劉觀濤按：

昨天發(fā)表了我對當(dāng)代傷寒學(xué)術(shù)流派的文章，一石激起千層浪,。有讀者來信,，如果能邀請各家代表擔(dān)任我們的“專家志愿者”，該是多好的事情??！對此，我會(huì)多加留意,，因?yàn)楹芏鄬＜逸^忙,，這要看機(jī)緣巧合。

我回想了能夠有可能邀請的代表性專家：

“臟腑經(jīng)絡(luò)解六經(jīng)”的代表,，可邀請廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授,；

“八綱氣血解六經(jīng)”的代表，可邀請北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的張立山教授,；

“方證藥證解六經(jīng)”的可邀請廣東名中醫(yī)黃仕沛老先生,；

“治病大法解六經(jīng)”的，我不自量來,，為大家擔(dān)任一個(gè)不太稱職的志愿者吧,。

想到就開始行動(dòng)，今天,，立刻給廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授打了電話,，他非常愉快地接受了邀約，特意把他覺得最能體現(xiàn)他學(xué)術(shù)思想的演講實(shí)錄發(fā)給我,。

雖然這篇文章很長,，但是，情深意長,，值得收藏細(xì)讀,。

靈活運(yùn)用“五臟六經(jīng)”, 達(dá)到庖丁解牛水平

廣東省中醫(yī)院 雒曉東

雒曉東教授，著名經(jīng)方臨床家,、廣州省中醫(yī)院主任醫(yī)師,。他致力于經(jīng)方醫(yī)學(xué)和仲景學(xué)術(shù)的研究，特別致力于《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說,，認(rèn)為仲景六經(jīng)乃人體生理,，立志以六經(jīng)統(tǒng)寒熱燥濕、外感內(nèi)傷、內(nèi)外婦兒一切病證,。

作為國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“全國經(jīng)方高級(jí)講習(xí)班”的組織者,、主持人，雒曉東教授在全國范圍廣邀經(jīng)方界有特色的醫(yī)家或者有特色的專題進(jìn)行講解,?？傮w定位是想跳出學(xué)院派的“藩籬”，多一些民間的,、鮮活的,、有特色的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新性思路奉獻(xiàn)給大家。

學(xué)習(xí)中醫(yī),，就像蓋大樓一樣,，要從基礎(chǔ)開始。一般院校培養(yǎng)出來的學(xué)生普遍存在一個(gè)問題：按圖索驥,。就像我們學(xué)完內(nèi)科學(xué)以后,，例如感冒，從風(fēng)寒,、風(fēng)熱,、風(fēng)濕,、兼證這幾個(gè)大的證候考慮,，又如頭痛分外感、內(nèi)傷兩大類證,，每個(gè)證后都有一個(gè)治法,、方藥體系，我們上臨床以后習(xí)慣套用這些證型,，對號(hào)入座,，看病人比較像哪個(gè)證型，就用它的治法,、方藥,，這樣一個(gè)一個(gè)按圖索驥，這有非常大的缺陷,。

那我們應(yīng)該有的一個(gè)方式是怎樣一個(gè)方式呢,？應(yīng)該是先掌握生理，五臟的生理,、六經(jīng)的生理,。中醫(yī)學(xué)這么大一個(gè)體系，不管是哪個(gè)學(xué)說,、哪個(gè)學(xué)派都好,，最核心的學(xué)說還是臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是功能體系，所以臟腑學(xué)說叫藏象學(xué)說更合適,。今天我們就從藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說中更重要的學(xué)說——藏象學(xué)說開始,。藏象學(xué)說里面最重要的還是五臟，雖然也有人說是六臟的,，就是包括心包,，但是主流學(xué)說還是五臟學(xué)說。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說里是用臟腑統(tǒng)領(lǐng)經(jīng)絡(luò)的,。例如足厥陰肝,、手少陰心，足少陰腎,、足太陰脾等,，但是每一條經(jīng)絡(luò)之上，臟腑是核心,，經(jīng)絡(luò)是附屬,。臨床上應(yīng)該是掌握臟腑經(jīng)絡(luò)的生理，掌握一個(gè)證候應(yīng)該首先知道它的生理是什么,，然后用生理去推病理,，再用病理去反推生理。所以大家要對生理非常的熟悉,。

