1. 概述

喉癌（laiyngealcarcinoma）是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤,，96%~98% 為鱗狀細(xì)胞癌,，其他病理類型少見(jiàn),。近年全球癌癥分析資料顯示，2002 年新發(fā) 159000 病例,，90000 例死亡,，男性患病優(yōu)勢(shì)約占男性腫瘤的 2.4%，男女比例約（7~9）：1,。近年來(lái)喉癌的發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì),，發(fā)病年齡以 40~60 歲最多。

喉癌的發(fā)病情況有種族和地區(qū)的差異,。我國(guó)雖然缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料,，但學(xué)者公認(rèn)’華北和東北地區(qū)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于江南各省。有資料顯示,，2008 年全球喉癌發(fā)病率不足 6.0/10 萬(wàn)人,，低于既往教材中（7.0~16.2）/10 萬(wàn)人的報(bào)道。喉癌的病因至今仍不十分明確行病學(xué)資料證實(shí)°與吸煙與飲酒,、病毒感染,、環(huán)境與職業(yè)因素、放射線,、微量元素缺乏,、性激素代謝紊亂等因素有關(guān)，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果,。

根據(jù)腫瘤發(fā)生部位和所在區(qū)域,，喉癌臨床上分為聲門上型、聲門型和聲門下型等三種類型,，具有局部浸潤(rùn)和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等特點(diǎn),。臨床治療目前主要采取以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。在徹底根除腫瘤病變的同時(shí)盡量保留和重建喉的功能,，在治愈腫瘤的同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量,，是近年來(lái)學(xué)者們公認(rèn)的診療原則和理想目標(biāo)。

1.1 喉癌手術(shù)前評(píng)估

喉癌手術(shù)治療前對(duì)患者和腫瘤進(jìn)行全面細(xì)致的綜合評(píng)估,，對(duì)選擇正確和有效的治療方案至關(guān)重要,。

主要包括患者狀況和肺瘤情況評(píng)估兩方面。

1.2 患者評(píng)估

全身情況評(píng)估：對(duì)患者全身狀況的評(píng)估應(yīng)結(jié)合病史,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查、重要器官功能評(píng)估及與疾病相關(guān)的特殊檢查,。了解全身情況與疾病的性質(zhì)關(guān)系,，重視疾病引起的全身狀況改變，明確目前全身狀況對(duì)疾病本身及預(yù)計(jì)手術(shù)的影響。注意糾正貧血,、脫水等較短時(shí)間內(nèi)能夠糾正的不良因素對(duì)全身各系統(tǒng)狀況中,，心血管系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題是心臟病、心律失常,、心功能衰竭,、高血壓等，必須控制到合理程度與水平,。

通過(guò)評(píng)估肺功能了解患者的代償儲(chǔ)備功能,，預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。應(yīng)注意串,、者有無(wú)腎功能損害,。消化系統(tǒng)主要評(píng)估內(nèi)容是肝功能，嚴(yán)重的肝功能受損會(huì)使患者的手術(shù)耐受力明顯下降,。內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估主要是針對(duì)高血糖,，必須將血糖水平控制后方可進(jìn)行手術(shù)。

其他情況評(píng)估：依據(jù)腫瘤部位,、大小,、范圍和分期的不同，治存喉癌時(shí)對(duì)喉的結(jié)構(gòu)和功能都會(huì)產(chǎn)生不同程度的破壞和影響,。因此,，除了腫瘤因素外，患者的職業(yè),、生活習(xí)慣,、文化程度、宗教,、家庭狀況和經(jīng)濟(jì)能力等情況都可能對(duì)治療方式的選擇產(chǎn)生影響,，需要認(rèn)真對(duì)待、考慮和評(píng)估,。

同時(shí)，患者的精神心理狀態(tài),、患者和家庭成員對(duì)疾病本身和治療的理解以及對(duì)治療方式的選擇,、喉功能保留的意愿和治療結(jié)果的期望值都是需要認(rèn)真了解、溝通和納入評(píng)估的重要內(nèi)容,，其決定患者對(duì)治療方案的依從性和理解程度,，也是選擇治療方式參考依據(jù)的一部分。

