國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有 50 年歷史,，經(jīng)歷了由否定,、質(zhì)疑到普遍接受的過程。現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科,，發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防,，康復(fù)與二級(jí)預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,。20 世紀(jì) 80 年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明,，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率 8%-37% 和心血管死亡率 7%-38%[1-2]：另有大量研究證實(shí)穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）[3],、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）[4],、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?[5-6]、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者[7-10] 可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益。

大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程 [11-14],，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率,，接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死（AMI）患者 1 年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低 45% [13，15],。

最近美國(guó)一項(xiàng)對(duì) 60 萬例老年住院的冠心病患者 [急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,、PCI 或 CABG]5 年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者 5 年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少 21%-34%,，并且不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益,。

其中高康復(fù)次數(shù)（25 次以上）組降低 34%，低康復(fù)次數(shù)（1-24 次）組降低 21%,，效果與心血管病預(yù)防用藥（如他汀類藥物或β受體阻滯劑）相當(dāng),，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥 [16]。

2010 年出版的《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示,，目前我國(guó)心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中,、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù) 2.3 億,，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢(shì)明顯,，接受 PCI 的患者數(shù)量也持續(xù)增加,，2008 年約 18.2 萬，比 2007 年增長(zhǎng) 26%,，2011 年高達(dá) 34 萬,。

面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病和 PCI 后患者，目前我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療,，對(duì)于發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視,，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病,、反復(fù)住院,，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù),。

因此,，心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防在中國(guó)勢(shì)在必行。至今我國(guó)康復(fù)主要集中在肢體功能的康復(fù),，如卒中后和創(chuàng)傷后康復(fù),，而對(duì)冠心病發(fā)病后及血運(yùn)重建后的康復(fù)未得到大多數(shù)心血管專業(yè)人員的認(rèn)識(shí),，全國(guó)心臟康復(fù)還處于發(fā)展階段,。

為了促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)工作的健康開展，提高心血管病防控水平，改善我國(guó)心血管病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后,，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜懥宋覈?guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí),。

一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防

冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式,，不是單純的運(yùn)動(dòng)治療,，而是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)的心理 - 生物 - 社會(huì)綜合醫(yī)療保健。涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù),，是心血管病全程管理中的重要組成部分,。

從 Framingham 研究開始，人們逐漸認(rèn)識(shí)到冠心病是多重危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果,，既包括不可改變的因素如年齡和性別,，也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓,、糖尿病和吸煙等,。

2004 年公布的 INTERHEART 研究 [17]，在 52 個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）262 個(gè)中心的 15152 例患者和 14820 例對(duì)照中進(jìn)行的調(diào)查表明,，全世界各個(gè)地區(qū),、不同年齡和性別的人群罹患 AMI 的危險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙,、高血壓,、糖尿病、腹型肥胖,、心理社會(huì)壓力,、攝入水果蔬菜少、飲酒,、規(guī)律的體力活動(dòng)少所致,，這 9 種危險(xiǎn)因素分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的 90% 和 94%。因此,，冠心病可防可控,。廣義而言，二級(jí)預(yù)防是冠心病康復(fù)的一部分,。

冠心病康復(fù)的具體內(nèi)容包括：

1. 生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙,、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理,。

2. 雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù),。

3. 循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分,。

4. 生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分,。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量,，使患者盡可能的恢復(fù)到正常或者接近正常的生活質(zhì)量水平,。

5. 職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭,、回歸社會(huì)?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會(huì),，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須回答的問題。

二,、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容

冠心病的康復(fù)分為 3 期,，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期以及院外長(zhǎng)期康復(fù)期,。

2.1 第 1 期（院內(nèi)康復(fù)期）

為住院期冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù),。本期康復(fù)目標(biāo)：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù),，增加患者自信心,，減少心理痛苦，減少再住院：避免臥床帶來的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退,、低血容量,、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備,。

1. 患者早期病情評(píng)估：** 進(jìn)一步明確冠心病的診斷,，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表 1）；明確冠心病的危險(xiǎn)因素（表 2）,，制定干預(yù)計(jì)劃,。

2. 患者教育：** 院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時(shí)期,。為患者分析發(fā)病誘因,，從而避免再次發(fā)病。讓患者了解冠心病相關(guān)知識(shí),，避免不必要的緊張和焦慮,，控制冠心病危險(xiǎn)因素，提高患者依從性,。同時(shí)對(duì)患者家屬的教育也同樣重要,。

一旦患者身體狀況穩(wěn)定，有足夠的精力和思維敏捷度,，并且知曉白己的心臟問題即可開始患者教育,。本期宣傳教育重點(diǎn)是生存教育和戒煙。

生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題,。步驟：

1. 請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆,。

2. 關(guān)注胸痛或不適特征,，告訴患者如何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)。

