馮世綸老師為“千古疑案”厥陰病求解！【總第144期】

正文：

第一節(jié) 怎樣判定厥陰病

半表半里和表,、里一樣,，于同一病位上，而有陰陽(yáng)兩類不同的為證反應(yīng),，其陽(yáng)證《傷寒論》謂之少陽(yáng)病,，其陰證《傷寒論》謂之厥陰病，判定厥陰病主要依據(jù)厥陰病提綱,，同時(shí)參照輔助提綱及對(duì)照少陽(yáng)病特點(diǎn),，即病位在半表半里不屬陽(yáng)證者當(dāng)為厥陰病。

主提綱：第３２６條：厥陰之為病,，消謁,，氣上撞心，心中熱,，饑而不欲食,，食則吐蛔，下之利不止,。

寒飲郁于半表半里,，既不得出表,，又不得入里，郁而化熱,，因呈上虛下寒,、上熱下寒之證。寒乘虛以上迫,，因感氣上撞心,、心中疼熱的自覺(jué)證?；紫x(chóng)迫于寒而上于膈,，故饑而不欲食，食則吐蛔,。寒在半表半里,，本不下利，與寒在里的太陰病自利益甚者不同,，但若下之,，則并于太陰病而下利不止。

輔助提綱：第３２９條：厥陰病,，渴欲飲水者,，少少與之愈。

陰證一段多不渴,，但虛則引水自救,，故厥陰病亦有渴者，這種渴者,，可少與飲水即愈,。這里提示：厥陰病的消渴不是真正的熱消，是寒飲郁而化熱產(chǎn)生的上熱,，即厥陰病以上熱下寒為主證,。

歷代各家對(duì)厥陰病提綱雖做了多方面探討,，但至今仍存在不少疑問(wèn),，現(xiàn)結(jié)合篇中的具體證治，對(duì)此加一探討：

人們疑問(wèn)最多的是厥陰病是三陰之一,，應(yīng)遵循“無(wú)熱惡寒,，發(fā)于陰也”?！瓣幉粦?yīng)有熱”,。哪一方劑是治療厥陰病的呢？人們對(duì)烏梅丸是治療厥陰病的方劑,，認(rèn)識(shí)大概是一致的,，但厥陰病再?zèng)]有其他方證了嗎,？反復(fù)研讀原文，再結(jié)合臨床,，聯(lián)想到烏梅丸中亦有黃連,、黃柏，它們也是清熱藥矣,！太陰里陰證治用四逆輩,，不用清熱藥，少陰表陰證治用桂,、麻方中加附子,、細(xì)辛等也不用清熱藥，厥陰半表半里陰證也應(yīng)遵循這一原則,，那么烏梅丸也不是治療厥陰病的方劑啦,？幾十年來(lái)百思不得其解。

由于臨床因常用柴胡桂枝干姜湯治療諸多慢性病,，療效頗佳,，當(dāng)我再進(jìn)一步探索經(jīng)方的理論時(shí)，時(shí)常想到柴胡桂枝干姜湯它是屬少陽(yáng)病的治劑,？還是厥陰病的治劑,？反復(fù)再讀有關(guān)原文時(shí)，終于悟到,，柴胡桂枝干姜湯是與烏梅丸相同,，屬厥陰病治劑，也即是治療半表半里陰證的方劑,。試看《金匱要略·瘧病》：“附方（三）：柴胡桂姜湯方：治瘧寒多,，微有熱，或但寒不熱,，服一劑如神效” ,。再看《傷寒論》第１４７條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),、小便不利、渴而不嘔,、但頭汗出,、往來(lái)寒熱、心煩者,，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之”。可見(jiàn)柴胡桂姜湯原本是治療“但寒不熱”者,，也治療“往來(lái)寒熱,、心煩”者。顯然與治療半表半里陽(yáng)證的小柴胡湯相類而不相同,，相類者,，皆用于病在半表半里病位也；不同者,，小柴胡湯用于陽(yáng)證,，而柴胡桂姜湯用于陰證也。因此柴胡桂姜湯是治療半表半里陰證厥陰病的典型方劑之一,。

這樣由柴胡桂姜湯,、烏梅丸等方證來(lái)分析厥陰病，就很容易明白厥陰病的概念了,。這里也就證明了厥陰病提綱不存在原則性大問(wèn)題,，即厥陰病可出現(xiàn)上熱，但它是上熱下寒,，以寒為本,。它的病機(jī)及癥狀反應(yīng)符合三陰三陽(yáng)的病變規(guī)律，即“病有發(fā)熱惡寒者,，發(fā)于陽(yáng)也,；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”,。不過(guò)單純的表陰證和里陰證,，在臨床常可遇到,，可毫無(wú)熱癥,。但半表半里陰證卻很少見(jiàn)到無(wú)上熱者。所常見(jiàn)的柴胡桂枝干姜湯證多是“寒多,，微有熱,，或但寒不熱”?！锻馀_(tái)秘要》用柴胡桂姜湯“治瘧寒多,，微有熱，或但寒不熱”,，張路玉注解到：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方,，可隨瘧之進(jìn)退,，加桂枝,、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽(yáng)；若加括蔞,、石膏則退而從陰,，可類推矣”,。這里道破了柴胡桂姜湯的天機(jī)，明確告訴后人,，柴胡桂姜湯是由小柴胡湯變化而來(lái),，主要加入桂枝、干姜而成,，由治療半表半里陽(yáng)證,，變?yōu)橹委煱氡戆肜镪幾C。

