肌病常表現(xiàn)為近端和遠(yuǎn)端肢體乏力、血清肌酸激酶增高,。病因見圖1和圖2,。

　　除肌無力外，有時(shí)肌病的首發(fā)癥狀可為心臟或呼吸系統(tǒng)問題,、肌痛或肌僵直,、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良（DM1）的表現(xiàn)更是多樣。

　　由于肌肉病變均可致肌無力,，易于誤診,，因此肌病需要做基因鑒別避免醫(yī)源性傷害,。但某些癥狀和體征有助于鑒別,，譬如，翼狀肩提示為面肩肱型肌營養(yǎng)不良（facioscapulohumeral dystrophy,，F(xiàn)SHD）,，引起代謝異常的僅為復(fù)發(fā)性橫紋肌溶解。

　　臨床評估為診斷的第一步,。

　　一,、多樣化的臨床表現(xiàn)

　　1. 遠(yuǎn)端肌無力的肌病

　　一般而言，肢體遠(yuǎn)端無力為神經(jīng)源性（神經(jīng)病或運(yùn)動神經(jīng)元?。?。但一些肌病也可引起前臂遠(yuǎn)端和脛骨肌肉（尤其是脛前肌,，脛后肌較少見）無力。脛前肌無力?？芍伦阆麓?；腓腸肌無力可引起爬樓梯和步行困難。手和足部小肌肉重度無力,、萎縮常見于神經(jīng)源性疾病,，罕見于遠(yuǎn)端肌病（圖3）,。

　　圖3. 足下垂的趾短伸?。何s（神經(jīng)源性）還是肥大（肌病）,？

　　遠(yuǎn)端無力的肌病如下,。

　　（1）包涵體肌炎

　　包涵體肌炎患者可引起足下垂，因股四頭肌的無力,、萎縮常為不對稱性,，常常跌倒；由于伸膝肌力常弱于屈髖肌力,，患者下樓比上樓更困難,。肌病時(shí)，肩,、髖外展肌無力罕見,。

　　遠(yuǎn)端上肢無力常可為診斷提供線索,，如前臂指屈肌萎縮,、喪失抓握力量，且非優(yōu)勢側(cè)前臂癥狀更嚴(yán)重,，患者常自覺表帶變松,。肌病時(shí)，大魚際和小魚際肌肉保留,，而神經(jīng)源性病變時(shí)大小魚際嚴(yán)重萎縮,、無力。

　　包涵體肌炎時(shí),，面肌無力和吞咽困難常見,，先出現(xiàn)吞咽障礙后有構(gòu)音障礙；而運(yùn)動神經(jīng)元病時(shí)構(gòu)音障礙在吞咽障礙之前出現(xiàn),。

　　包涵體肌炎盡管屬于“炎癥”范疇,，但炎癥只是表象。免疫抑制治療無效,，甚至有害,。

　　（2）強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型（DM1）

　　與包涵體肌炎相似,，DM1 常有肢體遠(yuǎn)端無力，指屈肌無力或不對稱足下垂,，面肌無力,、眼瞼下垂和頸屈肌無力，此外還有其它多種表現(xiàn),，如腸易激,、白內(nèi)障、心率失常,。神經(jīng)生理學(xué)評估有助于鑒別表現(xiàn)為遠(yuǎn)端無力的神經(jīng)源性病變,、肌病、肌強(qiáng)直和肌無力綜合征,。

　　病例1

　　一名43歲男性自述嗜睡,，影響工作；體力活動日漸困難,；夜晚肌肉疼痛,；1年內(nèi)曾多次跌倒，肱骨骨折,；患者姐姐40余歲死于膠質(zhì)瘤,。患者有面肌無力,、指屈肌重度無力（圖4）,、雙側(cè)足下垂；寒冷環(huán)境中肌強(qiáng)直加重,。

　　肌電圖檢查可呈現(xiàn)肌強(qiáng)直,，基因檢測可確診DM1（染色體19q上強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶基因CTG異常擴(kuò)增）。

