攻，一部分暗渡陳倉,，隨著太陽經直接侵襲到內部,，根本不是按部就班的從胸到腹逐漸下來的，所以叫太陽隨經,，瘀熱在里,，其實邪氣如果真的到了胸或腹就不可能在結于少腹了，它們在那里會受到強烈的抵抗或包圍,，只有這種隱蔽的方式才能到達下焦,。這種情況下血乃愈，用了抵當湯,。第106條曾明確的提出：“其外不解者,，尚未可攻，當先解其外,；外解已,，但少腹急結者，乃可攻之”,。而本條開頭就點出“表證仍在”,，為什么不先解表，直接就攻里了呢,？首先是兩證的緩急不同,，上條如狂，本條發(fā)狂,；上條少腹急結，本條少腹硬滿,；上條血可自下,，本條不攻不下，這都說明本條的里證更急,。其次是本條脈微而沉，氣機已經沒有向外的趨勢,，解表無益,。還有一個原因,，上條用的桃核承氣湯也可以看作是承氣湯的一種，只是在承氣的基礎上加入了活血,，我們知道氣在外,，血在內，氣是抵抗外邪的主要力量,，只要用承氣湯就是把兵力往里撤退了,，所以外邪不散就不能輕易用,。本證用的是抵當湯，是因為這里的血分之邪并不是堂堂正正地打進來的,，而是象奸細一樣隨經潛入了血分,，血相對于氣來說，是指揮機關,，指揮機關被敵人摸進來還不發(fā)狂嗎,？用這四味破血藥相當于鋤奸小組，直達病所以鋤奸,，所以叫抵當湯,，這樣并沒有泄氣分的藥，就是沒有讓大部隊撤退,，營衛(wèi)之氣繼續(xù)在體表抵抗，所以不會造成表邪內陷,。把血分的奸細除掉以后，輕微的表邪失去內線也就呆不住了,，可能會自行解散,。

125．太陽病,，身黃,，脈沉結,，少腹硬，小便不利者,，為無血也,；小便自利，其人如狂者,，血證諦也,，抵當湯主之。方六十五,。（用前方,。）

太陽病不以汗解，日久脈沉結,，少腹硬是邪氣已經入里,，并且形成結滯，這時有可能出現(xiàn)身黃,，但是哪種病理類型的發(fā)黃還要具體分析,。如果有小便不利的，那是屬于濕熱結滯,，其人應該不會發(fā)狂,，治療以清除濕熱為主，可選用茵陳蒿湯或麻黃連軺赤小豆湯之類,；如果小便自利,，人也發(fā)狂，那是邪熱已經結于血分,，用抵當湯攻下蓄血。五苓散的蓄水證也有小便不利,，但沒有發(fā)黃，可以說是純氣分的證,。而這里的濕熱發(fā)黃雖然不象抵當湯證的蓄血,，也是牽扯到血分的,，如第262條“傷寒瘀熱在里，身必黃”，《金匱要略》中有“脾色必黃,，瘀熱以行”,。唐容川說：“瘀熱以行，一個瘀字,，便見黃俱發(fā)于血分,，凡氣分之熱不得稱瘀……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”，言外之意,，氣分的濕熱不會發(fā)黃?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，黃疸雖然有多種原因,，但都是由膽紅素過高引起的,，膽紅素又是來自紅細胞的崩解，可見只有血分受到傷害才會發(fā)黃,。因此,，有些注解認為本條的兩證一屬氣分，一屬血分,，這種分法并不嚴密,。應該說是小便不利的為濕熱波及血分，既牽扯到氣,，也牽扯到血,；小便利的是熱邪結于血分，只牽扯到血,。也可能說區(qū)分的關鍵點不在于是氣是血，而在于有沒有濕邪,。這里我們把五苓散證,、茵陳蒿湯證、抵當湯證在氣血坐標上定一下位,，五苓散證是氣分這一頭的,，只有小便不利，沒有發(fā)黃,；茵陳蒿湯證是中間的,，既有小便不利，也有發(fā)黃,；抵當湯證是血分這一頭的,，只有發(fā)黃，沒有小便不利,。

126．傷寒有熱,，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者,，為有血也,，當下之，不可余藥,，宜抵當丸,，方六十六。