今天主要跟大家講一下五臟六經(jīng)的生理,。中醫(yī)的藏象學(xué)說，或者說五臟學(xué)說,，和西醫(yī)的解剖學(xué)不一樣,，它基本講的是功能結(jié)構(gòu)，人活著的時(shí)候心肝脾肺腎都是存在的,，人死了以后就不存在了,。例如中醫(yī)的脾，你們是怎么理解的,？

小王：脾主運(yùn)化,。

雒曉東：山山你講一下心呢？

許山山：心是君主之官,，心主血脈,，心主神明。

雒曉東：也就是說,，中醫(yī)五臟是有一定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的,，但是中醫(yī)更注重他的功能，生理功能,。它的生理功能不是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上,，而是建立在生理病理基礎(chǔ)上的,。我們講心的時(shí)候，就是講心主血脈,、主神明,，面為心之華，講肝的時(shí)候就是講肝藏血,，肝主疏泄,，講腎的時(shí)候就是腎藏精主骨生髓，講脾臟就是講脾主運(yùn)化,，為氣血生化之源,、升清、攝血,。這些才是中醫(yī)藏象學(xué)說的核心,。它雖然有一定的解剖基礎(chǔ)，但它不重視解剖基礎(chǔ),。中醫(yī)藏象生理如脾主運(yùn)化心主血脈,，在活人身上是存在的，在死人身上就不存在了,，所以人死了以后,，人的藏象就沒有了。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)也一樣,，在活人是有的,，人死了就不存在了。我們通過針刺等可以感知經(jīng)絡(luò)的存在,。中醫(yī)的核心一定是建立在生理病理學(xué)基礎(chǔ)上,。

第二,，中醫(yī)的五臟和四時(shí),、自然界是一體化的，如惲鐵樵所說：“中醫(yī)之五臟非血肉之五臟,，乃四時(shí)之五臟,。”心氣通于夏,，肺氣通于秋,。脈象上春弦夏洪秋毛冬沉，與四時(shí)相應(yīng),。正常脈象首先須有胃氣,，通融和緩，不浮不沉,，節(jié)律正常,。要與四時(shí)相應(yīng)。金匱要略里講到，非其時(shí)色脈,，為病脈,。為什么叫非其時(shí)？就是說春天有春天的色脈,，夏天有夏天的色脈,，藏象功能也是，春天有春天的狀態(tài),，夏天有夏天的狀態(tài),，秋天有秋天的狀態(tài)，長夏有長夏的狀態(tài),，冬天的狀態(tài)本來是陽氣潛藏的,，如若浮躁起來了，那么一定是病態(tài),，就是“真臟脈見”了?，F(xiàn)在一說轉(zhuǎn)氨酶升高、B超說肝大了,，就以為是中醫(yī)肝病了,。實(shí)際上這不是中醫(yī)，中醫(yī)只注重他的病理生理學(xué),。我今天主要就是梳理中醫(yī)病理生理,，讓大家重新樹立這個(gè)中醫(yī)的觀念。

中醫(yī)還有一個(gè)六經(jīng)辨證體系,，六經(jīng)體系不管你用什么學(xué)說去闡述,，他也是在五臟的基礎(chǔ)上的?！?/span>太陰之為病,，腹?jié)M而吐，食不下,，自利益甚,，時(shí)腹自痛”，為什么會(huì)這樣,？太陰有問題之后,，為什么會(huì)腹?jié)M？因?yàn)樘幤⑼敛荒苓\(yùn)化,，那么中焦氣滯,，所以他會(huì)腹?jié)M。那么脾主化生水谷精微,，脾不運(yùn)化,，則食欲不振,，就是食不下。吐就是胃氣上逆,，脾不能運(yùn)化,，水飲積滯在里面，胃氣不能向下走,，自然就向上逆,。為什么會(huì)下利？這里的下利不是我們現(xiàn)在說的痢疾,，這里的下利是指腹瀉,，就是運(yùn)化不了水濕，水谷不能化精微,，便長驅(qū)直下,，便出現(xiàn)腹瀉。脾正常的運(yùn)化功能不能以后,，就出現(xiàn)一系列的癥狀,。少陰病為什么會(huì)出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”呢,？看起來好像是六經(jīng)的,，實(shí)際上是心陽命火的衰微。少陰用君火來概括,，為什么會(huì)脈微細(xì),？心主血脈，心陽不足,，不能推動(dòng)血液前行,，不能充盈脈管，自然就出現(xiàn)脈微細(xì)了,。為什么但欲寐呢,？因?yàn)樾闹魃衩鞯墓δ懿恍辛耍突杌栌?，不能旺盛神氣,。鄭欽安講了一句非常好的話叫“神者,，陽之靈也”,，就是說陽氣的靈魂表現(xiàn)在神志上，看一個(gè)人,，如果精神很好,，那么這個(gè)人陽氣肯定旺，若是人昏迷了,，他的陽氣就衰弱了,。人但欲寐了,，陽氣已經(jīng)不足了，也就是臨床上見得“神?！?。神疲是精神狀態(tài)不好，君火不足,。

