新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸,。

由于新生兒的膽紅素代謝特點，即出生后膽紅素的生成過多而代謝和排泄能力低下,，致使血液中的膽紅素水平升高,，約50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)暫時性的、輕度的黃疸過程,，稱為生理性黃疸,。其特點為：足月兒生理性黃疸多于生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達高峰,，黃疸程度輕重不一,，輕者僅限于面頸部，重者可延及軀干,、四肢,，糞便色黃，尿色不黃,，一般無不適癥狀,，也可有輕度嗜睡或納差，黃疸持續(xù)7～10天消退,；早產(chǎn)兒多于生后3～5天出現(xiàn)黃疸,，5～7天達高峰,。早產(chǎn)兒由于血漿白蛋白偏低，肝臟代謝功能更不成熟,，黃疸程度較重,，消退也較慢，可延長到2～4周,。

新生兒黃疸出現(xiàn)下列情況之一時需考慮為病理性黃疸：①黃疸出現(xiàn)早：生后24小時內(nèi)出現(xiàn),；②程度重：足月兒血清膽紅素濃度>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒>256.5μmol/L（15mg/dl）,；③血清結(jié)合膽紅素增高>26μmol/L（1.5mg/dl）,；④進展快：血清膽紅素每天上升>85μmol /L（5mg/dl）；⑤黃疸持續(xù)時間較長,，超過2~4周,，或進行性加重或退而復現(xiàn)。

生理性黃疸存在個體差異,，也因種族,、地區(qū)、遺傳,、和喂養(yǎng)方式的不同而有較大的差別,。如東方人比西方人高，母乳喂養(yǎng)兒較人工喂養(yǎng)兒高,。臨床在鑒別生理性和病理性黃疸時,，除血清膽紅素為重要診斷依據(jù)外，必需結(jié)合病因和臨床表現(xiàn),。早產(chǎn)兒在缺氧,、酸中毒、低體溫,、喂養(yǎng)過遲等情況下血清膽紅素雖在正常范圍內(nèi),，已有發(fā)生核黃疸的危險，應(yīng)視為病理性黃疸,。另有部分新生兒血膽紅素已達高膽紅素血癥,，卻找不出任何病因，有可能仍屬生理性黃疸,。因此對血膽紅素>6~10mg/dl的嬰兒,，均應(yīng)仔細認真分析查明原因，以免貽誤診斷和治療,。

新生兒病理性黃疸的病因較多,，并常有多種病因同時存在。

正常情況下新生兒期膽紅素的主要來源是衰老的紅細胞破壞后經(jīng)一系列代謝而產(chǎn)生。新生兒期由于各種病因使紅細胞破壞增多,，膽紅素生成過多,，引起未結(jié)合膽紅素增高。

1．同族免疫性溶血如Rh血型不合,、ABO血型不合,、其他血型不合。

2．紅細胞酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷等,。

3．紅細胞形態(tài)異常如遺傳性球形紅細胞增多癥,、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、遺傳性口形紅細胞增多癥,、嬰兒固縮紅細胞增多癥,。

4．血紅蛋白病如地中海貧血等。

5．紅細胞增多癥如母兒-胎盤,、雙胎之間輸血,、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、糖尿病母親的嬰兒等,，可致紅細胞增多,，破壞也增多。

6．體內(nèi)出血如頭顱血腫,、皮下血腫,、顱內(nèi)出血等。

7．感染細菌和病毒感染皆可致溶血,，常見的宮內(nèi)感染如巨細胞病毒,、EB病毒,、微小病毒B19等均可引起溶血,。細菌感染如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等引起的敗血癥,、肺炎,、腦膜炎等重癥感染。

8．藥物 可誘發(fā)紅細胞膜的缺陷而發(fā)生溶血性貧血,，如磺胺,、呋喃坦啶、痢特靈,、水楊酸鹽,、維生素K3、樟腦,、黃連等,，可使有G-6-PD缺陷的新生兒誘發(fā)溶血。孕母分娩前靜點催產(chǎn)素和葡萄糖溶液量較多時可使胎兒處于低滲狀態(tài),，導致紅細胞通透性及脆性增加而致溶血,。