3. 告訴患者如果采取有效治療與康復(fù),，可使心臟事件再發(fā)可能性減小,，但一旦發(fā)生應(yīng)積極處理,，步驟：

1. 停止正在從事的任何事情,；

2. 馬上坐下或躺下；

3. 如果癥狀 1-2 min 后沒有緩解,，立即舌下含服硝酸甘油 1 片（0.5 mg）,；若 3-5 min 后癥狀不緩解或加重，再舌下含服 1 片：必要時(shí) 5 min 后再含服 1 片：如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救電話,，就近就醫(yī),。

戒煙：心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。引導(dǎo)患者明確吸煙的不良后果,，讓患者知曉戒煙的益處,，明確戒煙可能遇到的障礙，如體質(zhì)量增加,、抑郁,、戒斷癥狀等。多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員（心內(nèi)科醫(yī)生,、康復(fù)科醫(yī)生,、護(hù)士等）共同參與，可提高戒煙率 [18],。

3. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)：目的是幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能力,，出院時(shí)達(dá)到生活基本自理。早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃因人而異,，病情重,、預(yù)后差的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展宜緩慢，反之,，可適度加快進(jìn)程,。一般來說，患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期,，病情處于穩(wěn)定狀態(tài),，運(yùn)動(dòng)康復(fù)即可開始。參考標(biāo)準(zhǔn)：

1. 過去 8h 內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛,；

2. 心肌損傷標(biāo)志物水平 [肌酸激酶（CK）-MB 和肌鈣蛋白] 沒有進(jìn)一步升高,；

3. 無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕性噦音）；

4. 過去 8h 內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變,。通?？祻?fù)干預(yù)于人院 24 h 內(nèi)開始，如果病情不穩(wěn)定,，應(yīng)延遲至 3-7 d 以后酌情進(jìn)行,。運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始,，逐步過渡到坐位,、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立,、床旁行走,，病室內(nèi)步行以及上 1 層樓梯或固定踏車訓(xùn)練（早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)計(jì)劃示例，表 3）,。

這個(gè)時(shí)期患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和恢復(fù)日?；顒?dòng)的指導(dǎo)必須在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行（推薦使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心率,、心律及心電圖顯示,，方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)），運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加 20 次 /mm 左右,，同時(shí)患者感覺不大費(fèi)力（Borg 評(píng)分 <12）,。

如果運(yùn)動(dòng)或日常活動(dòng)后心率增加大于 20 次 /min,，患者感覺費(fèi)力,，宜減少運(yùn)動(dòng)量或日常活動(dòng),。另外需指出,，CABG 患者術(shù)后需進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，用力咳嗽,，促進(jìn)排痰,，預(yù)防肺部感染。應(yīng)在術(shù)前教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練方法,，避免患者術(shù)后因傷口疼痛影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果,。為防止用力咳嗽時(shí)，手術(shù)傷口震裂,，可讓患者手持定制的小枕頭,，保護(hù)傷口。

4. 出院計(jì)劃：給予出院后的日常生活及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo),，告訴患者出院后應(yīng)該和不應(yīng)該做什么：評(píng)估出院前功能狀態(tài),，如病情允許，建議出院前行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或 6 min 步行試驗(yàn),，客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力,，為指導(dǎo)日常生活或進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供客觀依據(jù)：并告知患者復(fù)診時(shí)間,，重點(diǎn)推薦患者參加院外早期心臟康復(fù)計(jì)劃（Ⅱ期康復(fù)）。

2.2 第Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）

一般在出院后 1-6 個(gè)月進(jìn)行,。PCI,、CABG 后常規(guī) 2-5 周進(jìn)行。與第 1 期康復(fù)不同,，除了患者評(píng)估,、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo),、心理支持外,，這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周 3-5 次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等,。每次持續(xù) 30-90 min,，共 3 個(gè)月左右。

推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為 36 次,，不低于 25 次,。因目前我國(guó)冠心病患者住院時(shí)間控制在平均 7d 左右，因此Ⅰ期康復(fù)時(shí)間有限,，Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段,，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ),。

1. 康復(fù)對(duì)象選擇

對(duì) AMI 和（或）ACS 恢復(fù)期,、穩(wěn)定性心絞痛、PCI 或 CABG 后 6 個(gè)月內(nèi)的患者,，建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃,。同時(shí)應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療的患者，即不穩(wěn)定性心絞痛,，心功能Ⅳ級(jí),，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓 [靜息收縮壓> 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或靜息舒張壓 > 100 mm Hg],。

2. 患者評(píng)估

綜合患者既往史,、本次發(fā)病情況、冠心病的危險(xiǎn)因素,、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及常規(guī)輔助檢查,，如心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖（判斷有無心臟擴(kuò)大,、左心室射血分?jǐn)?shù)）,、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層（表 4）,。

3. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要檢測(cè)指標(biāo)，用于診斷,、預(yù)后判斷,、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定。常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),，后者方法更準(zhǔn)確,，但設(shè)備昂貴且對(duì)操作的要求較高。兩種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn),，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征,，保證測(cè)試安全性。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證：

