2014 年 3 月 28 日,，美國心臟協(xié)會 (AHA),、美國心臟病學學會(ACC) 和心律學會 (HRS) 聯(lián)合發(fā)布了《2014 年心房顫動患者治療指南》，代替 2006 年版指南和 2011 年兩次更新的部分,，并且反映了 2012 年歐洲心臟病學學會 (ESC) 心房顫動（房顫）指南的部分內(nèi)容,。新版指南復習了 2006 年到 2014 年 2 月的相關文獻,，總結了心房顫動治療領域（包括成人心臟病學、電生理,、心胸外科和心力衰竭）臨床專家的最新共識,。新版指南主要包括以下 7 個方面的內(nèi)容。

一,、總體指導思想

旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需要的治療方案,，而最終決定權須由醫(yī)師和患者來掌握，同時必須充分考慮到患者的臨床情況,。將共享決策作為Ⅰ類建議已經(jīng)是指南的一個巨大的進步,。新指南更加體現(xiàn)了耶魯大學 Krumholz 教授的名言：“最高質(zhì)量的治療是患者選擇最適合他們的價值觀、偏好和目標的方案,，而我們需要確保其決定并非出于無知或恐懼”,。

二、關于非瓣膜病房顫的定義

本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風濕性二尖瓣狹窄,、沒有機械瓣,、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫。顯然,，這是一個非常寬泛的定義,，根據(jù)這個定義，任何未經(jīng)手術或介入治療的二尖瓣反流,、全部主動脈瓣,、肺動脈瓣和三尖瓣的病變、以及其他類型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇,。

這樣的分類主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風險不同,，而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類。栓塞事件在風濕性二尖瓣膜病變（尤其二尖瓣狹窄）明顯多于其他形式的瓣膜?。ɡ缰鲃用}瓣狹窄或關閉不全）,，二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關閉不全。值得注意,，許多栓塞事件發(fā)生在二尖瓣病變較輕的患者或在出現(xiàn)臨床癥狀的早期,。

二尖瓣球囊成形術不能減少發(fā)生血栓栓塞的風險，術后仍應抗凝治療,。所有機械瓣患者都要接受長期（永久）口服抗栓治療,。生物瓣術后最初 3 個月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風險，尤其二尖瓣部位的生物瓣,，因此生物瓣術后要抗凝 3 個月,，之后長期應用阿司匹林。主動脈生物瓣置換術后包括經(jīng)導管瓣膜置換術后,，無需抗凝,，建議實施抗血小板治療,。

按照上述分類，在風濕性二尖瓣狹窄,、機械瓣,、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫，即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群,，無需再進行栓塞的危險評分,。2010 年 ESC 的房顫指南曾指出，瓣膜病房顫患者是發(fā)生栓塞的主要臨床危險因素,，建議對這類患者實施抗凝治療,，與美國新版指南對瓣膜病性房顫的闡述完全一致。

三,、特別強調(diào)心房撲動

隨著人群中肥胖,、睡眠呼吸暫停、房顫藥物使用和高齡等因素的增加,，典型心房撲動（房撲）（即下腔靜脈 - 三尖瓣環(huán)峽部依賴型房撲）發(fā)生率也逐漸增高,。同時，左心房導管消融領域的進展也加深了對非典型房撲的認識,。

“房顫波粗大”的房顫,，易誤診為房撲。是臨床實踐中一個常見的錯誤,。

此外,，典型房撲消融成功率高,，而非典型房撲消融成功率低,，因此鑒別這兩種類型的房撲，意義重大,。

四,、抗栓藥物治療

新版指南融入了新的臨床研究證據(jù)，全面復習文獻,、新的治療策略和新藥物,，提出抗栓治療首先應全面評估卒中和出血風險以及患者的態(tài)度，然后由醫(yī)師與患者共同決策個體化治療,。新版指南中的抗栓治療有如下 7 點變化,。