1.3 腫瘤評(píng)估

1.3.1 ?？圃u(píng)估：在腫瘤術(shù)前診斷和綜合評(píng)論中占有重要地位,，是獲得腫瘤基本信息的重要手段。

病史、癥狀及體征收集：應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)主訴和相關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題,、個(gè)人史（尤其是吸煙,、飲酒的時(shí)間和數(shù)量以及家族惡性腫瘤史步判斷病變通過(guò)仔細(xì)地詢問(wèn)病史和癥狀及體征收集以及完整的系統(tǒng)回顧，?？梢猿醪脚袛嗖∽儾课缓颓址阜秶?。

體格檢查：使用間接喉鏡檢查喉部，初步觀察腫瘤情況,，但常由于患者咽反射敏感和會(huì)厭形態(tài)結(jié)構(gòu)變化無(wú)法觀察到前連合而需要進(jìn)一步內(nèi)鏡輔助檢查,。對(duì)鎖骨上所有區(qū)域進(jìn)行觸診，以尋找頸部轉(zhuǎn)移或喉外擴(kuò)散的依據(jù),。

?？戚o助檢查：內(nèi)鏡輔助檢查最重要的是觀察病變部位、腫瘤的總體表現(xiàn)和生長(zhǎng)模式,，評(píng)估舌根,、會(huì)厭、會(huì)厭谷,、杓會(huì)厭皺襞,、杓狀軟骨、杓間區(qū)假聲帶,、喉室,、真聲帶、聲門下以及下咽的部分解剖亞區(qū)的受累情況,。電子（纖維）喉鏡可以與動(dòng)態(tài)喉鏡結(jié)合應(yīng)用,，還可直接觀察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)、黏膜改變及聲帶活動(dòng)情況,，并通過(guò)活檢做出病理診斷,。

1.3.2 其他輔助檢查：主要包括病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，可為判定腫瘤的性質(zhì),、范圍和擴(kuò)展情供進(jìn)一步詳實(shí)的信息,。

病理學(xué)檢查：盡管喉部鱗狀細(xì)胞癌占喉部新生物的絕大多數(shù)，但在最終確定治療方案前,，仍需通過(guò)活檢病理獲得最可靠的診斷依據(jù),。如果臨床高懷疑惡性，需要反復(fù)活檢,。

影像學(xué)檢查：主要包括超聲檢查,、CT、MRI 和 PET 檢查等,。對(duì)于腫瘤分期來(lái)說(shuō),，影像檢查可以提供有價(jià)值的解剖學(xué)信息,，還可以幫助制定手術(shù)計(jì)劃對(duì)原發(fā)腫瘤可切除性做出初步判定。  ’

合了 CT 顯示解剖細(xì)節(jié)和 PET 顯示新陳代謝細(xì)微變化的優(yōu)點(diǎn),，可以發(fā)現(xiàn)同期或轉(zhuǎn)移病灶,，并且有針對(duì)性地對(duì)新陳代謝活躍區(qū)域進(jìn)行活檢 [5]，以最終明瘤性質(zhì),。

超聲檢查：具有操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng),、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),，高頻探頭近場(chǎng)干擾小,，具有較高的圖像分辨率，可以確定頸部腫瘤的起源部位,、病變性質(zhì),，能較準(zhǔn)確反映頸淋巴結(jié)的大小（分辨率可達(dá) 2mm 以上）,、形狀和范圍,，還可從橫向、縱向或斜向觀察腫瘤與血管的關(guān)系,。

CT 檢查：是喉癌術(shù)前診斷和臨床分期的主要評(píng)價(jià)方法之一,，能直接顯示喉內(nèi)軟組織及聲門旁間隙、會(huì)厭前間隙,、聲門下區(qū),、喉外頸部的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化，并確定軟骨是否破壞,，對(duì)腫瘤術(shù)前分期和診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性都有很大幫助 [1-3],。CT 增強(qiáng)掃描在喉癌的評(píng)價(jià)方面尤為重要。    °

MRI：上自顱底下至鎖骨的 CT 或 MRI 檢查都可作為影像學(xué)檢查的初始選擇,。T2 加權(quán)的 MRI 檢查可以敏感地發(fā)現(xiàn)會(huì)厭前間隙和聲門旁間隙的黏膜下受侵,。CT 與 MRI 相比，對(duì)于甲狀軟骨受累的診斷特異度高,，敏感度低 [2,，4]。雖然 MRI 影像檢查有幫助判斷血管及軟組織結(jié)構(gòu)受累情況,，但不作為術(shù)前常規(guī)檢查應(yīng)用,。