水蛭（熬,，二十個）虻蟲（熬,，去翅足，二十個）桃仁（去皮尖,，二十五個）大黃（三兩）上四味,，搗分四丸。以水一升,，煮一丸,，取七合服之。晬時當下血,。若不下者,，更服。

傷寒有熱,，少腹?jié)M,，有可能是水濕蓄于下焦，如五苓散證,、豬苓湯證,。但那些證都應該小便不利，今反利者,，為蓄血的特征,，需要下之，而病未至于狂,，較前兩條病勢緩和一些,，所以改湯為丸，峻藥緩攻,。不可余藥是什么意思呢,？向來有兩種解釋，一是說要把要都用完,，不能剩余,；二是說只能用抵當丸，不能用其它方藥,。第一種解釋不太合理,，在傷寒論中用藥都是達到目的后,，則止后服，用藥的多少是根據(jù)病情調整的,，不可能預先規(guī)定好,。而且這里不是補藥，如果是補虛的藥多吃一點還說的過去,，這么峻烈的藥,，在病人的蓄血已經下盡的情況下還要繼續(xù)吃下去，顯然有些不近情理,。所以還是第二種解釋比較合理,，已經明確給出方子了，為什么還要啰嗦這一句呢,？這里因為沒有發(fā)狂,，所以選藥上需要考慮比抵當湯緩和的方子，桃核承氣湯和抵當丸都比抵當湯緩和,，有些人可能就會選用桃核承氣湯了,，但桃核承氣湯的使用有個條件，即“其外不解者,，尚未可攻”,，本證開頭就點出“傷寒有熱”，外面還有表邪,，我們在第124條曾經分析過,，桃核承氣湯是承氣湯家族的方子，用了以后會把在體表抗邪的營衛(wèi)之氣撤下來,，這就引邪入里了,，所以強調只能用抵當丸這樣直入血分的藥。也就是說,，將士們正在體表抗邪,，突然后方家中進入一股敵人，在迫害自己的親人,，這簡直是敵人的調虎離山計，如果這時候亂了分寸,，把大部隊調回來對付家中的這股敵人就麻煩了,，雖然除掉他們不在話下，但邊防一虧虛,，敵人就攻進來了,。最好的方法是組織一個鋤奸小分隊，用水蛭,、虻蟲等行動迅速,，大俠級的人物，去老家把敵人除掉，用完這些藥以后攻邪而不礙于解表,。由此可以看出醫(yī)圣用藥多么細致,。

127．太陽病，小便利者,，以飲水多,，必心下悸；小便少者,，必苦里急也,。

普通人飲水多也不會造成心下悸的感覺，但患有太陽病以后就不一樣了,，正氣被引而向上,，通調水道的功能減弱，這時再多飲水,，一時分消不及,，就有可能使水停于胃中，水氣凌心而發(fā)生心下悸?，F(xiàn)在不知從哪興起一種說法是感冒后要多喝水,，以訛傳訛，有些大夫甚至見到感冒病人就囑咐：多喝水,，慢慢地很多人把這個當成了真理,，再沒有人懷疑，其實是毫無道理的,，感冒絕大多數(shù)都是感受風寒,，只有少部分的風溫可能口渴消水，適當多喝一點是可以的,，風寒感冒多喝水反而加重機體的負擔,，當然有人怕冷厲害想喝熱水，這對疾病痊愈倒是有利,，那其實也是想借助其熱力,。這里提出這點就是想提醒大家，流行很久的說法不一定都有道理,，還是要動腦子分析以后在決定取舍,。體內蓄水根據(jù)小便的多與少又有在上與在下之分，小便利的下焦通暢,，水會停在中上焦而心下悸,，如果得太陽病以后小便變少的，是外邪引起膀胱氣化不利,，水必停于膀胱,，造成少腹里急,。這兩種情況應該都可以用五苓散來治療，水停位置高的也可以考慮茯苓甘草湯,，因為方中有生姜,，可以散胃中之水。