1. AMI（2d 內(nèi)）,；

2. 不穩(wěn)定性心絞痛,；

3. 未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙,；

4. 心力衰竭失代償期,；

5. 三度房室傳導(dǎo)阻滯；

6. 急性非心原性疾病,，如感染,、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn),；

7. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙,，影響測(cè)試進(jìn)行；

8. 患者不能配合,。

相對(duì)禁忌證：

1. 左主干狹窄或類似情況,；

2. 重度狹窄性瓣膜病,；

3. 電解質(zhì)異常,；

4. 心動(dòng)過速或過緩；

5. 心房顫動(dòng)且心室率未控制,；

6. 未控制的高血壓 [收縮壓>160mm Hg 和（或）舒張壓 >100 mm Hg],。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征：

1. 達(dá)到目標(biāo)心率；

2. 出現(xiàn)典型心絞痛,；

3. 出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難,、面色蒼白、紫紺,、頭暈,、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào),、缺血性跛行,；

4. 隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛；

5. 出現(xiàn) ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或損傷型 ST 段抬高≥2.0 mV,；

6. 出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常,，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),、RonT 室性早搏,、室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)多源性室性早搏,、心房顫動(dòng)等,；

7. 運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低 >10 mm Hg；血壓過高,，收縮壓 >220 mm Hg,；

8. 運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；

9. 患者

臨床上,，應(yīng)根據(jù)患者的能力水平進(jìn)行極量,、次極量,、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),。極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少用于冠心病患者；次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一個(gè)預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn),，通常為預(yù)測(cè)最大心率的 70%-85%,，或峰值心率為 120 次 /mm 或?yàn)橹饔^設(shè)定的代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）水平,，如 5 METs,。

較低水平的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于 AMI 后 4-6 d 的住院患者，作為早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)或?yàn)樵u(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)的能力提供依據(jù),。而癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止,，通常用于 AMI 后 14 d 以上的患者。

如果無設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),，可酌情使用 6 min 步行試驗(yàn),、代謝當(dāng)量活動(dòng)問卷等替代方法。

4. 糾正不良的生活方式

改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育,，包括飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒）,，如何控制體質(zhì)量和睡眠管理,。

5. 冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)處方的制定是關(guān)鍵,。需特別指出,，每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患者實(shí)際情況制定，即個(gè)體化原則,，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則,。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括 3 個(gè)步驟。

第一步：準(zhǔn)備活動(dòng),，即熱身運(yùn)動(dòng),，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù) 5-10 min,。目的是放松和伸展肌肉,、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷,。

第二步：訓(xùn)練階段,，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng),、柔韌性運(yùn)動(dòng)等,，總時(shí)間 30-90 min。其中,，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ),，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加,，改善心臟功能,。其對(duì)冠心病的治療作用有：使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加,；改善血管內(nèi)皮功能,，從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；

促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立,，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力,；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊；增加血液流動(dòng)性,，減少新發(fā)病變,；有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓,、血脂異常,、糖尿病及肥胖等。

常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走,、慢跑,、騎白行車,、游泳、爬樓梯,，以及在器械上完成的行走,、踏車、劃船等,，每次運(yùn)動(dòng) 20-40 min,。建議初始從 20 min 開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間,。

運(yùn)動(dòng)頻率 3-5 次 / 周,，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的 50%-80%。體能差的患者,，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為 50%,，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,。對(duì)于體能好的患者,，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為 80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,。

常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲(chǔ)備法,、無氧閾法、目標(biāo)心率法,、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法,。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù),。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法,，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。

1. 心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響,，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率 =（最大心率 - 靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 %+ 靜息心率,。例如,，患者最大心率 160 次 /min，靜息心率 70 次 /min,，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為 60%,，目標(biāo)心率 =（160-70）×60%+70 =124 次 /min。

2. 無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的 60% 左右,，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,，此參數(shù)需通過運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員,。

3. 目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加 20-30 次 /min,，體能差的增加 20 次 /min，體能好的增加 30 次 /min。此方法簡(jiǎn)單方便,，但欠精確,。

4. 自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用 Borg 評(píng)分表（6-20 分），通常建議患者在 12-16 分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)（表 5）,。

阻抗運(yùn)動(dòng)：對(duì)冠心病的益處：與有氧運(yùn)動(dòng)比較,，阻抗運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷,，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注,，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨骼肌質(zhì)量,，提高基礎(chǔ)代謝率,；

增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力,，幫助患者重返日常生活和回歸工作,；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松,、肥胖,、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明,，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的,，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。

冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練,，即一系列中等負(fù)荷,、持續(xù)、緩慢,、大肌群,、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）,、啞鈴或杠鈴,、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶,、不受場(chǎng)地及天氣的影響,、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用,。

每次訓(xùn)練 8-10 組肌群,，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周 2-3 次或隔天 1 次,，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量（one repetition maximum,，1-RM,，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的 30%-40%,，下肢為 50%-60%,，Borg 評(píng)分 11-13 分。

