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[原文] 太陽(yáng)病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂，血自下,，下者愈,。其外不解者，尚未可攻,，常先解其外,；外解已，但少腹急結(jié)者,，乃可攻之,，宜桃核承氣湯。（106） 桃仁五十個(gè),，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩,，去皮 甘草二兩,，炙 芒硝二兩 上五味，以水七升,，煮取二升半,，去滓，內(nèi)芒硝,，更上火,，微沸下火。先食溫服五合,，日三服,，當(dāng)微利。 [提要] 蓄血輕證的證治,。 [闡論] 本條綜述了蓄血證的病因及證治,。病因是在表之邪化熱隨經(jīng)入于下焦，與血相結(jié)于少腹而成,，即“太陽(yáng)病不解,，熱結(jié)膀胱”。此熱結(jié)膀胱,，可當(dāng)作熱結(jié)下焦血分理解,。證見(jiàn)“其人如狂”，此乃瘀血濁熱上擾心神所致,?！吧俑辜苯Y(jié)”，“急結(jié)”是指疼痛,、脹滿,、痞硬而急迫難耐，甚至痛苦不可名狀,?！敖Y(jié)”為病理，是指熱與血相搏,，結(jié)于少腹,。故“少腹急結(jié)”此乃瘀熱互結(jié)于下焦，氣血凝滯不通所致,。 “血自下,，下者愈”，是論述血結(jié)輕淺之蓄血證,，有“血自下,，下者愈”的機(jī)轉(zhuǎn)。因下血則熱隨血泄,，邪有出路,，其病得愈,。 “其外不解者，尚未可攻,，當(dāng)先解其外”,，是論述蓄血輕證兼有表證的治療步驟，即“先表后里”,。因?yàn)?a title="醫(yī)學(xué)百科：表里同病" rel="summary">表里同病,，里實(shí)者,，當(dāng)先解表而后治里,，這是治療大法。正如《素問(wèn)·至真要大論》所謂“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者,，先治其外而后調(diào)其內(nèi)”,。故本證待表邪解除后，再行桃核承氣湯清熱逐瘀,。 桃核承氣湯系調(diào)胃承氣湯加桃仁,、桂枝組成。方中大黃苦寒,，芒硝咸寒,，功能瀉熱破結(jié)。大黃功效既能苦寒瀉熱,，又能入血分,，行瘀血，破積滯,。大黃雖可祛瘀生新,，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血,?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：神農(nóng)本草經(jīng)" rel="summary">神農(nóng)本草經(jīng)》載桃仁“下瘀血，血閉,，……破癥瘕積聚”,。與大黃協(xié)同，清熱逐瘀,，其效更宏,。桂枝辛溫，作用有二：①通陽(yáng)行氣,，用在本方意不在解表,，而在理氣通陽(yáng)，通陽(yáng)即可行陰,，理氣則能行血,，血行而結(jié)散,。氣為血之帥，血為氣之母,，要活血化瘀,，必得理氣，故加桂枝的功用,，關(guān)鍵在于理氣,，活潑氣機(jī)。②本方中的藥性偏寒涼,，偏于血分,，在大量寒涼藥中加辛溫之品，可增強(qiáng)桃仁,、大黃,、芒硝的功用。炙甘草既能護(hù)胃安中,，又能緩諸藥峻烈之性,。全方共奏破血祛瘀之功，以治瘀熱蓄結(jié)于下焦之證,。 關(guān)于“熱結(jié)膀胱”的所指,，歷代注家爭(zhēng)議較大，如沈芊緣主張血蓄膀胱,；錢(qián)天來(lái)主張血蓄于回腸,；柯韻伯主張血蓄少腹；唐容川主張血蓄血室,；近代有人主張血蓄子宮或血蓄消化道或血蓄腸間等,。筆者認(rèn)為蓄血的部位應(yīng)是包括膀胱在內(nèi)的少腹部位(下焦)為宜。 