　　圖4. 包涵體肌炎,。（A）患者前臂屈肌萎縮,，但手部小肌肉相對保留。（B）左側(cè)為非優(yōu)勢側(cè),，萎縮和無力更嚴(yán)重,，因左側(cè)拇長屈肌無力而拇指屈曲不能。（C）上肢外展肌肌力較強(qiáng),。

　　（3）面肩肱型肌營養(yǎng)不良（FSHD）

　　一些肌肉病變可同時(shí)引起足下垂和肩周肌肉無力（肩腓綜合征）,，如面肩肱型肌營養(yǎng)不良,、肌原纖維肌病,、一些先天性肌病、酸性麥芽糖酶缺乏性肌病,、Emery–Dreifuss綜合征和肢帶型肌營養(yǎng)不良,。

　　FSHD是較為常見的肌營養(yǎng)不良（患病率為1:20000）,，常見于青少年期，夠書架困難,，肩翼不對稱,，優(yōu)勢側(cè)肩受累更嚴(yán)重（非優(yōu)勢側(cè)無力較包涵體肌炎更嚴(yán)重），見圖5,。

　　圖5. 翼狀肩（A）肢帶型肌營養(yǎng)不良2A型患者的肩胛內(nèi)側(cè)緣筆直,。（B）面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者的肩胛內(nèi)側(cè)緣下部向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。（C）和（D）示α -肌聚糖病和肢帶型肌營養(yǎng)不良1C型的翼狀肩,。（E）神經(jīng)痛性肌萎縮患者的翼狀肩,。（F）肢帶型肌營養(yǎng)不良2I 型的翼狀肩常為非對稱性，

　　一些表現(xiàn)為肩腓綜合征的病變,，攣縮在肌肉無力之前發(fā)生,，伴有心臟病變，遺傳特性相異（見病例2）,。

　　病例2

　　一名35歲女性,，診斷為Charcot–Marie–Tooth，常被絆倒,，遠(yuǎn)端肢體麻木,，膝以下小腿廢用，弓形足,，踝背屈無力（肌力4/5級）,，肘關(guān)節(jié)和頸部攣縮，不能低頭至胸,，近端上肢輕度無力（肌力4+/5級）,，脛前肌萎縮，足趾背屈力強(qiáng),?；颊呦礚MNA基因突變致Emery–Dreifuss綜合征。

　　2. 慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）或 上瞼下垂的肌?。ǚ侵匕Y肌無力）

　　CPEO或上瞼下垂常繼發(fā)于肌無力（包括血清陰性重癥肌無力）,，而在病因中，肌病常被忽略,。肌病的CPEO,，不引起復(fù)視。

　　線粒體病變（圖6）,，血液檢查存在DNA多聚酶γ基因（POLG）突變和3243 'MELAS'突變,。

　　圖6. 線粒體疾病中，額肌過度活動以代償上瞼下垂和眼外肌麻痹?；颊咴猩喜€下垂的手術(shù)史,。

　　眼咽型肌營養(yǎng)不良（PABPN1基因突變）常發(fā)病于中年，非對稱性上瞼下垂和/或吞咽障礙,、進(jìn)行性眼外肌麻痹（輕于線粒體?。?/p>

　　不伴有CPEO的上瞼下垂可見于一些先天性肌?。ㄈ缰醒牒诵约〔?、線形體肌病）和結(jié)蛋白?。±w維肌病的一種）,。DM1也可有上瞼下垂，但面肌無力更為顯著,。

　　3. 被誤診為Guillain–Barré 綜合征或神經(jīng)肌肉接頭病的肌無力

　　肌無力時(shí)不要忘記查血鉀,、磷酸和其它電解質(zhì)水平。低血鉀可引起肌無力,，甲亢性周期癱瘓有時(shí)被誤診為Guillain–Barré綜合征,。