128．問曰：病有結胸,，有臟結,，其狀何如？答曰：按之痛,，寸脈浮,，關脈沉，名曰結胸也,。

    前面我們已經提到過結胸的成因了,，病邪本來在體表包圍，正氣也在努力的抵抗,，按說這時應該給正氣補充實力,，協(xié)助它突圍，但卻犯了嚴重的指揮錯誤,，突然把兵力撤回來了,。如果是因為邪氣過強逐漸攻進來的，正氣撤退的比較有步驟,，雖然陣地丟失了,，傷亡也不會太大。現(xiàn)在是用下法硬撤的部隊,，敵人一進來就勢不可擋,，把真氣追殺的很狼狽、很被動,，而且兩者短兵相接廝殺在一起,。因為相爭的很激烈，并且正氣傷亡很大,，所以就有按之痛的表現(xiàn),。邪正在胸中交戰(zhàn)難分難解，氣就凝滯在胸中,，關脈也會相應的沉下去,。寸脈為什么還浮呢？首先這個寸脈浮是襯托關脈沉的,；還有一個原因就是，正氣撤退是被錯誤的指揮造成的,，機體的本能還是有抗邪的趨勢,，大部隊雖然撤了,，還有小部分頑強的部隊在努力堅持，也可以看作是大部隊撤退前留下的掩護部隊,。因此說正是由于寸脈浮,，才使我們推論出結胸是下之過早引起的。當然這個浮不會堅持太長時間,，因為大勢已去,，敵人的主力已經進來了。

129．何謂臟結,？答曰：如結胸狀,，飲食如故，時時下利,，寸脈浮,，關脈小細沉緊，名曰臟結,。舌上白苔滑者,，難治。

結胸是本來有實力抵抗,，卻被錯誤的撤下來,，臟結就不一定了，得臟結的病人肯定正氣比較弱,，即使不用下法也有可能形成,。所以論中有“所以成結胸者， 以下之太早故也”的明文記載,，對臟結的具體原因沒有提到,。臟的層次比腑要深，可以比作大城市或政府機關,，一般情況下敵人打到這里很困難,，只有實力很弱的時候才有可能形成。而且結胸證邪氣入里后還要和正氣繼續(xù)激烈的交戰(zhàn),，本來是寒邪,，進來也要化熱了；臟結由于實力不足,，不能頑強抵抗,，已經基本屈服于邪氣，寒邪進來也未必化熱,。

如結胸狀是指也有心下結痛,，但結胸結的層次淺，相當于腑的層次,，所以肯定會對進食有影響,；而臟結因為結的層次深,，不會影響腑的通暢性，故而飲食如故,。但請注意飲食如故絕不是吃的很多,，能夠形成臟結就說明患者平時正氣就不足，應該食欲不佳,，得病后由于腑氣還通,，可以進少量飲食，與平時相比變化不大,，因此說“如故”,。時時下利有兩種原因，一是因為臟結沒有化熱,，屬于陰性病變,，和三陰篇的虛寒下利類似；還有一種原因是邪氣入臟以后,，迫精下出,，正氣已經沒有什么抵抗能力，局面完全在邪氣掌控之中,，它有可能在臟器中揮霍臟精,，通過下利的方式排出，病情到了這種地步已經很兇險了,。和結胸一樣,，臟結也有寸脈浮，一是說這個臟結有可能是誤下造成的,，二是為了對比下面的關脈小細沉緊,，這四種脈象可以說表現(xiàn)了陰邪結于陰臟，有陰無陽,，陽氣不能入內則濁陰不化而為死陰,，水寒也難以運化，所以舌上苔白而滑,。最后的難治是指整個臟結證來說的,，并不是說只有舌苔白滑的才難治。

130．臟結,，無陽證,，不往來寒熱，（一云,，寒而不熱）其人反靜,，舌上苔滑者，不可攻也。

無陽證是說正氣不能有效的抵抗,，所以沒有往來寒熱,、煩躁不安等陽熱癥狀，其人反靜,，反映出陽氣已經衰竭，無力反抗,，舌上苔滑也和陽證的苔燥形成對比,。如果光看這幾句，恐怕沒有大夫會再用攻下,，為什么還要強調一下不可攻呢,？這時作者已經把病機分析明白了，如果沒有這些分析,，來了一個病人主訴是心下結痛,、用手摸一下質地也硬，說不定就會有魯莽的大夫用了下法,。因為如果有陽證,、有往來寒熱，患者都會主動的說出來,，沒有這些表現(xiàn),，患者就可能不提，因此作者把主證略去不談,，把一些辨證關鍵但又容易被人忘掉的地方放大,。