ET-CT 檢查：在腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)患者，有條件時(shí)可行 PET-CT 檢查,。由于 PET_CT 結(jié)合了 CT 顯示解剖細(xì)節(jié)和 PET 顯示新陳代謝細(xì)微變化的有點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)同期或轉(zhuǎn)移病灶,，并且有針對(duì)性地對(duì)新陳代謝活躍區(qū)域進(jìn)行活檢,，以最終明確腫瘤性質(zhì),。

（白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 李曉明）

2. 喉癌喉顯微外科激光手術(shù)

激光（lightamplificationbystimulatedemissionofradiation，Laser）是 20 世紀(jì) 60 年代以來(lái)發(fā)展異常迅速的新科學(xué)技術(shù),。使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以對(duì)生物組織產(chǎn)生強(qiáng)的熱作用,，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)生物組織的切割、氣化和凝固,。喉部激光手術(shù)將激光技術(shù)應(yīng)用于喉顯微外科手術(shù),，使二者的優(yōu)越性相互疊加。與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：

損傷小,，無(wú)需頸部切口和氣管切開(kāi),；

功能保留好；

具有手術(shù)時(shí)間短,，患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn),。但經(jīng)口支撐喉鏡下手術(shù)，暴露和切除都存在一定的局限性,，應(yīng)合理使用 [6],。

2.1 手術(shù)的設(shè)備條件

激光機(jī)：臨床上多選用 CO2 激光機(jī)。

支撐喉鏡和喉顯微外科器械,。

顯微鏡：所需顯微鏡的焦距應(yīng)在 350mm 以上,。

手術(shù)適應(yīng)證

患者要能夠耐受全身麻醉和支撐喉鏡操作主要用于治療早期聲門型和聲門上型喉癌，適合于激光手術(shù)的病變應(yīng)是在支撐喉鏡下可完全暴露,，肺瘤各界均在視野內(nèi),，在激光束可達(dá)到的區(qū)域內(nèi)腫瘤應(yīng)能被完整切除 [7-8]。

Τ1-Τ2 期聲門型喉癌：首選聲帶原位癌 T1a 期病變,，以及可暴露完全的 Tlb,、T2 聲帶癌；

T1-Τ2 期聲門上型喉癌,；

局限的杓會(huì)厭皺襞癌,。

2.2 腫瘤切除與頸部淋巴結(jié)處理

腫瘤切除應(yīng)該遵循腫瘤外科原則，切除在腫瘤的外圍進(jìn)行,。聲門型喉癌手術(shù)切除時(shí)應(yīng)保留 3mm 以上的安全界,，聲門上型喉癌應(yīng)保留 5mm 以上的可在手術(shù)中進(jìn)行切緣病理檢查，保證切緣安全 [9],。

無(wú)論是經(jīng)口激光手術(shù)還是開(kāi)放性手術(shù)治療喉癌,，對(duì)于頸部的處理原則是一致的。應(yīng)按照病變的范圍和頸部檢查的情況,，在激光手術(shù)切除局部病變的同時(shí)進(jìn)行頸部淋巴組織的處理,。聲門上型喉癌在激光手術(shù)的同時(shí)行同側(cè)或雙側(cè)的擇區(qū)性對(duì)于不愿意接受開(kāi)放手術(shù)的患者，可行術(shù)后頸部放療以控制淋巴轉(zhuǎn)移,。如局部病變非常局限,，且頸部檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,，也可選擇觀察隨診 [10-11]。

（北京同仁醫(yī)院 黃志剛）

3. 喉癌開(kāi)放式喉部分切除術(shù)

保留喉功能的喉部分切除術(shù)的理論基礎(chǔ)在于從胚胎發(fā)生的角度,，喉的左右側(cè),、聲門上下是分別發(fā)生最后融合起來(lái)的；從解剖的角度,，喉的左右側(cè),、聲門上下的淋巴引流各成體系，喉的各區(qū)間亦有清楚的分界,；從病理的角度,，對(duì)喉癌標(biāo)本的連續(xù)切片證實(shí)喉癌在各解剖區(qū)發(fā)展及擴(kuò)散各有特點(diǎn)。實(shí)踐證明,，喉癌在徹底切除腫瘤的原則下將喉的正常部分保留下來(lái),，經(jīng)過(guò)修復(fù)恢復(fù)喉的全部或部分功能是完全可行的，其腫瘤切除效果并不次于喉全切除術(shù) [12-15],。