應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有 5-10min 的有氧運(yùn)動(dòng)熱身,，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過 50%-80%,，切記運(yùn)動(dòng)過程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣,，不要憋氣,，避免 Valsalva 動(dòng)作。

阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI 后至少 3 周,，且應(yīng)在連續(xù) 2 周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行：心肌梗死或 CABG 后至少 5 周,，且應(yīng)在連續(xù) 4 周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行：CABG 后 3 個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合,。

柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi),，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要,，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性,，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差,，使日常生活活動(dòng)能力降低,。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。

訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢,、可控制的方式進(jìn)行,，并逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間 6-15 s,，逐漸增加到 30 s,，如可耐受可增加到 90 s，期間正常呼吸,，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛,，每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 3-5 次，總時(shí)間 10 min 左右,，每周 3-5 次。

第三步：放松運(yùn)動(dòng),，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟,，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此,，放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分,。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練,，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù) 5-10 min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng),。

安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外,，還需運(yùn)動(dòng)中心電及血壓等監(jiān)護(hù)。低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù),，中危患者可間斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù),，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低,、中?；颊撸勺们槭褂眯穆时肀O(jiān)護(hù)心率,。

同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn),，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào),。

運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí),，如胸痛，有放射至臂部,、耳部,、頜部、背部的疼痛,；頭昏目眩,；過度勞累；氣短,；出汗過多,；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則,，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng),，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng) 5-6 min 后,，心率仍增加,，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。

如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛,，可能存在骨骼,、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng),。

6. 冠心病患者日常生活指導(dǎo)

指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng),，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力 [以最大代謝當(dāng)量（METmax）表示],，將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的 METs 值與患者測(cè)得的 METmax 比較,，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性（表 6）[19]。

開車所需能量消耗水平較低（<3 METs）,。一般而言,，病情穩(wěn)定 1 周后可開始嘗試駕駛活動(dòng)，但應(yīng)告知患者避免在承受壓力或精神緊張,，如時(shí)間緊迫,、天氣惡劣、夜間,、嚴(yán)重交通堵塞或超速等情況下駕駛,。

雖病情已穩(wěn)定，心臟事件后患者如果伴有以下情況之一者,，即心肺復(fù)蘇,、低血壓、嚴(yán)重心律失常,、重度傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭,，應(yīng)延緩駕駛時(shí)間至 3 周以上。乘坐飛機(jī)因受高空氣壓影響,，可能會(huì)有輕度缺氧,。

心臟事件后 2 周內(nèi)乘坐飛機(jī)的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無心絞痛發(fā)作、無呼吸困難及低氧血癥,，并且對(duì)乘坐飛機(jī)無恐懼心理,。同時(shí)必須有伴同行，并備用硝酸甘油,。

患者心肌梗死后的性生活：盡管當(dāng)前社會(huì)對(duì)性的話題日漸開放,，但在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中通常被忽略?；颊呒捌渑渑荚卺t(yī)生面前對(duì)此問題也常難以啟齒,。

醫(yī)生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有咨詢過而認(rèn)為他們這方面不存在問題,。研究表明,，患者在心肌梗死后，性生活減少,，大都源于患者及其伴侶的焦慮與不安,，并非真正身體功能障礙所致。許多人錯(cuò)誤認(rèn)為性生活會(huì)誘發(fā)患者再次心肌梗死,。事實(shí)上,，這種情況很少發(fā)生，約為每小時(shí) 20-30/100 萬人 [20],。

一般情況下,，建議患者出院 2-4 周后重新開始性生活，其中 PCI 后患者出院后 1 周,，CABG 后 6-8 周,。通常性生活可使心率加快到 130 次 /mm，隨之血壓也會(huì)有所升高,。如果患者能夠在 10-15 s 內(nèi)爬完 20 步樓梯未感呼吸急促,、胸痛等癥狀，心跳與安靜時(shí)相比增加不超過 20-30 次 /min,，或進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn),，最大心臟負(fù)荷 >5 METs[21]，患者進(jìn)行性生活是安全的,。

如患者在性生活時(shí)出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適,，應(yīng)及時(shí)停止并就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)提醒患者隨時(shí)備用硝酸甘油,。要特別提醒患者,，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時(shí)使用，以避免嚴(yán)重低血壓,，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn),。此外，某些治療冠心病,、高血壓的藥物可能對(duì)患者性功能有影響,。如發(fā)生，及時(shí)更換藥物,。

7. 冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)

臨床發(fā)現(xiàn),，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸工作崗位,，而長(zhǎng)期病假或申請(qǐng)退休,。患者的社會(huì)功能明顯受損,，不僅影響患者生活質(zhì)量,，對(duì)社會(huì)來說，損失青壯年勞動(dòng)力,，也是巨大損失,。