大家要知道中醫(yī)最核心的就是五臟的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在我先講五臟中的心。心的生理為：心主血脈,，主神明,，開竅于舌，其華在面,，汗為心之液,。心是如何主血脈呢？它就像一個(gè)泵一樣,，維持著血液循環(huán),，當(dāng)然這個(gè)循環(huán)是沿著經(jīng)脈進(jìn)行的，按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循環(huán)來看,，是心臟像泵一樣給循環(huán)一個(gè)原始動(dòng)力,，然后血脈進(jìn)行周流不斷的循環(huán)。另外《靈樞.決氣篇》講“壅遏營氣,，令無所避,，是謂脈”，就是血液需要在血脈內(nèi)運(yùn)行,，血脈的一個(gè)作用就是約束血液,，使血液循行在脈管里。而這些血脈都是歸心臟所主管的,，其中最重要的還是心陽對血脈的原始動(dòng)力,。判斷心陽，一方面從神志,，一方面從脈象來看,。脈象最主要最直接反應(yīng)的就是心臟心陽的情況。心主神明,，狹義的神明就是意識(shí)思維活動(dòng),。就是我們的思考活動(dòng)，如我現(xiàn)在想去活動(dòng),，我現(xiàn)在想寫字,，我現(xiàn)在想?yún)⒓訒?huì)議之類的，這些精神活動(dòng),，意識(shí)思維活動(dòng)都是心所主的,。另外所有潛意識(shí)的思維活動(dòng),，如七情六欲，也是心之所主,。所以講心是五臟六腑之大主,。“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,。如果心臟功能不行了,，其他臟腑的功能也不行了。比如說,，中央就是國家的心臟,，心臟就是我們身體的中央，是最高領(lǐng)導(dǎo),，在《素問.靈蘭秘典》里講到,，“君主之官，神明出焉”,，說明在內(nèi)經(jīng)時(shí)代,，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心臟的重要性。為什么叫君主呢,？就像古代的皇帝一樣,，其他臟腑脾、肝,、肺,、腎，都受心的統(tǒng)帥,，心是領(lǐng)導(dǎo)者,。心臟的功能不足以后，其他臟腑的功能也全部都不行了,。當(dāng)然這個(gè)心臟是中醫(yī)的心臟,，而不是西醫(yī)的心臟。講到人的君火衰,，火不生土的時(shí)候,，脾胃的功能不行了，就是心陽不足,，脾陽也受影響,。