1．感染 感染因素除可致溶血外,，同時又可抑制肝酶活力，致使肝細胞結(jié)合膽紅素能力下降,，而致高末結(jié)合膽紅素血癥,。

2．窒息、缺氧,、酸中毒 母有妊娠高血壓疾病,、慢性心腎病、貧血等,；或有胎位,、胎盤、臍帶異常,；或為非自然分娩（胎吸,、產(chǎn)鉗助產(chǎn)），產(chǎn)前用過鎮(zhèn)靜劑等,，均可導致宮內(nèi)窘迫或生后窒息,，加重缺氧和酸中毒。缺氧使肝酶活力受抑制,。酸中毒可影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合而加重黃疸,。

3．低體溫、低血糖,、低蛋白血癥 為早產(chǎn)兒或極低出生體重兒常易發(fā)生的并發(fā)癥,，體溫不升、低血糖可影響肝酶活性,，低蛋白血癥可影響與膽紅素的結(jié)合,，而使黃疸加重。

4．先天性非溶血性高膽紅素血癥如先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏即Criger-Najjar綜合征I型,、II型和Gilbert綜合征,。

5．家族性暫時性新生兒高膽紅素血癥即Lucey-Driscoll綜合征。

6．其他甲狀腺功能低下,，腦垂體功能低下,，先天愚型、幽門狹窄,、腸梗阻常伴有血膽紅素升高或黃疸延遲消退,。

肝細胞排泄功能障礙或膽管受阻，可發(fā)生膽汁淤積性黃疸,，使結(jié)合膽紅素增高,。如同時有肝細胞功能障礙，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高，而致混合性高膽紅素血癥,。

1．肝細胞對膽紅素排泄功能障礙

（1）新生兒肝炎綜合征多數(shù)由病毒引起,，常見有乙型肝炎病毒、巨細胞病毒,、腸道病毒,、EB病毒等，多為宮內(nèi)感染,。細菌感染如B族鏈球菌,、金黃色葡萄球菌，大腸埃希桿菌等引起的肝炎稱中毒性肝炎,。

（2）先天性代謝缺陷病 如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥,、半乳糖血癥、果糖不耐受癥,、酪氨酸血癥,、糖原累積病IV型、脂質(zhì)累積?。崧タ瞬?、高雪病）,。

2．膽管排泄膽紅素障礙

（1）先天性膽道閉鎖：可發(fā)生在肝外（膽總管,、肝膽管）或肝內(nèi)膽管。

（2）先天性膽總管囊腫,。

（3）膽汁粘稠綜合征可由于新生兒溶血病,，新生兒肝炎、肝內(nèi)小膽管發(fā)育不全和藥物等原因引起,，膽汁淤積在小膽管中,。

（4）其他肝和膽道腫瘤、膽道周圍淋巴結(jié)病等,。

如先天性腸道閉鎖,、幽門肥大,、巨結(jié)腸,、胎糞性腸梗阻、饑餓,、喂養(yǎng)延遲,、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排出延遲，增加膽紅素的回吸收,；母乳喂養(yǎng)兒可能由于腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高,，促使膽紅素腸肝循環(huán)增加，均可導致高膽紅素血癥。

新生兒高膽紅素血癥除皮膚不同程度的黃疸外,，還因發(fā)病病因的不同而伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。

1．新生兒溶血病 包括Rh和ABO溶血病。特點是黃疸常于生后24小時內(nèi)出現(xiàn),，進展較快,，血清膽紅素>256.5~342μmol/L（15~20mg/dl），嚴重者可伴有貧血,、肝脾大,、甚至胎兒水腫、膽紅素腦病等,。

2．感染 重癥感染(如敗血癥,、化腦、重癥肺炎等)時可導致黃疸加重,。宮內(nèi)感染黃疸出現(xiàn)早,，生后感染略晚，同時伴有感染的各種表現(xiàn),。

3．圍產(chǎn)因素 主要包括病理分娩,、圍產(chǎn)期缺氧、母親和新生兒用藥影響,。黃疸2～3天出現(xiàn),，5～6天高峰，中等程度,。

4．母乳性黃疸 分為早發(fā)型和遲發(fā)型,。前者又稱母乳喂養(yǎng)性黃疸，認為與母乳喂養(yǎng)量不足有關(guān),，攝入少使腸蠕動減少,，胎糞排出延遲而致腸肝循環(huán)增加。后者可能與母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高有關(guān),，使腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素水解后重吸收,，增加腸肝循環(huán)。早發(fā)型母乳性黃疸于生后3～4天出現(xiàn)黃疸,，5～7天達高峰,，2～3周消退；遲發(fā)型于生后6～8天出現(xiàn)黃疸,，2～3周達高峰,，可遲至生后6～12周消退。母乳性黃疸的診斷需在排除了其他病理因素后才可作出,。