3.1 聲門上型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇

T1 期聲門上型喉癌,，支撐喉鏡暴露不佳者，可選擇喉水平部分切除術(shù) [11],。

T1_T3 期病變局限于會(huì)厭,、喉前庭或杓會(huì)厭皺襞，未累及杓狀軟骨,、喉室底及前連合者,，可選擇喉水平部分切除術(shù) [16]。

Τ3 期聲門上型喉癌累及一側(cè)杓狀軟骨該側(cè)聲帶固定,，對(duì)側(cè)聲帶活動(dòng)好,，可選擇擴(kuò)大的喉水平

部分切除術(shù)或喉水平加垂直（3/4）部分切除術(shù) [16]。也可以選擇環(huán)狀狀軟骨上喉部分切除環(huán) - 舌骨固定（SCPL-CHP）,。

T4 期聲門上型喉癌累及會(huì)厭谷或舌根,，向前未超過(guò)輪廓乳頭，術(shù)前肺功能評(píng)估估計(jì)患者能夠耐受吞咽訓(xùn)練時(shí)的誤吸,，雙側(cè)聲帶活,，可選擇擴(kuò)大的喉水平部分切除術(shù)，帶狀肌肌筋膜瓣延長(zhǎng)修復(fù)舌根 [16],。

3.2 聲門型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇

支撐喉鏡下暴露不佳的 T1a 或 T2 期聲門型喉癌,，可選擇喉垂直部分切除術(shù) [17]。

T1b 期聲門型喉癌,，可選擇喉垂直部分切除術(shù) [18],。

T2 期聲門型喉癌向前累及前連合者，可選擇喉水平部分切除術(shù) [19],。

T3 期聲門型喉癌,，腫瘤累及半喉,，聲帶固定者，可選擇喉垂直部分切除術(shù) [19],。

T3 期聲門型喉癌，腫瘤累及一側(cè)半喉及前連合,、最冊(cè)聲室?guī)岸?，一?cè)聲帶固定，對(duì)策聲帶活動(dòng)正常,，可選擇喉次全切術(shù) [20-21],。也可以選擇環(huán)狀軟骨上喉部分切除環(huán) - 舌骨 - 會(huì)厭固定術(shù)（SCPL-CHEP）。

全切除術(shù),。也可以選擇 SCPL-CHEP 或 SCPL-CHP（七）另外,，Tla 期聲門型喉癌伴有前連合受累、Tib 期聲門型喉癌伴或不伴前連合受累,、單或雙側(cè) T2 期聲門型喉癌伴或不伴一側(cè)聲帶固定,、部分 T3 期聲門型喉癌至少一側(cè)杓狀軟骨活動(dòng)好，也可選擇 SCPL-CHEP 或 SCPL-CHP[12,，22-23],。

3.3 聲門下型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇

原發(fā)于一側(cè)聲門下區(qū)的腫瘤，向上累及聲帶,、喉室,、室?guī)В瑢?duì)側(cè)喉腔正常,，聲帶活動(dòng)好,，可選擇喉垂直部分切除術(shù) [24]。

原發(fā)于前連合聲門下區(qū)的腫瘤,，累及雙側(cè)聲,、室?guī)岸耍瑫?huì)厭未受累,，雙側(cè)構(gòu)狀軟骨未受累,，可選擇擴(kuò)大的喉垂直部分切除術(shù)。

3.4 其他

對(duì)于喉部分切除術(shù)后的缺損,，可根據(jù)實(shí)際需要采用頸前帶狀肌肌筋膜瓣（如單蒂或雙蒂胸骨肌肌筋膜瓣,、雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣）、頸闊肌皮瓣,、胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣和會(huì)厭下移等單合應(yīng)用進(jìn)行修復(fù),，以重建喉功能。對(duì)于局部晚期喉癌以及手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)性喉癌不適合做上述保留

喉功能手術(shù)的患者,，需要實(shí)施喉全切除術(shù)或放化療等綜合與輔助治療,。

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 潘新良）

4. 喉癌頸淋巴清掃術(shù)

喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律性,，轉(zhuǎn)移癌沿淋巴引流方向從近處轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。臨床無(wú)腫大淋巴結(jié)出（cNO）,，即通過(guò)各種影像學(xué)診斷及發(fā)現(xiàn)腫大結(jié)的患者中,，聲門上型喉癌有易干發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，潛在或隱匿轉(zhuǎn)移的可能性較高 [25],。聲門型早期很少發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移 [26],。通常，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)常發(fā)生的區(qū)域是Ⅱ-Ⅳ區(qū),，V 區(qū)轉(zhuǎn)移并不常 [27],，超擇區(qū)性頸淋巴清術(shù)是指 2 個(gè)或少于 2 個(gè)區(qū)域清除術(shù)術(shù)，在喉癌主要指Ⅱa 和Ⅲ區(qū)清掃 [28-29],。依據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和喉原發(fā)癌 T 分期的不同采取不同的頸清掃策略,，具體情況見(jiàn)表 1。

在實(shí)施頸清掃術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意掌握以下幾個(gè)原則

早期（T1-T2 期）聲門上型喉癌是否采用雙側(cè)頸清掃取決于原發(fā)病灶是否跨過(guò)中線如果病變僅偏一側(cè),，建議采用單側(cè)清掃 [30-31],；

應(yīng)根據(jù)腫瘤是否侵犯決定保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈,；

喉癌聲門下受侵或聲門下型病變需行包括同側(cè)氣管食管淋 G（VI 區(qū)）手術(shù)（4）如果術(shù)后病理有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，建議增加術(shù)后放療，如果發(fā)生淋巴結(jié)包膜外侵犯,，建議術(shù)后同步放化療,。

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 張彬）

5. 喉癌治療后復(fù)發(fā)挽救手術(shù)

5.1 喉癌治療后復(fù)發(fā)的分類

不管初始的治療方法如何，喉癌治療后復(fù)發(fā)可以分為以下幾種類型：

原位復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤較為局限于喉原發(fā)腫瘤部位,；

局部復(fù)發(fā)：腫瘤直接蔓延突破喉外,，喉外毗鄰器官受侵，如侵犯舌根,、下咽,、頸段食管、皮膚及甲狀腺,，

區(qū)域復(fù)發(fā)：合并或單獨(dú)表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),；

氣管造口復(fù)發(fā)。有時(shí)多種復(fù)發(fā)方式可以同時(shí)存在,。

5.2 挽救手術(shù)適應(yīng)證的選擇

由于復(fù)發(fā)腫瘤侵襲生長(zhǎng),，浸潤(rùn)范圍廣，而已接受過(guò)放療及手術(shù)治療的患者體質(zhì)差,，手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)紊亂,，血管床受到破壞導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱，再次手術(shù)面臨挑戰(zhàn)，而術(shù)后修復(fù)和重建難度更大,。根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)類型的不同,，在確定好適應(yīng)證后采取不同的方法進(jìn)行挽救手術(shù)治療。

原位復(fù)發(fā)：挽救性手術(shù)是早期復(fù)發(fā)性喉癌最有效的治療方法,。對(duì)于單純?cè)粡?fù)發(fā)的病例,，要考慮行喉全切除還是喉部分切除。條件允許是,，早期聲門型和聲門上型喉癌,，初始放射治療后原位復(fù)發(fā)的患者（但不是全部患者）適合選擇喉部分切除術(shù)進(jìn)行救治，機(jī)關(guān)手術(shù)原位復(fù)發(fā)可以選擇二次激光手術(shù)或喉部分切除術(shù)進(jìn)行挽救 [32],。

局部復(fù)發(fā)：首次手術(shù)行喉部分切除術(shù)者，在局部復(fù)發(fā)一般首選采用喉全切出貨復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù),，部分極限與喉內(nèi)復(fù)發(fā)的病例,，也可以考慮喉功能保留手術(shù). 對(duì)于聲門區(qū)侵犯但未超出喉腔范圍的病例（T1、T2,、部分 T3 期）,，在能夠保留至少一側(cè)杓狀軟骨，徹底切除病別后可以后的滿意安全邊界者可考慮環(huán)狀軟骨上后部分切除,，包括環(huán) - 舌骨 - 會(huì)厭固定（CHP/CHEP）,。