同是心下結硬，為什么結胸用下法可以救人,，臟結用下法會害人呢,？從大的方面來說是一實一虛，仔細分析的話可以發(fā)現(xiàn),，結胸雖然邪正斗爭激烈,，但沒有進入到政府機關，都是在城外空曠的地方交戰(zhàn),，這就沒涉及到根本,，用陷胸湯一下，雖然損失了一部分兵力,，但政府還能主持局面,，病后調養(yǎng)一陣就能恢復；臟結則是邪氣入的很深,，控制了政府部門,，可以說已經俘獲了文職官員，用下法雖然能下邪氣,，但正氣就更不支了,，而且難以恢復,，因為損失的不僅是將士，而是決策人員,。

131．病發(fā)于陽,，而反下之，熱入因作結胸,；病發(fā)于陰,，而反下之，（一作汗出）因作痞也,。所以成結胸者，以下之太早故也,。結胸者,，項亦強，如柔痙狀,，下之則和,，宜大陷胸丸。方一,。

大黃（半斤）葶藶子（熬,，半升）芒硝（半升）杏仁（去皮尖，熬黑,，半升）上四味,，搗篩二味，內杏仁,、芒硝,，合研如脂，和散,。取如彈丸一枚,，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合,、水二升，煮取一升,，溫頓服之,，一宿乃下,；如不下，更服，取下為效,。禁如藥法。

   論中說“發(fā)熱惡寒者,，發(fā)于陽也,；無熱惡寒者,，發(fā)于陰也”。這樣發(fā)于陽的,，如果邪氣逐漸入里，化熱化燥,，可以用下法,，但是如果下之過早，就會使邪氣深入,，與正氣結滯于胸中,，形成結胸。病發(fā)于陰的,，因為發(fā)病時邪氣已經在屬里的三陰了，不存在早下晚下的問題,，始終是禁下的,。如果誤下，雖然沒有外邪內陷,，卻使陽氣更加受傷,，不能運化陰濁，形成心下滿悶的痞證,。痞證的范圍非常廣,，除了這種正氣不運的虛寒痞證，還可以有正邪交爭,、寒熱錯雜的痞證,，也就是半夏瀉心湯適應的那種痞證。既然是無熱惡寒者發(fā)于陰,，開始就沒有熱證,，下后怎么可能形成寒熱錯雜之痞呢？這里的病發(fā)于陽,，發(fā)于陰,，我認為還可以有第二種理解，即在表證階段，相對來說邪正交戰(zhàn)急的為陽,，緩的為陰,。這樣發(fā)于陽的被下后，邪正到了里面打的還是急,，結滯的也就緊,；發(fā)于陰的被下后結滯的稍微松一些，只是形成了痞證,。

接下來“所以成結胸者,，以下之太早故也”，就不用解釋了,。最后是說結胸的癥狀,，胸中結痛是結胸證肯定要有的，所以略去不談,，重點突出了項亦強,，如柔痙狀。真正的柔痙是津液匱乏,，而這里是胸中結滯,，使津液的疏布受到阻礙，這樣上面頸部的筋脈得不到濡養(yǎng),，用下法攻去結滯后,，津液自然就噴灑上來。本證在所有的結胸證中病位偏上,，因此峻藥緩攻,，用了大陷胸丸，里面有些甘緩藥能使藥力逗留在上部,。本條開始對比了結胸和痞證,，最后是治療方法卻只有結胸，痞證的略而不談,。是因為痞證的種類太多了,，有五個瀉心湯證，成因也非常復雜,，這里把痞證和結胸一起提出來,，主要是為了襯托結胸的成因。