5．高結(jié)合膽紅素血癥：臨床以阻塞性黃疸為特征,，即皮膚,、鞏膜黃染，大便色變淡或灰白,，尿色深黃,，肝脾大和肝功能損害。

新生兒黃疸的嚴重并發(fā)癥為膽紅素腦病,。膽紅素分為結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素,，結(jié)合膽紅素的化學特性為水溶性，而未結(jié)合膽紅素為脂溶性,，容易透過生物膜,，例如血腦屏障。早期新生兒高膽紅素血癥時血清總膽紅素中是以未結(jié)合膽紅素為主,，結(jié)合膽紅素濃度很低,。當血清膽紅素重度升高或同時存在高危因素時，可使未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障入腦,，導致膽紅素腦病,。

膽紅素腦病患兒黃疸多較嚴重，全身皮膚粘膜呈重度黃染,，血清膽紅素常在342μmol/L（20mg/dl）以上,，早產(chǎn)兒在膽紅素水平較低時也可發(fā)生膽紅素腦病，尤其胎齡極低,、或生后伴有多種疾病的早產(chǎn)兒更高危,。

膽紅素腦病多見于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后l~2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。溶血性黃疸出現(xiàn)較早,，多發(fā)生于出生后 3~5天。早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見于出生后6~10天,。發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素閾值依生后日齡而異,，足月兒多在 342~427.5μmol/L（20～25mg/dl）以上。當存在早產(chǎn),、窒息,、呼吸困難或缺氧，嚴重感染,、低白蛋白血癥,、低血糖、低體溫,、酸中毒或體重低于1.5kg等高危因素時,，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12~48小時出現(xiàn)癥狀,。

膽紅素腦病的典型癥狀,，以往將膽紅素腦病分為4期：警告期、痙攣期,、恢復期和后遺癥期,，現(xiàn)多將前三期稱為急性膽紅素腦病，第四期稱為慢性膽紅素腦病,。

典型的急性膽紅素腦病經(jīng)歷3個臨床階段,。第一階段在生后前幾天，反應(yīng)略低下,，嗜睡,，輕度肌張力減低，活動減少,，吸吮弱,，輕微高調(diào)哭聲。此階段膽紅素水平若能迅速降低,，上述表現(xiàn)是可逆的,。第二階段表現(xiàn)易激惹、哭聲高調(diào),，拒乳,，呼吸暫停、呼吸不規(guī)則,、呼吸困難,，嗜睡和肌張力增高。肌張力增高累及伸肌群,，可呈角弓反張,，可伴有驚厥，或有發(fā)熱,。重癥者可深度昏迷,，甚至中樞性呼吸衰竭而死亡。此階段出現(xiàn)肌張力增高者可發(fā)展為慢性膽紅素腦病,，如緊急換血可能逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,。第三階段通常在1周后，肌張力增高消失,，轉(zhuǎn)為肌張力減低,。隨即吸吮力和對外界反應(yīng)漸漸恢復，繼而呼吸好轉(zhuǎn),，1~2周后急性期癥狀可全部消失,。

急性膽紅素腦病到慢性膽紅素腦病（即核黃疸）的后遺癥期有一個演變過程,。慢性膽紅素腦病的典型表現(xiàn)通常在1歲前,，嬰兒喂養(yǎng)困難,，進而高調(diào)哭聲和肌張力減低，但深腱反射增強,，持續(xù)頸強直,，運動發(fā)育遲緩。一般在6~7歲之前安靜時肌張力低下,，直到學齡期,，轉(zhuǎn)為肌張力增高。