有研究結(jié)果顯示 [33-34]，對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的喉復(fù)發(fā)癌病例實(shí)施 CHP 或 CHEP,，可以在功能保留的基礎(chǔ)上較好地控制局部病變,。如果腫瘤的侵襲范圍很廣，喉全切在所難免,，特別是當(dāng)腫瘤超出喉外,，累及下咽、頸段食管,、頸段氣管和舌根,，甚至突破甲狀軟骨板累及甲狀腺及頸部皮膚時(shí)，手術(shù)切除腫瘤后形成的巨大缺損需要采取組織瓣修復(fù),。

區(qū)域復(fù)發(fā)：既往未行頸淋巴清掃術(shù)者,，由于頸部解剖標(biāo)志未破壞，筋膜間隙存在,，分離血管頸部相對(duì)有界限,，挽救手術(shù)雖有一定難度，但仍可按標(biāo)準(zhǔn)頸清掃術(shù)進(jìn)行,。若既往已行經(jīng)清掃或擴(kuò)大頸清掃,。頸部復(fù)發(fā)腫瘤多與頸動(dòng)脈關(guān)系密切，解剖和保護(hù)頸動(dòng)脈甚為重要。

由于已行手術(shù)和放療,，解剖標(biāo)志不清,，瘢痕粘連，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,，因此分離和解剖頸動(dòng)脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作,，先解剖出頸段頸動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端，再解剖中間段,，可在動(dòng)脈意外破裂時(shí)及時(shí)結(jié)扎止血 [35],。對(duì)于不能與頸動(dòng)脈分開(kāi)的頸部復(fù)發(fā)癌，有條件時(shí)可以采用頸動(dòng)切除一期血管移植的方法進(jìn)行治療,，否則應(yīng)采用姑息治療,。

氣管造口復(fù)發(fā) [36]：復(fù)發(fā)的腫瘤位于造口周圍，腫瘤增大和 / 或壞死出血等可堵塞氣道,，導(dǎo)致窒息,，直接威脅到患者的生命，特別是對(duì)于低位氣管切開(kāi)的患者,，由于病變部位靠近上縱隔,，距離大血管較近。造口復(fù)發(fā)癌被認(rèn)為是喉全切除術(shù)后較為嚴(yán)重的復(fù)發(fā)類型,，預(yù)后很差,，治療比較困難。

造口復(fù)發(fā)癌被認(rèn)為是喉全切除術(shù)嚴(yán)重的 = 放療不敏感,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重而且復(fù)雜。但外科手術(shù)就只可以有效解除患者的氣道阻塞,，是延長(zhǎng)患者生命的最主要治療方法,。切除復(fù)發(fā)癌有時(shí)需要型上縱橫暴露和組織瓣修復(fù)，有時(shí)需要將氣管斷端造口于頸前轉(zhuǎn)移皮瓣上或裂開(kāi)胸骨低位氣管造口于胸部,。

5.3 并發(fā)癥的處理

喉復(fù)發(fā)癌挽留手術(shù)后的還并發(fā)癥相對(duì)較多,，發(fā)生率為 27.0%~38.5%[37]，其中最主要的并發(fā)癥時(shí)傷口感染及由其導(dǎo)致的其他后果如咽瘺和頸部大血管感染及

破裂等,。咽瘺發(fā)生率較高與患者經(jīng)過(guò)放射和 / 或手術(shù)治療后局部血液循環(huán)差有關(guān),。大血管破裂是挽救手術(shù)治療時(shí)最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多導(dǎo)致患者死亡,。所以,，對(duì)喉癌治療后復(fù)發(fā)實(shí)施挽救手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)有充分的思想和技術(shù)準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)和處理可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,。

（白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 李曉明）

6. 喉癌綜合治療原則

6.1 綜合治療原則

原位癌：一般選擇內(nèi)鏡下切除或者放療,，無(wú)需其他輔助治療。

T1-2 期喉癌：如果選擇根治性放療，放療后無(wú)需其他輔助治療,，復(fù)發(fā)者可行挽救性手術(shù),。

T1-3NO-3MO 期喉癌：如果選擇手術(shù)，術(shù)后需根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及危險(xiǎn)因素情況考慮進(jìn)行綜合治療療 [38],；如果是 NO 或者無(wú)危險(xiǎn)因素的存在,，一般選擇觀察，無(wú)需其他輔助治療,，如果有一個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)但無(wú)危險(xiǎn)因素,，可以選擇術(shù)后放療；如果有危險(xiǎn)因素（如包膜外侵犯）或者 N2-3 者,，要根據(jù)具體的情況選擇放療或者放化療 [39-40],。