132．結胸證,，其脈浮大者,，不可下，下之則死,。

結胸證,，寸脈是可以暫時浮的,，但關脈必須沉。現(xiàn)在是三部都現(xiàn)浮大,，同時又有結胸證,，這就很麻煩了。一般結胸證時正邪的力量對比應該是不相上下的,，它們打的難解難分,，所以脈有緊象。現(xiàn)在局勢呈現(xiàn)了一邊倒的趨勢,，邪氣已經占據(jù)胸中,，使得胸中結硬，同時正氣不敢與其交鋒,，甚至要解散了,，所以脈不會再有緊象，而現(xiàn)浮大之象,，是正氣已有將脫之勢,。這時再用下法肯定是犯虛虛之戒，更促其死,。這里突出了脈浮而大，如果是但浮不大,，那就不是代表正氣虛,，而是說明正邪打的還不緊，沒有結在一起,，應該說胸中結痛的癥狀也不會太明顯,，當然也不能下，攻下就相當于高射炮打蚊子,。

133．結胸證悉具,，煩躁者亦死。

本條突出結胸證悉具以后的煩躁,，預后不良,。如果是結胸證初期的煩躁，那是正氣奮力與邪氣交戰(zhàn)的表現(xiàn),，未必是死證,，通過攻下以后可能煩躁就消失了。現(xiàn)在是結胸證的后期,，正氣一直能堅持斗爭,，打了很長時間以后，突然出現(xiàn)煩躁,，那是正氣不支,，將要潰敗散亂的表現(xiàn),。所以本條和上條這兩個死證，都是說的正敗邪盛,，正氣將脫的情況,，一個是從脈象表現(xiàn)出來，一個從癥狀表現(xiàn)出來,。

134．太陽病,，脈浮而動數(shù)，浮則為風,、數(shù)則為熱,、動則為痛、數(shù)則為虛,；頭痛,、發(fā)熱、微盜汗出,，而反惡寒者,，表未解也。醫(yī)反下之,，動數(shù)變遲,，膈內拒痛，（一云頭痛即眩）胃中空虛,，客氣動膈,，短氣躁煩，心中懊憹,，陽氣內陷,，心下因硬，則為結胸,，大陷胸湯主之,。若不結胸，但頭汗出,，余處無汗,，劑頸而還，小便不利,，身必發(fā)黃,。大陷胸湯方二。

大黃（去皮,，六兩）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）上三味,，以水六升，先煮大黃,，取二升,，去滓,；內芒硝，煮一兩沸,；內甘遂末,，溫服一升。得快利,，止后服,。

從脈浮頭痛，發(fā)熱惡寒來看,，是太陽表證的表現(xiàn),。而脈浮中又有動數(shù)，動表示邪正打的很熱鬧,，也給機體造成痛苦,，所以動則為痛。其實動脈中已經包含數(shù)的意思,，所以后面的數(shù)則為熱,，也是邪正交戰(zhàn)激烈將要化熱的意思，接下來又說數(shù)則為虛,，并不是正氣虛,，是表示里未結實。這時出現(xiàn)了微盜汗出,，說明邪氣正逐漸入里,，里熱漸盛，但既然有惡寒就是表證仍未解,，不能用下法。

醫(yī)反下之,，動數(shù)之脈變得遲滯有力,，是邪氣入里與正氣糾纏在一起，糾結在一起就會使節(jié)律變慢,。戰(zhàn)場從體表轉到了胸膈,，所以膈內拒痛，前面動則為痛應該是肌表疼痛,。下面的胃中空虛,，客氣動膈是解釋為什么膈內拒痛，下之后胃氣撤防而空虛,，邪氣（客氣）得以打到胸膈,。中醫(yī)認為呼吸是心肺和肝腎共同作用的結果，和西醫(yī)講的僅靠肺呼吸不同,。呼出心與肺,，吸入肝與腎,，現(xiàn)在中間的通路，胸膈這個部位被戰(zhàn)場堵住了,，自然出現(xiàn)呼吸不利而短氣,。躁煩懊憹一是由于戰(zhàn)斗擾及了心神，二是由于中焦不通,，上下水火不交,。最后把結胸的原因歸結為陽氣內陷，心下因硬,，為什么要說下陷的是陽氣呢,？是強調下之前，體表的戰(zhàn)爭很激烈,。不然的話,，下之也不一定成結胸，有可能成痞證,、協(xié)熱利等等,。本條的后半部分其實就是未形成結胸，由于中焦的陽氣不足,，邪氣進入以后沒和陽明胃氣交戰(zhàn),，而是和太陰脾氣打起來了，脾是家庭婦女,，平時性格就慢慢騰騰,，邪氣跟她打想急也急不起來，所以這時的結滯不可能象結胸那么緊,，而是形成了很黏糊的濕熱,，濕熱粘滯在里面，氣機不能外達,，故出現(xiàn)但頭汗出,，余處無汗，劑頸而還,，小便不利,，并有可能濕熱交蒸而發(fā)黃?？梢娡切皻鈨热?，還可根據(jù)正氣的強弱緩急不同，分別形成結胸或濕熱,。