1．栓塞風險評估 -CHA2DS2-VASc 與 CHADS2 評分：2012 年 ESC 指南建議應用 CHA，DS,，-VASe 評分評估房顫患者的卒中風險,，而同年第 9 版美國胸科醫(yī)師學會 (ACCP) 指南卻仍力推原有的 CHADS，評分,。CHADS2 評分有助于識別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識別真正低危的患者。

后續(xù)的研究證明 CHA2DS2-VASc 較 CHADS,，改進了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低?；颊?。但 CHA2DS2 -VASc 評分的置信區(qū)間較寬，預測能力僅是中等程度,，研究者工作 (ROC) 曲線的 C 統(tǒng)計值<0.7,，栓塞風險評分系統(tǒng)還有待于進一步完善，并且任何一個評分系統(tǒng)都不能涵蓋所有栓塞的危險因素,。仍需醫(yī)師全面評估各種臨床情況,，做出綜合判斷。

2．出血風險評估：HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時,，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證,。雖然指南認可了該類評分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外,。出血高危人群往往也是栓塞高危人群,，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。

3．抗栓治療策略：指南全面推薦了 3 種新型口服抗凝藥,，弱化了抗血小板治療,，提升了抗凝治療地位，與 ESC 指南最明顯區(qū)別在于 CHA2DS2-VASc 1 分的患者,。本新版指南提出,，可不抗凝，也可使用抗凝藥,，也可使用阿司匹林 (Ⅱh 類建議),。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空問進行選擇，而 ESC 指南只是建議應用抗凝藥物,。此外,，新版指南還強調(diào)了控制其他危險岡素包括高血壓、高脂血癥,，可以顯著降低卒中風險,。

4．轉(zhuǎn)律之前的抗凝：對于發(fā)作持續(xù)時間 <48 h 的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異,。2012 年 ESC 指南建議所有患者復律前均需抗凝治療,，可以應用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高危患者復律前抗凝治療除了應用肝素或低分子量肝素之外,，增加了新型口服抗凝藥物（Ⅰ類建議）,。

對于栓塞風險低危患者,，復律前可以應用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥,，也可以不用抗凝藥（Ⅱb 類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快,，迅速發(fā)揮抗凝作用,，首次得到新版指南建議應用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復律人群中進行過評價,，但是從藥代學和藥效學作用的推斷,，也得到了新版指南的建議。

5．華法林與新型口服抗凝藥：指南的建議對于藥物應用會有重大影響,，所以對于新藥的建議要力求公正和證據(jù)充分,。本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應證,、禁忌證和期望值,。

抗栓藥物的選擇應當綜合開率卒中的風險、費用,、耐受性,、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性,，包括患者在接受華法林治療時國際正?；嚷?(INR) 在目標值的時間,。如果接受華法林的患者,，INR 控制不穩(wěn)定應考慮換用新型口服抗凝藥物,。而 ESC 指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物,。

6．達比加群不得應用于機械瓣置換的患者：根據(jù)最新的 RE-ALIGN 研究的結果,，達比加群不得用于機械瓣置換的患者。RE-ALICN 研究入選 252 例主動脈瓣及或二尖瓣機械瓣換瓣術后患者,，隨機比較達比加群與華法林的有效性和安全性,，結果達比加群組栓塞及出血均高于對照組，提前停止研究。

分析其原因,，可能與術后早期情況復雜，包括炎癥激活,、血小板激活,、組織因子的大量產(chǎn)生導致凝血機制復雜有關，還可能與合并用藥、藥物吸收和肝腎功能諸多兇素影響抗凝效果等有關,。因此,，術后早期血栓形成的高危階段,、高度個體化抗栓治療時期傳統(tǒng)老藥華法林仍不可替代,。

7．特殊情況時的抗凝建議：建議在冠狀動脈血運重建后 CHA2DS2-VASc 評分 2 分以上的房顫患者,，使用口服抗凝藥加氯吡格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb 類建議）,。WOESrr 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用,，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風險較后者減少,、在急性冠狀動脈綜合征合并高危房顫的患者,，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝,。由于缺乏證據(jù),，所以不建議應用新型口服抗凝藥。