典型的核黃疸后遺癥由四聯(lián)癥組成： ①錐體外系運動障礙：表現(xiàn)相對持久或持續(xù)終身,，主要表現(xiàn)為手足徐動,，可早在生后18個月出現(xiàn)，也可晚至8~9歲,。嚴重時手足徐動可妨礙四肢功能的發(fā)育,。嚴重受累的兒童可有發(fā)音困難、表情怪異,、流涎以及咀嚼和吞咽困難,。②聽力異常：聽力損害是膽紅素神經(jīng)毒性的一個突出表現(xiàn)，腦干聽覺通路對膽紅素的毒性作用尤其敏感,。通常高頻聽力喪失最嚴重,，在極低出生體重兒可引起感覺神經(jīng)性聽力喪失。③眼球運動障礙：表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動困難,，特別是向上凝視受限,，常呈“娃娃眼”，提示神經(jīng)損害發(fā)生在動眼神經(jīng)核的上一水平,。④牙釉質(zhì)發(fā)育異常：有綠色牙或棕褐色牙,，門齒有彎月形缺陷，由于釉質(zhì)發(fā)育不全,。

膽紅素毒性的這些后遺癥也可發(fā)生在新生兒期從未出現(xiàn)過急性膽紅素腦病的嬰兒,。另外，早期流行病學研究提示有些新生兒可有亞臨床型膽紅素腦病的后遺癥,，如僅表現(xiàn)輕度運動功能障礙和（或）認知功能異常,。

詳細詢問妊娠史、胎次,、分娩史,、輸血史、父母血型,、感染史,、用藥、家族史,、喂養(yǎng)方式,、尿便顏色等情況,，問清黃疸發(fā)生情況有助于鑒別診斷。

1．24小時內(nèi)黃疸,，Rh,、ABO溶血病,，宮內(nèi)感染,。

2．2～3天黃疸，多為生理性,，如黃疸重,、持續(xù)時間長，考慮病理性因素,。

3．4～5天出現(xiàn)或加深,，考慮敗血癥、胎糞排泄延遲,。

4．消退延遲,、或持續(xù)加深，考慮母乳性,、感染性,、紅細胞形態(tài)異常等。

5．尿黃,、便白,，膽道梗阻、肝炎,、遺傳代謝病和各種原因引起溶血導致的膽汁粘稠綜合征,。

1．黃疸程度：新生兒血紅蛋白水平高而皮膚又薄，故膚色紅,，常掩蓋黃疸,，用指壓皮膚（額頭、前胸,、腹部,、手足心），易于觀察程度,。根據(jù)黃疸的分布,，估計黃疸的程度。黃疸位于面部,、軀干多為生理性黃疸,，若四肢及手、足心均黃,，膽紅素常>256.5μmol/L（15mg/dl）,，為病理性黃疸,。

2．黃疸顏色：未結(jié)合膽紅素升高為主，呈桔黃或金黃色,；結(jié)合膽紅素升高為主,，呈暗綠色或陰黃。

3．伴隨表現(xiàn)：溶血性黃疸多伴有貧血,、肝脾大,、出血點、水腫,、心衰,。感染性黃疸多伴發(fā)熱、感染中毒癥狀及體征,。梗阻性黃疸多伴肝腫大,，大便色發(fā)白，尿色黃,。

4．膽紅素腦?。褐匕Y黃疸時可發(fā)生，表現(xiàn)反應(yīng)差,、精神萎靡,、厭食。肌張力低,，繼而易激惹,、高聲尖叫、呼吸困難,、驚顧或角弓反張,、肌張力增高等。

5．黃疸消退時間 母乳性黃疸多延遲,，可經(jīng)3~12周黃疸才能消退,。

 

皮膚黃疸分布估計血膽紅素值

是新生兒黃疸診斷的重要指標，可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度（TSB）,。經(jīng)皮測膽紅素儀為無創(chuàng)的檢測方法,，操作便捷，經(jīng)皮膽紅素值（TcB）與微量血膽紅素值相關(guān)性良好,，由于此法受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響,，可能會誤導黃疸情況，可作為篩查用,，一旦達到一定的界限值,，需檢測血清血膽紅素。

⑴ 紅細胞、血紅蛋白,、網(wǎng)織紅細胞,、有核紅細胞在新生兒黃疸時必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查,。有溶血病時紅細胞和血紅蛋白減低,，網(wǎng)織紅細胞增多。

⑵ 血型 包括父,、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)）,，特別是可疑新生兒溶血病時，非常重要,。必要時進一步作血清特異型抗體檢查以助確診,。