在美國(guó)，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為 63%-94%,，這種可能性受工作滿意度,、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響,。在 PAMI-Ⅱ研究巾 [22]，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者（年齡 <70 歲,，左心室射血分?jǐn)?shù)>45%,，1-2 個(gè)血管病變且 PCI 成功）行 PCI 后 2 周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件,。

有研究表明,，發(fā)生心肌梗死事件前，無抑郁癥狀或癥狀較輕的患者,，恢復(fù)‘作能力的速度較快 [23],。發(fā)生心肌梗死事件前，生活自理能力越強(qiáng)的患者平均住院時(shí)間越短 [24],。心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預(yù)測(cè)因子。

與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病,、較高年齡,、病理性 Q 波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛 [5]。然而,，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測(cè)性更好,，如信任感、工作安全性,、患者對(duì)“殘疾”的主觀感受和醫(yī)患雙方對(duì)康復(fù)的期望等 [26-27],。此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力,，指導(dǎo)患者回歸工作 [19]（表 6）,。

8. 冠心病的其他康復(fù)方法

太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù),。體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù) [28],。

2.3 第Ⅲ期（院外長(zhǎng)期康復(fù)）

也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件 1 年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù),，是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù),。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新 T 作和恢復(fù)日?；顒?dòng),。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變,，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的,。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

另外運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù),，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù),。因此對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步Ⅲ期康復(fù)，高危及部分中?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù),。此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù),。

三,、冠心病患者的循證規(guī)范用藥

國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物,。我國(guó)目前冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想,，PURE 研究 [29] 給我們敲響了警鐘。

該研究調(diào)查全球 17 個(gè)國(guó)家 628 個(gè)城市和鄉(xiāng)村社區(qū),、153996 位居民的心血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥情況,，結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物,、β受體阻滯劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物治療率. 全球分析依次為 25.3%,、17.4%,、19.5%、14.6%,，高收入國(guó)家依次為 62.0%,、40.0%、49.8%,、66.5%,，中國(guó)依次為 15.5%、6.8%,、7.8%,、2.0%。

堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥,，有醫(yī)生的責(zé)任,，也有患者的責(zé)任，醫(yī)生需要處方藥物，個(gè)體化調(diào)整藥物劑量,，注意藥物不良反應(yīng),，并教育、監(jiān)督,、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問題,，適當(dāng)調(diào)整方案,，提高用藥的依從性。

有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物,、β受體阻滯劑,、ACEI/ARB、他汀類藥物,。

1. 抗血小板藥物：若無禁忌證,，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林 80-100 mg/d，CABG 后應(yīng)于 6h 內(nèi)開始使用阿司匹林,。若不能耐受,，可用氯吡格雷 75 mg/d 代替。

發(fā)生 ACS 或接受 PCI 治療的患者,，需聯(lián)合使用阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 治療 12 個(gè)月,。ACS 患者 PCI 術(shù)后也可口服普拉格雷 10 mg/d 或替格瑞洛 90 mg/d、2 次 /d,，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林,，療程 12 個(gè)月 [30]。

2. β受體阻滯劑和 ACEI/ARB：若無禁忌證,，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑和 ACEI,，如患者不能耐受 ACEI，可用 ARB 類藥物代替,。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾,、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量,，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在 55-60 次 /min 為佳,。

3. 他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者 TC 和（或）LDL-C 無明顯升高,，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物,。

四、 冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制

約 70% 的冠心病死亡和 50% 的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者,，已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機(jī)會(huì)要比無冠心病病史者高 4-7 倍,。

斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素,，而高血糖、高血脂,、高血壓,、吸煙、心率加快,、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定,。大量研究證據(jù)顯示，通過有效的二級(jí)預(yù)防,，綜合控制多種危險(xiǎn)因素,，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生,，提高冠心病患者總體生存率,，減少血運(yùn)重建。

在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上,，綜合控制如下多種心血管危險(xiǎn)因素。

1. 合理膳食：評(píng)估飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)：每日能量攝入,，飲食中飽和脂肪,、鹽及其他營(yíng)養(yǎng)成分的比例。

達(dá)到目標(biāo)：每天攝入蔬菜 300-500 g,，水果 200-400 g,，谷類 250-400 g，魚,、禽,、肉、蛋 125-225 g（魚蝦類 50-100 g,，畜,，禽肉 50-75 g，蛋類 25-50 g）,，相當(dāng)于鮮奶 300 g 的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆 30-50 g 的大豆及其制品,。

食用油 <25 g，每日飲水量至少 1200 ml,；減少鈉鹽攝入,，在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上先減 30%，逐步達(dá)到每天食鹽攝入在 5 g 以內(nèi),；增加鉀鹽攝入,，每天鉀鹽≥4.7 g（含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類,、瘦肉及桃,、香蕉,、蘋果、西瓜,、橘子等水果以及海帶,、木耳、蘑菇,、紫菜等）,。

推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。

2. 戒煙限酒：目標(biāo)：徹底戒煙,，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境,，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入,。