135．傷寒六七日,，結胸熱實，脈沉而緊,，心下痛,，按之石硬者,，大陷胸湯主之。方三,。（用前第二方,。）

前面都在討論結胸證是下之過早造成的，其實不用下法也能形成結胸,，傷寒經過六七日,，由于邪氣稍微強過正氣，遂緩慢的攻入了體內,，把戰(zhàn)場一步一步地從體表轉移到了胸膈,。沉主里，脈沉就說明戰(zhàn)場在里,，緊說明二者還是互不妥協(xié),，仍然在激戰(zhàn)。心下痛,，說明了正氣還在傷亡,，按之石硬是氣結的緊實。本條不能忽視“熱實”二字,，這是總的提綱,，不然的話光憑脈沉而緊，心下痛,，按之石硬,，還有可能是陰寒的臟結或寒實結胸，必須具備舌紅苔燥,，小便短赤,，大便不通等熱實證才可以用大陷胸湯。第128條說：“寸脈浮,、關脈沉,，名曰結胸也”，這里為什么沒有寸脈浮呢,？因為該條是誤下形成的，寸脈會有短暫的浮脈殘留,，本條是沒有經過干預,，經過六七日以后自然形成的，脈也就隨著證逐漸沉下去了,。

136．傷寒十余日,，熱結在里，復往來寒熱者,，與大柴胡湯,；但結胸,，無大熱者，此為水結在胸脅也,；但頭微汗出者,，大陷胸湯主之。方四,。（用前第二方,。）

大柴胡湯方：柴胡（半斤）枳實（炙，四枚）生姜（切,，五兩）黃芩（三兩）芍藥（三兩）半夏（洗,，半升）大棗（擘，十二枚）

上七味,，以水一斗二升,，煮取六升，去滓再煎,。溫服一升,，日三服。一方加大黃二兩,，若不加,，恐不名大柴胡湯。

傷寒十余日了,，病程已經不短,，有可能里熱已經結實，可以用下法了,，但這時還有往來寒熱,，是邪仍連于體表，正氣還在努力抗邪,，不能不顧這種現(xiàn)象而直接攻里,，當用大柴胡湯解外兼通里。只有體表已無大熱時,，才說明是邪氣全部入里化熱,，并且由于氣的結滯阻礙三焦水道，還會形成停水,，這樣水與熱就互結于胸脅,。結胸證已經是正邪打的難解難分，并且邪氣更略占上風,，這樣陽氣就被困住不能外達,，僅可以上蒸于頭，故但頭汗出而外無大熱。

137．太陽病,，重發(fā)汗而復下之,，不大便五六日，舌上燥而渴,，日晡所小有潮熱,，（一云日晡所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之,。方五,。（用前第二方。）