⑶ 紅細胞脆性試驗 懷疑黃疸由于溶血引起,，但又排除血型不合溶血病,，可做本試驗。若脆性增高,，考慮遺傳性球形紅細胞增多癥,，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低,，可見于地中海貧血等血紅蛋白病,。

⑷ 高鐵血紅蛋白還原率 正常>75%，G-6PD缺陷者此值減低,，須進一步查G-6PD活性測定,，以明確診斷。

⑸ 疑為感染所致黃疸,，應(yīng)做血,、尿、腦脊液培養(yǎng),，血清特異性抗體,，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細胞增高或降低,，有中毒顆粒及核左移,。

⑹ 肝功能檢查 測血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細胞損害較為敏感的方法,，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時均可升高,。

⑺ 超聲 腹部B超為無損傷性診斷技術(shù)，特別適用于新生兒,。膽道系統(tǒng)疾病時,，如膽管囊腫、膽管擴張、膽結(jié)石,、膽道閉鎖,，膽囊缺如等都可顯示病變情況。

⑻ 聽,、視功能電生理檢查 包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可用于評價聽覺傳導神經(jīng)通道功能狀態(tài),，早期預測膽紅素毒性所致腦損傷，有助于暫時性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷,。

是一種降低血清未結(jié)合膽紅素的簡單易行的方法,。光療通過轉(zhuǎn)變膽紅素產(chǎn)生異構(gòu)體，使膽紅素從脂溶性轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄?，不?jīng)過肝臟的結(jié)合,，經(jīng)膽汁或尿排出體外。

膽紅素能吸收光線,，以波長450~460nm的光線作用最強,，由于藍光的波長主峰在425~475nm之間，故認為是人工照射的最好光源,。綠光波長主峰在510～530nm之間,，由于皮膚的光學特性，波長較長的光易于穿透皮膚,，綠光較藍光更易穿透皮膚,。有研究報道光療最有效的光源是波長較長的藍-綠光（490～510nm），能對膽紅素轉(zhuǎn)變成光紅素起到聯(lián)合效應(yīng),。目前使用的光源有熒光燈,、光纖毯及發(fā)光二極管等。

光療方法有雙面和單面光療：①單面光療：用藍色或綠色熒光燈6-8支,，呈弧形排列置于患兒的上方,，燈管距患兒正面皮膚25-875px左右，患兒裸體睡于中央（保護好眼部和生殖器）,。單面光療儀有固定于暖箱和移動式兩種,，多用于不宜雙面光療的患兒，例如在開放輻射臺或閉式暖箱中的患兒,。對于膽紅素水平較高又不宜接受雙面光療者,，除上方單面光療外，可在患兒兩側(cè)增加單面光療加強療效,；②雙面光療：光療箱內(nèi)上下各設(shè)置一組藍光燈,，嬰兒位于上下光源當中。目前多數(shù)采用雙面光療,，因被照射面積大,，療效優(yōu)于單面光療。現(xiàn)國內(nèi)普遍采用的是雙面光療箱，箱溫可根據(jù)需要設(shè)定,，能保證相對恒定的溫度,，箱溫過高或過低可報警。光療時不顯性失水增加,，故光療時注意補充生理維持液體,。

光療期間定期監(jiān)測血清膽紅素濃度，光療后膽紅素值復升達干預標準時再進行光療,，直至膽紅素水平下降并穩(wěn)定在安全水平,。

光療相當安全，雖有副作用,，但一般并無危險,。常見副作用有發(fā)熱、腹瀉,、皮疹,。因為光能穿透薄的陰囊皮膚，甚至到達卵巢,，雖然有限深度引起生殖腺損傷的可能性極小,，但光療期間要用尿布遮蓋生殖腺。由于強光線照射能夠損傷視網(wǎng)膜,，結(jié)膜充血、角膜潰瘍等,，故光療時必須用眼罩保護眼睛,，只要做好保護，并無影響,。

換血是治療高膽最迅速的方法,。主要用于重癥母嬰血型不合的溶血病，可及時換出抗體和致敏紅細胞,、減輕溶血,；降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦??；同時糾正貧血，防止心力衰竭,。換血偶有心臟停搏等危險,，并有繼發(fā)感染可能，所以必須嚴格掌握指征,。除上述特殊情況外,，換血還用于G-6-PD缺乏或其他原因?qū)е碌膰乐馗吣憽?/div>

預防