　　原發(fā)性周期癱瘓是常染色體顯性遺傳的離子通道病，可引起陣發(fā)性肌無力,，與重癥肌無力不同,，此病較少累及眼外肌和呼吸肌。低鉀性周期麻痹（發(fā)病率1:10萬）發(fā)病于20歲之前,，肌無力局限在一側(cè)肢體,，有不適、僵硬感,，進(jìn)餐可誘發(fā)（胰島素作用）,；亦可出現(xiàn)長時(shí)間的、全身性肌無力,，反射消失,、肌肉有腫脹感。

　　高鉀性周期麻痹是鈉離子通道病,，罕見,。

　　病例3

　　一對父子，偶覺前肢局部不適,，不能提重物,，但未影響工作，無全身性無力,，應(yīng)激時(shí)癥狀加重,，乙酰唑胺可緩解,。該家族有鈉離子通道病，此病占低鉀性周期麻痹的10–20%,。

　　甲亢性周期癱瘓于20~50歲時(shí)發(fā)病,，常見于亞洲人群,，約有2%的甲亢患者受累（這些患者可能存在鉀離子內(nèi)向整流通道異常,。

　　周期性癱瘓還可見于Andersen–Tawil綜合征，但此綜合征還有并指,、低位耳,、眼距增寬、下頜窄小等表現(xiàn),，患者存在心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn),，常有鉀離子通道基因KCNJ2突變。

　　4. 肌病引起的肌痛

　　肌痛十分常見,，可為肌病,、風(fēng)濕或骨骼等病因；其評估十分復(fù)雜,，需要在行走,、半蹲或上樓梯等運(yùn)動狀態(tài)中進(jìn)行，注意藥物史和飲酒史,。

　　年輕男性的肌痛,、運(yùn)動誘發(fā)痙攣、橫紋肌溶解可能為代謝性肌病,，還可為Becker's肌營養(yǎng)不良和其它肢帶型肌營養(yǎng)不良（如LGMD2I）,。

　　DM2或近端肌強(qiáng)直性肌病（PROMM）可引起大腿非對稱性痛和僵硬,、近端無力,，有時(shí)小腿可假性肥大。叩擊遠(yuǎn)端或近端肌肉（如斜方?。┛烧T發(fā)肌強(qiáng)直,。該病為常染色體顯性遺傳（鋅指蛋白-9基因內(nèi)含子CCTG序列擴(kuò)張），可有全身性并發(fā)癥,，如白內(nèi)障,。

　　其它出現(xiàn)肌痛的肌肉病變還包括酸性麥芽糖酶缺乏性肌病和FSHD。

　　肌痛的性質(zhì)溫和,，僅引起輕度不適,，疼痛愈劇烈，肌痛的可能性愈小,。被動運(yùn)動時(shí)疼痛未關(guān)節(jié)炎或滑膜炎,，如風(fēng)濕性多肌痛。

　　病例4

　　一名老年男性，出現(xiàn)肩痛和近端上肢無力,，被動運(yùn)動時(shí)疼痛,、舌頭疼痛發(fā)炎、ESR增高,，考慮為巨細(xì)胞動脈炎和多發(fā)性肌炎,。肩關(guān)節(jié)X片示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨骨折,，患者曾有夜間癲癇伴咬舌,，隨后血清肌酸激酶增加。

　　有明顯肌痛的帕金森氏病患者應(yīng)懷疑肌病可能,。老年人常見的甲狀腺功能減退也可引起肌痛,，近端肢體無力和血清肌酸激酶增加。此外,，電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥亦可引起肌痛,。

　　血管性跛行是運(yùn)動誘發(fā)肌肉疼痛最常見的病因，淀粉樣蛋白肌病與下肢跛行的表現(xiàn)十分相似,，有時(shí)被誤診為多發(fā)性肌炎,。

　　需要注意，肌痛發(fā)生在靜息時(shí)還是伴有運(yùn)動或運(yùn)動之后,。運(yùn)動后的肌痛可能為代謝性肌病,，譬如：

　　（1）糖原分解異常（如McArdle's?。┛梢疬\(yùn)動后（尤其是等長肌肉收縮）長時(shí)間的肌肉痙攣或攣縮,，肌酸激酶增加。

　?。?）脂肪酸紊亂（如肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶II缺乏癥）在長時(shí)運(yùn)動或應(yīng)激（如感染）后6~24小時(shí)可引起疼痛，常伴橫紋肌溶解,，發(fā)作期間肌酸激酶正常,。