在少陰方面，存在兩個(gè)東西,，一個(gè)是君火,，一個(gè)是命火，等講到腎的時(shí)候再講命火,。命火是人最原始動(dòng)力的來源,，受之于先天父母之精氣，君火是命火的反映,，是人體生命的直接統(tǒng)帥,。就像企業(yè)有一個(gè)董事長，一個(gè)總經(jīng)理,，君火相當(dāng)于總經(jīng)理的角色,，是一個(gè)直接指揮、直接領(lǐng)導(dǎo)人物,，而董事長是最基礎(chǔ)最實(shí)在的東西,，是壓根的，沒有命火,，君火就不能產(chǎn)生,。謝利恒在《中醫(yī)大辭典》里寫道“君火者，元?dú)庵尔愐病?，就是說君火是命火的反應(yīng),，命火一般我們是看不到的，君火可以反映命火充不充足,。命火一衰,，君火必衰。心臟的第一要點(diǎn)是主血脈,。是血液運(yùn)行的原始推動(dòng)力,，還有脈管系統(tǒng)也是心臟所主的。這個(gè)系統(tǒng)的旺盛與否,，是取決于心臟的,。第二個(gè)是心主神明，狹義的就是指我們的意識(shí)思維活動(dòng),，廣義的就是整體人體的生命活動(dòng),。那么主血脈和主神明之間有什么關(guān)系呢？心奉血于腦,。就是意識(shí)思維活動(dòng)要靠血的供養(yǎng),。若心主血脈的功能失常，那么心主神明的功能也便失常,。所以心主神明必須依賴于心主血脈,。汗為心之液，若汗出過多,，傷及心陽,，桂枝甘草湯主之。所以陽虛漏汗不止,，使用桂枝甘草加附子湯,，以補(bǔ)助心陽,，振奮心陽收攝汗液。如何判斷一個(gè)人心陽足與不足呢,？病人心氣虛的時(shí)候,，表現(xiàn)為心慌，心慌和心悸是不一樣的,。心悸是跳的感覺,，正常人是感覺不到心跳的，能夠自我感覺到心跳就是心悸,。心慌是在心悸的基礎(chǔ)上,，是一種空虛的感覺、慌張的感覺,，一種惕惕然而動(dòng),，空虛的感覺，就是心慌,。這種心慌的存在是用桂枝甘草湯,。不能用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心湯太過龐雜,。我個(gè)人來講,，寧愿用小方，不愿意用大方,，為什么呢,？小方我們自己心里有數(shù)，大方心里沒數(shù),。小方的話,，我細(xì)細(xì)體會(huì)每一味藥，這個(gè)藥用多大量,，怎樣的煎煮法,。“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之,?！彼晕覀兪褂霉鹬Ω什轀委熜年柼撔募碌膯栴},。桂枝甘草湯是四二,，就是四兩桂枝，二兩甘草,，以水三升,，煮取一升，頓服之。我們就照著仲景的煎服法去做,，觀察有效無效,。這是心氣虛的心悸，當(dāng)然心氣虛還有其他的表現(xiàn),，氣短,，面白,，舌淡脈弱,，這都是心氣虛的表現(xiàn)。如果心陽虛就不一樣了,。心陽虛有畏寒,、肢冷等共同的心陽虛表現(xiàn)，最主要的是脈沉遲無力,，沉遲微弱,，為什么呢？因?yàn)樾闹餮},，心陽虛是比較嚴(yán)重的證候,，從脈象就可以看出來，還有就是面浮足腫等其他心陽虛的表現(xiàn),。心陽虛還有一個(gè)重要表現(xiàn)就是汗多,。到亡陽的時(shí)候，就是少陰之陽,，心陽之陽這一部分,，大汗淋漓，冷汗不止,，人處于虛脫狀態(tài),，就是心陽虛、亡心陽的表現(xiàn),，這時(shí)候就用四逆法啦,，就是我們看心氣虛到心陽虛，心陽虛就是心主血脈出現(xiàn)嚴(yán)重的問題了,，脈沉遲微弱了,，脈沉細(xì)無力了，大汗淋漓了,。面浮足腫一般在少陰是用真武湯來治療,，在太陰的話則用苓桂術(shù)甘湯。不管怎樣,，我是希望大家知道心的生理有心主血脈心主神明,。為什么出現(xiàn)意識(shí)思維紊亂？出現(xiàn)但欲寐了？出現(xiàn)困倦,？出現(xiàn)昏迷,？出現(xiàn)嗜睡了？就是因?yàn)樾年柌徽窕蛩ソ?。面為心之華,。