半表半里陰證是三陰證之一,，本應(yīng)是“陰不得有熱”,，當(dāng)是“但寒不熱”，但病在半表半里不同于在表和里,，邪有直接的出路,，可從汗、吐,、下解,，故少陰表、太陰里不見(jiàn)熱癥（但表陰證麻黃附子細(xì)辛湯方證有“反發(fā)熱”）,，而半表半里厥陰病邪無(wú)從出,、邪無(wú)直接出路，故極易寒郁化熱,，這就可明白治療“瘧寒多”,、或“但寒不熱”的瘧疾為何以用黃芩了。以是可知厥陰病提綱中的“消渴,，氣上撞心,，心中熱”，這是寒郁化熱,，因是中寒,、下寒故“饑而不欲食，食則吐蛔”,?！跋省保膊贿^(guò)是上熱下寒的表現(xiàn),，癥如同消渴,，而不同于消渴。從“饑而不欲食,，食則吐蛔”來(lái)看,，其人雖渴而喝不了多少水，甚則飲入則吐，所以不是真正的消渴,。為此第３２９條曰：“厥陰病,，渴欲飲水者，少少與之愈”,，正是在說(shuō)明厥陰有渴的特點(diǎn),，更強(qiáng)調(diào)、證實(shí)貌似消渴而不是消渴,。

另外還有從少陽(yáng)病轉(zhuǎn)變?yōu)樨赎幉≌?，如第１４７條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),、小便不利、渴而不嘔,、但頭汗出,、往來(lái)寒熱、心煩者”,，說(shuō)明原是小柴胡湯證,，由于汗、下等誤治,，致邪熱內(nèi)陷,、津液內(nèi)傷而成半表半里陰證。

因此,，第３２６條：“厥陰之為病,，消渴，氣上撞心,，心中疼熱,，饑而不欲食，食則吐蛔,，下之利不止”,，概括了厥陰病主要特點(diǎn)，并能提示治療原則,，做為厥陰病提綱當(dāng)是適宜的,。而厥陰病的概念的主要特點(diǎn)應(yīng)該是：一“寒多，微有熱,，或但寒不熱”,。二上熱下寒。根據(jù)提綱及兩個(gè)特點(diǎn),，可很容易判定厥陰病,。

第二節(jié) 厥陰病治則

仲景在厥陰病篇,，未明確指出治療原則和方證，僅從厥陰病提綱“厥陰之為病……下之利不止”看,，厥陰病是禁用下法的，厥陰病應(yīng)怎樣治療呢,？歷來(lái)疑難重重,。我們通過(guò)對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)的探討，并通過(guò)多年臨床實(shí)踐,，逐漸明了了其治療原則和具體方證,。

從六經(jīng)理論看，厥陰病與少陽(yáng)病皆屬于半表半里病位,，病邪在半表半里,，邪無(wú)直接出路，故汗,、下,、吐皆非所宜，此治則在少陽(yáng)病已明確指出,。少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證尚如此,，厥陰病虛極更不容汗、下,、吐即在不言中,。以是可知，少陽(yáng)病治則用和法,，厥陰病的治則亦當(dāng)用和法,，不同的是，少陽(yáng)病和以清熱,，而厥陰病和以溫陽(yáng),。

這里要說(shuō)明的是，厥陰病在三陰病中有其特殊性,，即太陰,、少陰皆屬“陰不得有熱”、“無(wú)熱惡寒者”,，是因邪有一定出路,。而厥陰病因邪無(wú)直接出路，易于寒郁化熱而呈上熱下寒證,。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)是重要的：

其一,，不知此，則不能解烏梅丸方證,，這就是厥陰病是陰虛寒證,，為什么方中還黃連,、黃柏呢？如認(rèn)識(shí)到厥陰病有上熱下寒之變,，那就好理解了,。

其二，不知此,，對(duì)一些方證則難分辨是屬少陽(yáng)還是厥陰,。后世注家因?yàn)趺吠柚呜剩J(rèn)為其治厥陰病,，且認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯,、吳茱萸湯等治厥陰病，皆能治厥,，而把半夏瀉心湯,、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯,、柴胡桂枝干姜湯……都認(rèn)為是治少陽(yáng)病方劑,，使得厥陰病的治則和具體方證模糊難知。

其三,，不知此,，則不明確少陽(yáng)與厥陰的分水嶺，對(duì)比小柴胡湯和烏梅丸的組成可得到啟發(fā)：小柴胡湯用柴胡,、黃芩清熱,，烏梅丸用黃連、黃栢清熱,，兩者是相似的,，更相同的是兩方都用人參補(bǔ)中益氣。所不同的是,，小柴胡湯用生姜溫胃散寒,，而烏梅丸用干姜、附子溫里祛寒,。這里說(shuō)明：少陽(yáng)為半表半里陽(yáng)熱證治以和解清熱,，也即扶正(補(bǔ)中益氣)祛邪，其補(bǔ)中雖用人參,、生姜,、大棗、甘草,，但無(wú)祛寒溫陽(yáng)強(qiáng)壯的干姜,、附子。而厥陰病與少陽(yáng)病的主要不同是有干姜,、附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯,。這樣就很易理解,，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,、生姜瀉心湯,、柴胡桂枝干姜湯……不是少陽(yáng)病治劑，而屬厥陰病治劑了,。

這也就明了,，厥陰病的治則應(yīng)是：和解半表半里，溫下清上,，其方證據(jù)此亦可明了,，僅探討如下,。

第三節(jié) 厥陰病常見(jiàn)方證：略（詳見(jiàn)《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》）