　　（3）不伴CPEO的線粒體肌病可導(dǎo)致運(yùn)動誘發(fā)的肌痛,，有時(shí)伴惡心,、氣短、心動過速,、出汗和頭痛,。

　　5. 肌病所致僵硬

　　肌強(qiáng)直患者常有寒冷環(huán)境中手僵硬的主訴。肌強(qiáng)直綜合征如下：

　?。?）先天性肌強(qiáng)直（氯離子通道?。┛杀憩F(xiàn)為跌倒,、手的靈活度下降，運(yùn)動后癥狀改善,。

　?。?）鉀離子可加重肌強(qiáng)直和先天強(qiáng)直性肌痙攣。離子通道病引起的肌強(qiáng)直在運(yùn)動后惡化,，伴疼痛,，以眶周肌肉顯著。先天強(qiáng)直性肌痙攣可引起無力,、寒冷或應(yīng)激刺激可誘發(fā),。

　?。?）甲狀腺功能減退性肌病也可出現(xiàn)肌僵硬和肌水腫,。肌水腫可見于電解質(zhì)紊亂和某些啞狂犬病 患者。

　?。?）波紋肌病指叩擊后肌肉出現(xiàn)波紋,，可為遺傳性（肢帶型肌營養(yǎng)不良癥1c型）和獲得性（自發(fā)免疫性肌無力）。

　?。?）Brody's病,，肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子ATP酶缺乏可引起肌肉僵硬，運(yùn)動和寒冷可加重癥狀,，常于孩童或青少年期起病,，易被誤診為肌強(qiáng)直。

　?。?）神經(jīng)性肌強(qiáng)直由周圍神經(jīng)超興奮引起,，與運(yùn)動誘發(fā)的肌強(qiáng)直不同，肌電圖可鑒別兩者,。

　　6. 肌病繼發(fā)的心肺表現(xiàn)

　　累及呼吸肌的肌病包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2I型,、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良1型、Emery–Dreifuss綜合征,、肌原纖維肌病,、先天性線形體肌病和中央核型肌病、炎性肌病,、線粒體疾病,、代謝性疾病（如酸性麥芽糖酶缺乏性肌病,、脫支酶缺乏性肌?。⑽Ｖ夭⌒约〔〉?。

　　DM1患者麻醉或使用鎮(zhèn)靜劑,、線粒體病患者感染后均可出現(xiàn)暴發(fā)性呼吸衰竭,。酸性麥芽糖酶缺乏所致的肌病可引起譫妄、頭痛伴疲勞等慢性呼吸衰竭的表現(xiàn),。

　　還有一些肌病早期可有心臟病變,。譬如并發(fā)心肌病的肌病包括：Becker's和Duchenne's肌營養(yǎng)不良、Emery–Dreifuss綜合征,、線粒體疾病,、酒精性肌病、淀粉樣蛋白肌病,、肌原纖維肌病,、肢端肥大癥等內(nèi)分泌病、某些肢帶型肌營養(yǎng)不良,，如2I型,。

　　并發(fā)心率失常的肌病包括：肌緊張性肌營養(yǎng)不良1型、Emery–Dreifuss綜合征,、線粒體疾病,、Andersen–Tawil綜合征、肌原纖維肌病和炎性肌病,。

　　病例5

　　一名64歲的老年女性,，因去年出現(xiàn)數(shù)次意識障礙入院。20年前曾有“多發(fā)性肌炎”病史,，但皮質(zhì)激素治療效果差,，遺有全身乏力、肌肉痛,；之后數(shù)年曾有走失,。患者低血氧（93~94%）,，血?dú)夥治鍪?型呼吸衰竭,。