對于肥厚型心肌病伴房顫患者,，肥厚型心肌病較非肥厚型心肌病明顯增加栓塞風險,，無需進行 CHA2DS2-VASc 評分，均應抗凝治療（I 類建議）,。在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者,，雖然介紹了術前不停抗凝藥的做法,，但仍然建議停用抗凝藥,，以減輕穿刺部位出血的風險（Ⅱb 類建議）,。

五,、非藥物方法預防栓塞

新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療,，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段,。外科術中同時切除左心耳預防血栓為Ⅱb 類建議。

六,、節(jié)律控制

新版指南沒有提出新的建議或重大變化，沒有像 ESC 指南那樣激進地將未上市的抗心律失常藥物如維納卡蘭進行推薦,。新版指南建議，在啟動抗心律失常藥物治療之前,，先治療突發(fā)或可逆的病因,。

對于選擇抗心律失常藥物,，新版指南雖然也強調(diào)了首先應當考慮安全性，但是在藥物建議級別上與 ESC 指南仍然存在一些差別伊布利特在本新版指南中仍是ⅠA 類建議,，而 ESC 指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的不良反應而降為Ⅱb 類建議,。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa 類建議,，而 ESC 指南認為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物,，但靜脈應用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復房顫的安全性好,，故作為Ⅰ類建議,。

此外,，對于預激伴房顫的處理仍然建議首選電復律,。藥物治療中對于胺碘酮的建議與 ESC 指南明顯不同。本新版指南根據(jù)文獻中報道胺碘酮可以增加心室率而誘發(fā)室性顫動的個案報道,，將靜脈胺碘酮應用于預激房顫定為Ⅲ類建議,，而 ESC 指南為ⅠC 類建議,。

房顫轉(zhuǎn)為永久性房顫后,，不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物控制心室率,，包括決奈達隆（Ⅲ類建議）,。對于紐約心臟協(xié)會分級Ⅲ級和Ⅳ級房顫患者或 4 周內(nèi)有失代償性心力衰竭發(fā)作的患者,，不能使用決奈達?。á箢惤ㄗh）。歐美指南的建議一致,。

對于房顫射頻消融,，在權衡藥物治療的風險和療效后,，可以作為起始治療（Ⅱa 類建議）．不過整體看來,，本新版指南與 ESC 2012 年指南相比，并沒有更多的突破,。

七,、心室率控制

雖然隨機試驗（RACE-Ⅱ）顯示，在持續(xù)性房顫患者心率控制在小于 110 次 /min 與嚴格控制在小于 80 次 /min 同樣有效,，本新版指南仍建議需注意 RACE-Ⅱ試驗的局限性,，其結果可能不適用于更大范圍的房顫患者。新版指南傾向于嚴格控制心率小于 80 次 /min（Ⅱa 類建議）,。

新版指南建議謹慎使用地高辛控制心室率,，指南中重申了地高辛的藥理作用，復習了最近的薈萃分析結果,，提示地高辛可能有害,，使用時需要注意治療窗。

總之,，本新版指南有很多值得我們詳細閱讀和推敲之處,，其內(nèi)容具有普遍指導意義，但也并非一切皆足放之四海之準則,，這畢竟只是一個 ACC／AHA/HRS 指南,，其基礎是來自北美人群的實踐。本新版指南對于轉(zhuǎn)復房顫沒有介紹靜脈普羅帕酮和建議應用維納卡蘭,，而維持竇性心律建議應用多非利特,。這些都是由于美國藥品的供應方面特殊性所致。學習本新版指南,，更重要的是要結合我國的具體情況和我們的成功經(jīng)驗,，根據(jù)不同患者的病情正確地應用各種措施。

文章摘自《中華心血管病雜志》2014 年 11 月第 42 卷第 11 期 P971-973

文章作者：楊艷敏 顏紅兵 朱俊 胡大一