推薦措施：每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中,，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度,，擬定戒煙計(jì)劃,，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和（或）戒煙藥物治療,，定期隨訪：對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo),，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀：每次就診對(duì)患者強(qiáng)調(diào)避免在工作時(shí)或家中暴露于煙草環(huán)境,。

不建議任何人出于預(yù)防心臟病的目的飲酒,，包括少量飲酒，有飲酒習(xí)慣者原則上應(yīng)戒酒或嚴(yán)格控制飲酒量,。建議成年男性飲用酒精量≤25 g/d（相當(dāng)于啤酒 750 ml,，或葡萄酒 250 ml，或高度白酒 50 g,，或 38 度白酒 75 g）,。

成年女性飲用酒精量≤15 g/d（相當(dāng)于啤酒 450 ml，或葡萄酒 150 ml,，或 38 度白酒 50 g）,。酒精量（g）= 飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

3. 控制體質(zhì)量：目標(biāo)：超重和肥胖者在 6-12 個(gè)月內(nèi)減輕體質(zhì)量 5%-10%,，使體質(zhì)指數(shù)（BMI）維持在 18.5-23.9kg/m²,；腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm,。

推薦措施：每次就診評(píng)估 BMI 和腰圍,，鼓勵(lì)患者通過體力活動(dòng)、降低熱量攝人來維持或降低體質(zhì)量,。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量,。

4. 控制血壓：目標(biāo)：血壓 < 130/80 mm Hg,。

推薦措施：所有患者根據(jù)需要接受健康生活方式指導(dǎo)：包括控制體質(zhì)量、增加體力活動(dòng),、限量飲酒,、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入,，注意發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停：血壓≥140/90 mm Hg 的患者開始給予降壓治療,，首選β受體阻滯劑、ACEI 或 ARB,，必要時(shí)加用其他種類降壓藥物,。

5. 調(diào)節(jié)血脂：目標(biāo)：根據(jù)《2007 中國(guó)成人血脂異常防治指南》[31]，高?；颊?LDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）,，極高危患者（ACS,，冠心病合并糖尿?。㎜DL-C<2.07 mmol/L（80mg/dl）。如果患者 TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dl）,，則高?；颊叩姆?HDL-C<3.37 mmol/L（130 mg/dl），極高?；颊叩姆?HDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）。

推薦措施：開始或維持健康的生活方式,，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例（<7%）,、反式脂肪酸和膽固醇的攝入（<200 mg/d）；增加植物固醇的攝入（2 g/d）,。

增加身體活動(dòng)并控制體質(zhì)量：如無禁忌證,，即使入院時(shí)患者血脂無明顯升高，啟動(dòng)并堅(jiān)持使用他汀類藥物：如使用他汀類藥物沒有達(dá)到目標(biāo)值,，或不能耐受他汀,，可用依折麥布、膽酸螯合劑和（或）煙酸,；降低非 HDL-C 的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量,，或加用煙酸或貝特類藥物治療。

6. 控制血糖：目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7%,。

推薦措施：所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測(cè),，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式,，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng),，無效者使用降糖藥物,；強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量,，控制血壓和膽固醇,，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。

7. 心率管理：心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān),。各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào),，冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在 55-60 次 /min 之間。目前控制心率的藥物首選β受體阻滯劑,，對(duì)使用最大耐受劑量β受體阻滯劑心率未控制,，或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不耐受或禁忌的患者，

歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)《2006 穩(wěn)定性心絞痛治療指南》[32] 以及美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì) / 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《2012 穩(wěn)定性缺血性心臟病診斷及治療指南》[33] 推薦,，伊伐布雷定適用于竇性心律大于 60 次 /min 的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,，單獨(dú)或與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

8. 改善癥狀,、減輕缺血：** 目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括 3 類：β受體阻滯劑,、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療 [34],。

五,、情緒管理和睡眠管理

1. 情緒管理：** 目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對(duì)康復(fù)的影響,。實(shí)際上,，冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。

心肌梗死對(duì)患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊,，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化,，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。常出現(xiàn)的軀體不適使患者出現(xiàn)焦慮,、抑郁癥狀,。值得強(qiáng)調(diào)的是，除患者本人,，患者的配偶和好友也會(huì)感到焦慮,，極大影響患者的康復(fù)?；颊吆图覍俚慕箲]和抑郁情緒主要源于對(duì)冠心病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的不了解,。

對(duì)患者及其配偶進(jìn)行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重復(fù),，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一,。內(nèi)容包括：什么是冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素,、不適癥狀的識(shí)別,、發(fā)病后的自救,、如何保護(hù)冠狀動(dòng)脈等，并教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)血壓和脈搏,?；颊叱浞至私庾约旱募膊〖俺潭龋兄诰徑饩o張情緒,，明確今后努力目標(biāo),，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理,。教育方式有集體授課,、小組討論和一對(duì)一解答與交流。