本湯證的病機(jī)為瘀熱互結(jié)于下焦,，證候特點(diǎn)為少腹急結(jié),、神識(shí)異常、小便自利,、脈見(jiàn)沉澀,，這是蓄血證辨證的四大依據(jù)。 太陽(yáng)蓄水和太陽(yáng)蓄血兩證,，皆為太陽(yáng)經(jīng)表之邪不解,，隨經(jīng)入里所致。然其病變一在膀胱氣分,，使氣化失常,，必見(jiàn)小便不利；一在下焦血分,，熱與血結(jié),，故見(jiàn)神志如狂,，因不關(guān)氣分，所以小便自利,?？梢?jiàn)兩證的鑒別要點(diǎn)，在于小便利與不利,，以及神志正常與否,。 使用本方時(shí)，要注意以下事項(xiàng)： (1)方中的芒硝用量,，不可死守原方,，如血瘀而無(wú)熱象，大便通暢者,，可以少用或不用,；桂枝在本方中十分重要,，因?yàn)樘胰势蒲?，桂枝行血不破，桂枝,、桃仁兩?a title="醫(yī)學(xué)百科：配伍" rel="summary">配伍對(duì)活血化瘀起著重要作用,。 (2)“先食溫服”即先服藥后進(jìn)食，亦即空腹服用,。根據(jù)古人服藥經(jīng)驗(yàn)是：其一病在胸膈以上者,，先進(jìn)食后服藥；病在心腹以下者,，先服藥后進(jìn)食,；其二本方藥力猛烈，只可暫用,，不可久服,；孕婦及年老體弱者慎用；其三藥后病人有輕度腹瀉,，即“當(dāng)微利”,，也有少數(shù)病人有輕微腹痛反應(yīng)，一般停藥即止,，毋需處理,。 (3)綜觀全方雖為攻瘀逐血之劑，但較抵當(dāng)湯的作用和緩,，因而服后并不一定下瘀血,，而反取其通泄作用，故方后自注“當(dāng)微利”即是藥后的效應(yīng),。 本方的古今應(yīng)用 1．古代應(yīng)用 (1)《外臺(tái)秘要》：古今錄驗(yàn)療往來(lái)寒熱,，胸脅逆滿,，桃仁承氣湯。即本方,。 (2)《千金要方》：以本方去桂枝,，加蒲黃、大棗,，治跌打損傷,，胸腹中有瘀血，呼吸困難者,。 (3)《傷寒總病論》：桃仁承氣湯治產(chǎn)后惡露不下,，喘脹欲死，服十瘥十,。 (4)《儒門(mén)事親》：婦人月事沉滯,，數(shù)月不行，肌肉不減,，《內(nèi)經(jīng)》名為瘕,，為沉也。沉者月事沉滯不行也,，急宜服桃仁承氣湯加當(dāng)歸,，作大劑料服，不過(guò)三服,，立愈,，后用四物湯補(bǔ)之。 (5)《仁齋直指方論》：桃仁承氣湯治下焦蓄血,，漱水迷忘,，小腹急痛，內(nèi)外有熱,，加生蒲黃,。 (6)《脈因證治》：桃仁承氣湯治血熱夜發(fā)熱者。 (7)《傳信尤易方》：治血淋,，桃仁承氣湯空心服效,。 (8)《婦人良方大全》：本方治瘀血，少腹急痛,，大便不利或譫語(yǔ),，口干水不咽，遍身黃色,，小便自利,，或血結(jié)胸中，手不敢近腹，或寒熱昏迷,，其人如狂,。 (9)《濟(jì)陽(yáng)綱目》：桃核承氣湯治下痢紫黑色者，熱積瘀血也,，腹痛后重異常,，以此下之。 (10)《醫(yī)方考》：桃仁承氣湯,，治痢疾初起,，質(zhì)實(shí)者。 (11)《瘟疫論》：以本方去桂枝,，加當(dāng)歸,、芍藥、丹皮,，治療瘟疫晝夜發(fā)熱,，日哺益甚，既投承氣,，晝?nèi)諢釡p,，至夜獨(dú)熱，由于瘀血未行者,。 (12)《類(lèi)聚方廣義》：治痢疾,，身熱腹中拘急,，口干舌燥,，舌色殷紅，便膿血者,。淋家少腹急結(jié),，痛連腰腿，莖中疼痛,，小便涓滴不通者,，利水不能治，若用此方則兩便通利,，苦痛立除,。小便癃閉，小腹急結(jié)而痛者,；打撲疼痛,，不能轉(zhuǎn)利，二便閉澀者亦良,。 2．現(xiàn)代臨床應(yīng)用 血瘀頭痛,、頭暈、腹痛便秘；熱性病少尿證,；婦科疾患如痛經(jīng),、閉經(jīng)、產(chǎn)后惡露不盡,、瘕瘕積聚,、胎死腹中；外科用于腦外傷后遺癥,、跌打損傷等,。此外，用于精神分裂癥,，亦有很好療效,。 