　　患者腰椎前凸；翼狀肩,，乏力側(cè)肢體更明顯,；步行緩慢、40歲起因下肢乏力屈髖抬腿不能而無法乘坐公交車,；血清肌酸激酶1500 U/L（24~170）,；肺活量站立位1.1 L，臥位0.5 L（臥位下降10%以上提示膈肌乏力）,，患者仰臥位氣短因此端坐呼吸,，目前晚間采用無創(chuàng)呼吸機(jī)，意識障礙無復(fù)發(fā),。

　　脊旁肌的肌電圖提示,，肌緊張性改變,，符合Wolff–Parkinson–White綜合征。白細(xì)胞內(nèi)酸性α-葡萄糖苷酶活性下降,，證實(shí)了酸性麥芽糖酶缺乏,，基因檢測確診。

　　2/3近端下肢乏力（尤其是屈髖）的患者,，常伴有肌痛和腰椎過度前凸,；這類患者常為30~50歲，應(yīng)考慮為脊旁肌肌緊張性放電,，治療可穩(wěn)定呼吸功能,，促進(jìn)步行能力。

　　二,、 似肌病卻非肌病

　　1. 脊肌萎縮癥

　　脊肌萎縮癥的表現(xiàn)與肌病類似,，有時(shí)活檢也有肌病的特征（纖維斷裂、肌內(nèi)膜結(jié)蹄組織和中央核增加）,。

　　脊肌萎縮癥3型是最常見的類型,， 5~15歲起病,，與Becker's肌營養(yǎng)不良最相似,。脊肌萎縮癥3型表現(xiàn)為近端無力，血清肌酸激酶約為1000 U/L ,，肱三頭肌無力（Becker's肌營養(yǎng)不良的肱三頭肌,、肱二頭肌均萎縮），下肢髖屈肌無力（Becker's肌營養(yǎng)不良的髖屈肌,、髖伸肌均無力）,。

　　EMG可鑒別脊肌萎縮癥和肌病，而基因檢測可見脊肌萎縮癥患者的SMN1基因突變,。

　　脊肌萎縮癥和Becker's肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷對判斷預(yù)后（尤其是心臟并發(fā)癥）十分重要,。此外，由于X連鎖Becker's肌營養(yǎng)不良的患者中,，約8%的女性表現(xiàn)出明顯的肌無力,，因此需要該病應(yīng)做生育遺傳咨詢。病例6就為一則誤診,。

　　病例6

　　一名45歲男性肌無力10年余,，跑步不能，綁帶固定膝關(guān)節(jié)后好轉(zhuǎn),，但逐漸加重,，跌倒頻繁，上肢亦逐漸無力,，手部小肌肉萎縮,，咀嚼肉食和太妃糖困難,。體檢示上肢和下頜存在肌束顫動，反射消失,，血清肌酸激酶4300 U/L,。

　　雖然患者血清肌酸激酶增高，疑似肌?。―M1和 FSHD）,；但一些神經(jīng)源性病變（包括運(yùn)動神經(jīng)元病）的血清肌酸激酶也可升至1000 U/L ,?；颊?的手部肌肉萎縮、肌束震顫,、反射消失更多的提示為脊肌萎縮癥,。患者最終確診為Kennedy's?。╔-連鎖脊髓延髓肌萎縮）,。

　　2. Lambert–Eaton肌無力綜合征

　　Lambert–Eaton肌無力綜合征在臨床和電生理上均易被忽略，此病可引起下肢近端無力,，近1/3患者存在肌痛,、反射消失（肌肉重復(fù)收縮后反射可恢復(fù)）、嘴干,；半數(shù)病患有癌癥（小細(xì)胞肺癌常見）,，癥狀一般在腫瘤發(fā)現(xiàn)錢10個(gè)月出現(xiàn)；患者體內(nèi)出現(xiàn)電壓門控鈣離子通道抗體,。

　　3. 先天性肌無力綜合征

　　先天性肌無力綜合征的電生理和肌肉活檢與先天性肌病十分類似,。由于可治療，此病的診斷十分重要,。多數(shù)患者可引起眼肌麻痹,，易于血清陰性肌無力混淆。酪氨酸激酶7下游（DOK7）突變的先天性肌無力綜合征,，可引起意識障礙,、肢帶和面肌無力、血清肌酸激酶正?；蜉p度升高,、上瞼下垂，無眼肌麻痹,，單纖維EMG示顫動,。