太陽病先發(fā)汗傷了津液,，由于是大發(fā)汗,，表證也不能解，這時以為邪氣已入里又用了下法,，就把未解的表邪引入了體內,，與正氣相搏形成了結胸。如果單看不大便五六日,，舌上燥而渴,，日晡所小有潮熱，這就是一個陽明腑實證,，但陽明腑實證不會在心下出現(xiàn)硬滿,，更主要的是陽明的腹?jié)M雖然也拒按，但腹皮的提捏是沒事的,，本證則是痛不可近,。為什么會有這種區(qū)別呢？這是由于正氣有主動與被動的區(qū)別,。陽明是機體中實力最強的一經,，太陽抵抗不住的時候，邪氣會逐漸入里,，入里以后并不是肆無忌憚了,，陽明正在里面等著它，邪氣會慢慢的進入它的包圍圈,，最后全軍覆沒,，我們看陽明腑實是什么呢？其實就是陽明把邪氣降住了,，并把它們捆綁起來裝進囚車,，準備通過承氣湯一泄把邪氣排出體外了，由于是我方的勝利,，所以腹部不會有痛不可近；結胸就不同了,，它是被誤下造成的,，邪氣猛的沖進來把正氣打個措手不及,，正氣很被動的應戰(zhàn)，并且基本是邪氣包圍著正氣,，這時候是不讓外人接近的,，就好象一個壞人在欺負一個好人，打的還很激烈,，這時外人如果接近說不定就會遭到壞人的打擊,，因此說結胸證是痛不可接近的。結胸證的病位都在心下,，這里到達了小腹,，有沒有陽明腑實的因素呢？應該說也有,，但和普通的陽明腑實有所不同,，普通的腑實是邪氣進來以后，陽明要主動的拿住它,，這里是陽明有些被動,，一是因為誤下使陽明毫無準備，二是由于先大發(fā)汗傷及津液,，陽明缺水被迫參戰(zhàn),。最后形成了這種結胸和胃家實交錯的情況。既然有結胸,，光用承氣湯肯定是不行的，必須是陷胸湯才能降住邪氣,。本條還說明了結胸證未必都是水熱互結，也有由于先大發(fā)汗造成津液不足的,。不僅是大承氣湯可以急下存陰，大陷胸湯用于此處也有急下存陰的作用,。

138．小結胸病,，正在心下，按之則痛,，脈浮滑者,，小陷湯主之。方六,。

黃連（一兩）半夏（洗,，半升）栝蔞實（大者一枚）上三味，以水六升，先煮栝蔞,，取三升,，去滓；內諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫三服,。

小結胸的部位比較局限,，正在心下，大結胸上可以連胸,，下可以至少腹,。從痛的程度來看，小結胸是按之則痛,，大結胸是不按也痛,。再從脈象上看，小結胸是脈浮滑,，大結胸是脈沉緊,，浮滑是說明氣結的不緊密，還可以流通,，沉緊則表示氣已經結成疙瘩,。既然結成疙瘩，想解開是沒希望了,，只能是放棄,，用大陷胸湯把整個疙瘩推出去，小結胸由于結的不緊,，還有希望解開,，所以用了小陷胸湯，黃連味苦能破,，性寒能清熱,，半夏辛溫散結，瓜蔞甘寒滑利,，能夠比較緩和的向下推蕩,。

139．太陽病，二三日,，不能臥,，但欲起，心下必結,，脈微弱者,，此本有寒分也,。反下之，若利止,，必作結胸,；未止者，四日復下之,；此作協(xié)熱利也,。

    太陽病二三日應該還是邪氣在表的時候，這時出現(xiàn)不能臥,，但欲起,，并且心下結塞不通，肯定不是邪氣入里造成的,，而是體內有宿疾,，這個宿疾屬寒屬熱呢？從下面的脈微弱來看,，可以排除陽熱實邪,，所以說此本有寒分也，這是陽虛不能運化造成的寒飲停于心下，因此有心下結的感覺,，治療當然需要在解表的同時配以溫化,，如果里證嚴重的話,，也可以先溫里后解表。遺憾的是大夫只注意到了心下結,，而忽視了脈微弱,，給誤用了下法。這樣誤治以后一是可能使外邪入里,，二是肯定使里陽更虛,。未下以前已經由于陰寒造成心下結了，即有了一些反政府武裝,，下之以后外寒入內使這些反政府武裝有了外援,，就更擴大了實力形成結胸。但這個結胸絕不是熱實結胸,，即使是剛發(fā)病時有點發(fā)熱,，也只是體表的營衛(wèi)之氣自發(fā)組織的抗爭，由于體內陽氣不足,，不象素體陽盛的人有雄厚的后盾,，這點表熱也會很“單薄”，難以持久,，不可能隨著攻下而深入體內,，反而會因為邪氣入里就把體表的這點正氣打散了。所以要想形成實熱必須正氣很足才行,，本證根本沒有形成熱實的條件,，只能形成寒實結胸。下之后也有可能表邪沒有內陷,，但陽氣更虛而下利不止,，這就是協(xié)熱利，這個熱并不是指下利的性質屬熱,，而是指體表仍有熱,，里面有虛寒下利，治療當然是先溫里,，后解表,。如果表證已經很輕微，也可以溫里解表同時進行,，估計桂枝人參湯比較合適,。