康復(fù)過程中,，患者情緒變化波動(dòng),，常伴軀體不適，醫(yī)生有責(zé)任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病本身引起,，很多時(shí)候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān),。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可非常有效緩解這種癥狀，同時(shí)有助于患者克服焦慮,、抑郁情緒,，提高白信心。當(dāng)患者能夠完成快步走或慢跑,，或能夠完成一個(gè)療程的運(yùn)動(dòng)康復(fù)后,，會(huì)更加堅(jiān)信自己可以從事正常活動(dòng),，包括回歸工作,、恢復(fù)正常的家庭生活。

目標(biāo)：識(shí)別患者的精神心理問題,，并給予對(duì)癥處理。

推薦措施：

1. 評(píng)估患者的精神心理狀態(tài),。

2. 了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂,、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況,、社會(huì)支持,，給予有針對(duì)性治療措施。

3. 通過一對(duì)一方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢,。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員,、朋友等參與患者的教育和咨詢。

4. 輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主,，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療,，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療,。

2. 睡眠管理：冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，Schwartz 等 [35] 薈萃分析失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）與缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)發(fā)現(xiàn),，在調(diào)整年齡和各種心血管危險(xiǎn)因素后,，入睡困難與冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為 1.47-3.90。

另有研究顯示,，失眠（<6 h）和睡眠過多（>9 h）是年齡 > 35 歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [36],，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標(biāo)志之一。臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視,，早期給予有效的預(yù)防和控制,。

處理失眠時(shí)首先需明確患者失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀,、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征,、心血管藥物、心血管手術(shù)后不適,、因疾病繼發(fā)焦慮抑郁,、睡眠呼吸暫停等所致失眠以及原發(fā)性失眠。同一患者可能有多種原因?qū)е率摺?/span>

對(duì)于因癥狀,、疾病導(dǎo)致的失眠,，建立良好醫(yī)患關(guān)系，取得就診者信任和主動(dòng)合作很重要,。對(duì)于初次診斷冠心病的患者要給予安慰,、關(guān)心、保證與支持,，使患者減輕因冠狀動(dòng)脈供血不足本身及其治療而出現(xiàn)的適應(yīng)不良,；

不少患者對(duì)心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂 PCI 或 CABG 治療的后果,。在治療前應(yīng)詳細(xì)說明治療的必要性,、效果及可能發(fā)生的反應(yīng)，使患者有充分心理準(zhǔn)備,。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng),，有助于減輕患者的緊張情緒，改善睡眠,。

老年人,、合并多種疾病、CABG 后的患者易發(fā)生譫妄,，伴睡眠障礙,，應(yīng)注意治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，如心肌缺血、呼吸困難,、低血壓,、電解質(zhì)紊亂、焦慮等,，同時(shí)給予對(duì)癥藥物治療,，如氯丙嗪 25 mg 肌注、奧氮平（劑量 2.5-10 mg）口服,、奮乃靜（1-2 mg）口服,，從低劑量開始。對(duì)譫妄患者避免應(yīng)用苯二氮革類（BZ）鎮(zhèn)靜藥物,。

指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)記錄睡眠日記,，了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認(rèn)知和不正確的睡眠習(xí)慣,。在冠心病的康復(fù)階段?？捎龅礁鞣N應(yīng)激，對(duì)預(yù)后有明顯影響,，因此要注意指導(dǎo)患者及家屬做好心理,、家庭、社會(huì)等方面的再適應(yīng),。

患者在發(fā)生失眠的急性期盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物,，要短程、足量,、足療程,，包括 BZ、非 BZ 或 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）,。BZ 連續(xù)使用不超過 4 周,。應(yīng)注意 BZ 半衰期較短者，比半衰期較長(zhǎng)者撤藥反應(yīng)更快更重,，故需逐步減藥直至停藥,，如勞拉西泮。

用藥不可同時(shí)飲酒,、喝茶,、飲用咖啡等，否則會(huì)增加藥物成癮的危險(xiǎn)性,。一種抗催眠鎮(zhèn)靜藥療效不佳時(shí)可并用另兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量,。對(duì)有焦慮抑郁情緒者建議采用新型抗焦慮藥如 SSRI,、氟哌噻噸美利曲辛片等，因其不良反應(yīng)較少且成癮性低,。

治療原則：

1. 綜合治療：軀體治療結(jié)合心理治療,。

2. 鎮(zhèn)靜安眠藥治療要短程、足量,、足療程,。

3. ** 個(gè)性化治療：根據(jù)患者年齡,、過去療效、患者的藥物治療意愿和對(duì)治療藥物的選擇,、耐受性及治療費(fèi)用等因素,，選擇合適藥物進(jìn)行治療。

4. 選擇有適應(yīng)證處方的藥物,。開始治療前,，要讓患者知情藥物的起效、療程,、可能的不良反應(yīng),、需遵醫(yī)囑服藥。

六,、建立隨訪系統(tǒng)