　　4.近端肌無力的其它病因

　　其它易被誤診為肌病的近端無力的疾病包括糖尿病性肌萎縮、Parsonage–Turner綜合征,、脊髓病,、運(yùn)動神經(jīng)元病和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,。臨床上，上述病變均有上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀或感覺癥狀,。

　　癌性腦膜炎亦會表現(xiàn)為亞急性下肢近端無力,，腦脊液檢查可鑒別。急性肝性卟啉病起病時(shí)可有意識模糊伴近端無力,、肌痛和尿液變色,，可誤診為急性肌炎伴肌紅蛋白尿，EMG可為肌炎早期表現(xiàn),，踝反射存在,，但患者的腹痛、自主神經(jīng)障礙,、低鈉血癥,、癲癇、罕見的近端感覺喪失,、精神異常以及正常的血清肌酸激酶,，都與肌炎相異。

　　三,、肌病而非多發(fā)性肌炎

　　獲得性炎性肌病的基因檢測很重要,，因?yàn)榇_診后可避免免疫抑制治療和醫(yī)源性傷害。Becker's肌營養(yǎng)不良,、肢帶肌營養(yǎng)不良（尤其是2b型）和酸性麥芽糖酶缺乏癥（病例5）,，均可被誤診為多發(fā)性肌炎?；煜谟冢醒寮∷峒っ傅脑龈?、近端無力,、EMG顯示的自發(fā)性電活動，甚至某些肌營養(yǎng)不良（肢帶肌營養(yǎng)不良2a和2b型,、FSHD）的肌肉活檢也可顯示出炎癥,。

　　遺傳性肌病而非獲得性肌病的臨床特征：

　　（1）青少年期慢性起病,，非急性（少于4周）或亞急性（4~8周）起病,。亞急性肌病常為炎性、內(nèi)分泌性,、藥物性或毒性相關(guān),。注意，酒精可引起急性和慢性肌病,。

　?。?）陽性家族史,，親屬眼瞼下垂、早逝于心臟疾病或身體較為虛弱,。但陰性家族史也不能排除遺傳性的可能,。

　　（3）翼狀肩（圖5）,。

　?。?）癥狀波動的肌無力，多見于離子通道病或神經(jīng)肌肉病變,，而非多發(fā)性肌炎,。

　　（5）鑒別診斷需考慮鄰近肌肉,，髖外展肌肌力正常但髖內(nèi)收肌肌力很弱,。

　　（6）鑒別診斷需考慮同名肌,，譬如,，遠(yuǎn)端肱二頭肌營養(yǎng)不良但近端正常，或股四頭肌群內(nèi)各有不同（圖7）,。

　?。?）骨骼畸形提示為慢性遺傳性，譬如,，硬腭高拱,、脊柱側(cè)彎或先天性髖關(guān)節(jié)脫位。

　?。?）肌肉假性肥大,、橡皮觸感，常出現(xiàn)于小腿肌肉,，也可累及其它肌肉,。譬如，肢帶型肌營養(yǎng)不良2I型的巨舌（圖8）,、1C型的脊旁?。▓D5D）。某些獲得性肌病亦有假性肥大,，如淀粉樣蛋白肌病,、甲狀腺功能減低性肌病，但多發(fā)性肌炎無假性肥大,。

　?。?）近端重度無力但遠(yuǎn)端無累及，常提示為營養(yǎng)不良；肌炎如若近端重度無力可播散至遠(yuǎn)端,。

　　圖7. α-肌聚糖病患者（A）肢帶型肌營養(yǎng)不良2b型患者的選擇性肱二頭肌遠(yuǎn)端萎縮,。（B）選擇性股四頭肌外側(cè)的肥大，內(nèi)側(cè)萎縮,。上述表現(xiàn)提示為遺傳性病變,。

　　圖 8. 肢帶型肌營養(yǎng)不良2I型患者的巨舌