筆者臨床應(yīng)用 (1)瘀血性閉經(jīng)：本方加活血理氣之品，如當(dāng)歸,、川芎,、赤芍、紅花,、香附等,。 (2)瘀血頭痛：本方加當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、元胡、白芷等,。 (3)少腹疼痛(慢性闌尾炎)：本方加丹皮,、冬瓜仁、薏苡仁等,。 (4)血淋(前列腺炎,、前列腺肥大)：本方加滑石、車(chē)前子,、通草,、金銀花等清熱滲利之品。 (5)瘀血性痛經(jīng)：經(jīng)期腹痛,，行經(jīng)量少者,，宜本方加香附、赤白芍,、元胡等,。 (6)惡露滯澀：產(chǎn)后惡露滯澀難下，淋漓量少,，色暗有血塊,，臍腹實(shí)痛拒按,，脈沉弦，舌質(zhì)暗,。宜本方加香附,、茜草、益母草等,。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一：頭痛 童×,，女，21歲,，學(xué)生,。頭痛半年。病始于體育課中,，活動(dòng)不慎,，跌跤之后，當(dāng)時(shí)沒(méi)有昏迷等特殊現(xiàn)象,，隨后漸生頭痛,。痛甚難忍，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí),，睡眠不佳,，易發(fā)急躁，月經(jīng)不調(diào),，血量少而挾有血塊,，少腹脹痛，飲食不佳,，肢體乏力,，多方治療，均未顯效,。診時(shí)脈沉澀,，舌質(zhì)略暗，無(wú)苔,。證屬瘀血阻閉，上擾清竅而致,。治以活血化瘀,，通絡(luò)止痛。宗桃仁承氣湯加元胡,、白芷治之,，服藥三劑，疼痛銳減,，繼以大黃蟄蟲(chóng)丸調(diào)治而愈,。(《聶惠民醫(yī)案》) 醫(yī)案二：慢性闌尾炎 杜×，女，28歲,，1998年9月初診,。 患右下腹痛，初起為輕,，進(jìn)而時(shí)輕時(shí)重,，已有三個(gè)月，近兩月疼痛加重,，行走牽引下腹痛疼,，于某醫(yī)院診為慢性闌尾炎，急性發(fā)作,，決定手術(shù)治療,。患者不同意手術(shù)，前來(lái)中醫(yī)求診,。證見(jiàn)：右下腹痛疼,，陣發(fā)加劇，行動(dòng),、直腰背牽引痛甚,，時(shí)有欲嘔，周身不適,，食納不差,，大便干燥。查體：脈沉弦,，苔淡薄,，舌質(zhì)略暗，面色萎黃,，右下腹有壓痛及反跳痛,。血常規(guī)：WBC16．0×109／L。證屬熱毒內(nèi)聚,，營(yíng)血瘀結(jié),，經(jīng)脈不通而致腸癰。治宜清熱解毒,、化瘀止痛,，宗桃仁承氣湯合大黃牡丹皮湯化裁。處方：桃仁10克,、大黃6克,、桂枝3克、炙甘草5克,、冬瓜仁12克,、牡丹皮12克,、芒硝5克(沖服)、雙花12克,、赤白芍各10克,、炒薏仁30克。取藥四劑,，水煎溫服,。藥后痛減。前方去芒硝,，加木香6克,，繼進(jìn)六劑，腹痛基本消除,，繼以解郁運(yùn)脾,，調(diào)理而安。追訪四年未見(jiàn)復(fù)發(fā),。(《聶惠民醫(yī)案》) 醫(yī)案三：太陽(yáng)蓄血證(發(fā)狂) 李×,，年二十余，小腹?jié)M脹,，身無(wú)寒熱,，坐片刻，即怒目注人,，手拳緊握,，伸張欲擊人狀，有頃即止,，嗣復(fù)如初,。脈沉澀，舌苔黃舌質(zhì)暗,，底面露鮮紅色,，此病已入血分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血在上善忘,，血在下如狂”,，此證即《傷寒論》熱結(jié)膀胱，其人如狂也,。當(dāng)用桃核承氣湯,，即疏方授之。一劑知,，二劑已。嗣以逍遙散加丹皮,、梔子,、生地,，調(diào)理而安。(《遁園醫(yī)案》 |
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