長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),，顯著改善患者整體健康水平。但由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和習(xí)慣,，以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的顧慮與擔(dān)憂,、對(duì)藥物療效的不信任和對(duì)醫(yī)生的不信任，很多患者并不能做到長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變和藥物治療,。

這就需要臨床醫(yī)生建立慢病隨訪系統(tǒng),，監(jiān)督患者堅(jiān)持生活方式改變和藥物治療的情況，監(jiān)督患者心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)情況,。通過定期隨訪,，指導(dǎo)患者生活方式改變，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整藥物治療方案,，定期進(jìn)行健康教育,，提高患者依從性。

目標(biāo)：建立隨訪系統(tǒng),，提高治療依從性,。

推薦措施：以科室為單位建立隨訪系統(tǒng)：隨訪系統(tǒng)組成人員包括：臨床醫(yī)生、護(hù)士,、營(yíng)養(yǎng)咨詢師,、心理治療師、運(yùn)動(dòng)教練等,。最基本人員構(gòu)成為臨床醫(yī)生和護(hù)士,；

通過對(duì)患者的生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制及心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估、隨訪和監(jiān)督,，心血管醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀察在康復(fù)治療中存在的醫(yī)療問題,，確保心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防的安全性、有效性和依從性,。每一個(gè)實(shí)施方案要求包含：制定方案,、確定評(píng)估參數(shù)、評(píng)估時(shí)間,、方案調(diào)整及用于評(píng)估實(shí)施方案的數(shù)據(jù)來源等,。

在這一領(lǐng)域，現(xiàn)代信息技術(shù)有巨大的應(yīng)用潛力,，應(yīng)充分發(fā)揮電子病歷和現(xiàn)代信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì),，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

七,、開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件

開展心臟康復(fù)應(yīng)具備一定的人員編制,、場(chǎng)地和設(shè)施條件。人員基本要求：配備心臟康復(fù)醫(yī)師和心臟康復(fù)治療師,。場(chǎng)地應(yīng)因地制宜,。必備設(shè)備包括 4 個(gè)部分：評(píng)估設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備,、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備和常規(guī)急救設(shè)備,。

評(píng)估設(shè)備為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或運(yùn)動(dòng)心肺儀；監(jiān)護(hù)設(shè)備為遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),，要求有一定的抗運(yùn)動(dòng)干擾能力,；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備包括固定踏車、跑步機(jī)等有氧運(yùn)動(dòng)設(shè)備和上肢力量訓(xùn)練器,、下肢力量訓(xùn)練器,、核心肌群力量訓(xùn)練器等阻抗運(yùn)動(dòng)設(shè)備，如果場(chǎng)地有限,，可以用彈力帶或彈力管代替阻抗運(yùn)動(dòng)設(shè)備,；常規(guī)搶救設(shè)備包括除顫儀、配備常規(guī)急救藥物的搶救車及輸液設(shè)施等,。

執(zhí)筆：劉遂心,、丁榮晶，審校：胡大一

專家組成員（按姓氏拼音為序）：布艾加爾·哈斯木,、蔡尚郎,、曹鵬宇、常翠青 陳步星,、陳國(guó)俊,、陳 園,、戴若竹、丁家崇,、丁榮晶、董 波,、董少紅,、董吁鋼、杜 青,、杜萬紅,、范志清、高海青,、高明宇,、高 煒、耿慶山,、郭航遠(yuǎn),、郭紅梅、郭 蘭,、洪華山,、胡大一、胡輝星,、黃敬生,、黃 峻、金元哲,、荊志成,、孔永梅、樂錦藝,、李 保,、李廣平、李虹偉,、李 莉,、李鵬虹、李瑞杰,、李壽霖,、李文源、李向平,、李筱雯,、李 勇、梁 崎,、廖新學(xué),、林 松,、劉常平、劉建平,、劉江生,、劉 杰、劉遂心,、劉相菊,、陸國(guó)平、陸 曉,、孟曉萍、彭 楠,、皮 林,、戚 龍、齊國(guó)先,、曲 鵬,、任愛華、沈玉芹,、勝 利,、史 麗、史旭波,、孫 錕,、孫 明、孫興國(guó),、唐海沁,、陶貴周、涂良珍,、萬春曉,、王寶蘭、王 珂,、王樂民,、王 磊、王寧夫,、王 瑛,、魏毅東、吳宗貴,、伍貴富,、肖長(zhǎng)江、許丹焰,、嚴(yán)曉偉,、 楊 軍,、楊 萍、楊勝利,、楊天倫,、葉 平、殷兆芳,、喻鵬銘,、袁 洪、曾明安,、張 健、張 軍,、張 明,、張守彥、張抒揚(yáng),、張嘯飛,、張雅君、張永珍,、趙劍平,、趙洛沙、趙水平,、趙 新,、趙興斌、鄭 楊,、鄭 茵,、朱鵬立

文章摘自：《中華全科醫(yī)師雜志》，2014 年 5 月第 13 卷第 5 期 P340-348,。