另外，如果首選同步化療或者單純放療,，治療后根據(jù)病灶的的反應(yīng)情況,，若病灶完全緩解，則治療后只需觀察隨訪 [41]. 如國(guó)原發(fā)灶有腫瘤殘留則考慮行挽救性手術(shù),，如果單純頸部淋巴結(jié)殘留則選擇頸淋巴清掃術(shù) [39-42]。

T4NO-3MO 喉癌：T4aN0-3M0 首選手術(shù),，術(shù)后進(jìn)行放療,，存在危險(xiǎn)因素者則需放化療 [39-43] 若患者拒絕手術(shù)，可選擇同步放化療或誘導(dǎo)化療方案,。

誘導(dǎo)化療后需根據(jù)患者的反應(yīng)情況決定下—步治療：如果原發(fā)灶完全緩解或部分緩解,，可以選擇根治性放療或同步放化療；如果原發(fā)灶無(wú)緩解或治療后殘留,，則行手術(shù)治療 [39,，41，44],；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌依據(jù)治療結(jié)果決定是否行頸淋巴清掃術(shù),；T4bNO-3MO 或者不可切除的淋巴結(jié)病灶及不適合手術(shù)者，一般選擇同步放化療和根治性放療或聯(lián)合靶向藥物治療等非手術(shù)方案 [45-47]

復(fù)發(fā)或者病變持續(xù)存在的喉癌：對(duì)于局灶復(fù)發(fā)（包括局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)）,，盡量選擇手術(shù)治療,，如果患者還存在在危險(xiǎn)因素，則術(shù)后加放療或化療,，或者單純化療 [45,，48]。若無(wú)法切除者,，則行放化療或再次放化療,，或者單純化療 [45，48]

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌：可以行單藥化療或者聯(lián)合化療或者鉑類 + 氟尿嘧啶（5-Fu）+ 西妥單抗的化療方案 [39，49]

危險(xiǎn)因素：包括淋巴結(jié)包膜外侵犯,，陽(yáng)性切緣,，病例 T4 期病變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理陽(yáng)性,，≥2 個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 [39]

6.2 化療方案

誘導(dǎo)化療：推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ),，可選鉑類單藥（如順鉑）或或順鉑 + 多西他賽 +5-Fu 方案，也可聯(lián)合靶向藥物（如 EGFR 單克隆抗體西妥西單抗）[39,，41,，42，45-46],。

同步放化療：化療藥物有以下選擇 [38-40,，42，-45-46],，仍以鉑類藥物為基礎(chǔ),，包括：

順鉑單藥（I 類推薦）；

西妥昔單抗（I 類推薦）,；

卡鉑 /5-Fu（I 類推薦）,；

順鉑 / 紫杉醇；

順鉑 /5-Fu,；

姑息化療：對(duì)無(wú)法治愈的復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移病變可采用聯(lián)合或但要方式的姑息化療。聯(lián)合化療推薦順鉑或卡鉑 +5-Fu+- 西妥西單抗,，順鉑或卡鉑 + 多西他賽或紫杉醇,，順鉑 + 西妥西單抗。單藥化療可根據(jù)需要選用順鉑,、卡鉑,、5-Fu、西妥西單扛,、多西他賽,、紫杉醇、泊來(lái)霉素,、甲氨蝶呤,、以環(huán)磷酰胺等 [39、40,、49,、50-51]。

6.3 放療方案

根治性放療：依據(jù)患者不同的臨床分型分期,，給予原發(fā)灶及受侵淋巴結(jié)早期病灶的放射總量應(yīng)≥63Gy,，中晚期病灶≥70Gy（2Gy/ 次）[39,，41，4546,，48]

術(shù)前后放療：術(shù)前給予放射總量 40-50Gy（2Gy/ 次）,，2-3 周后手術(shù)；術(shù)后 4,？6 周內(nèi)進(jìn)行放療（2Gy/ 次）,，原發(fā)灶給予 60~66Gy，頸部受侵區(qū)域 60-66Gy,，未受侵區(qū)域 44-64Gy[39,，41，45-6,，48],。

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 鄭宏良）

文章摘自《中華耳鼻喉頭頸外科雜志》2014 年 8 月第 49 卷第 8 期 P620-625