心氣虛的時(shí)候，會(huì)有面色的改變,，因?yàn)闅鉃檠畮?，氣虛的時(shí)候就會(huì)有面色無華的表現(xiàn)。還有看舌脈,。就是我們生理情況下看舌脈是正常的,，但是病理情況下就明顯了。比如舌尖紅點(diǎn)的,，舌尖潰瘍,，再加上小便不利，血尿的情況,，我們要懷疑心有熱,，是心火盛，下移小腸,，就是導(dǎo)赤散證,。生理情況下見不到的，在病理情況下才能見到,，就是我們中醫(yī)學(xué)上有一句話叫“善者不可得見,，惡者可見”，如一個(gè)人是好人你不知道,，但是他一做壞事,，我們就知道了。就是我們正常的生理狀態(tài)下,，你體驗(yàn)不到的,，但是心一出現(xiàn)問題，我們就感覺到神疲心慌了,，心主神明的功能不行了,，心主血脈的功能不行了，我們到了掌握病理的時(shí)候,，我們才知道他的生理功能是什么,。在中醫(yī)學(xué)上，很多情況下都是從病理去推生理的,。而不是用解剖去推生理,。解剖上,，心在縱膈之上，兩肺之間,，宮城之內(nèi),，倒置如蓮花，這些都不重要,，對我們真正重要的是他的生理：主血脈主神明汗為心之液,，其華在面，開竅于舌,。我們要知道怎樣是心氣虛,、心陽虛、心血虛,、心陰虛,、痰火擾心,、飲遏心陽,、心脈瘀阻，心氣虛主要就是心慌氣短,，面白舌淡脈沉弱,。心陽虛就是汗多，面浮足腫,、脈沉遲微弱或沉細(xì)無力,、沉微，心氣虛的時(shí)候用桂甘湯,、保元湯,。心陽虛就用四逆類，四逆湯,、通脈四逆湯,，甚至用李可老的破格救心湯。心血虛有心悸,、心煩,、少寐，舌嫩,，心血虛的失眠跟心陰虛的失眠是有區(qū)別的,，心血虛是入睡可以，但易醒,，醒后就難以入睡,，夢多，心陰虛及痰火擾心就是不寐,，整夜都睡不著,，煩躁不安,，甚至癲狂。心血虛睡眠不能持續(xù),，易醒,，夢多，多用酸棗仁湯,、歸脾湯,，心陰虛有煩躁、心悸,、不寐,，舌嫩、手足心熱,，甚至五心煩熱,，等虛熱表現(xiàn)，脈細(xì)數(shù),。在心血虛的時(shí)候還是脈細(xì),，到了心陰虛就是脈細(xì)數(shù)，可以用天王補(bǔ)心湯,。痰火擾心,，我在臨床上一般使用黃連溫膽湯，心悸,、煩躁不安,，體質(zhì)就是痰多體質(zhì)，舌紅苔黃膩脈滑,。黃連溫膽湯使用的效果挺好,，但是量要比較大，我的半夏一般用30克以上,。到了心脈瘀阻,，出現(xiàn)心悸心痛，以痛為主要表現(xiàn),，如心絞痛,、心梗等，脈沉澀,，舌淤暗,，痛以刺痛、悶痛為主,，這時(shí)候最好的方子就是冠心Ⅱ號(hào),、血府逐瘀湯，《醫(yī)宗金鑒》的木金散也不錯(cuò),。陽虛陰盛,，陰寒上盛的痰多凝滯,，像瓜蔞薤白系列。如果是飲遏心陽,，心悸,，氣短，喘促,，眩暈,，心跳為筑筑然而動(dòng)，跳的很有力,，是飲邪為主,，用苓桂術(shù)甘湯去解決。如果出現(xiàn)畏寒肢冷,，少陰的振振欲辟地,，出現(xiàn)真武湯證的話，就是到了少陰,，是陽虛水泛,，也是心陽虛的一個(gè)分支，但真武湯已涉及太陰,，不是單純少陰的問題了,。還有一些癲狂，也是痰火擾心,。如果是痰火蒙蔽心竅，就用至寶丹,、安宮牛黃丸,；如果就是癲狂為主，痰火擾心,，癲狂舌紅苔黃脈數(shù)大便干燥,，用礞石滾痰就不錯(cuò)。礞石滾痰丸跟三寶癥狀不一樣,，安宮牛黃丸是以神昏為主,，到了礞石滾痰丸是以癲狂為主的。如果是痰濁,，沒有火,，一派陰暗之象，面色是灰暗的,，神神叨叨的,，就是用蘇合香丸。這也是痰濁蒙蔽心神,，但是痰濁為主,，還沒有痰火,，所以他沒有登高而歌棄衣而走，但是他思維錯(cuò)亂,，很可能像范進(jìn)一樣到處喊“我中舉啦,，我中舉啦”，就是屬于癲證,，屬于痰濁蒙蔽心包,，沒有火熱之象?？捎冒捉鹜韬咸K合香丸,，白金丸由白礬郁金做成。中醫(yī)里還有一個(gè)稀涎散,，化痰濁很有效,，像白礬這些東西，對老年癡呆,，從現(xiàn)在研究來看還是有一些問題的,。朱砂，當(dāng)年我跟的那些老師用得挺好的,，治失眠比安眠藥還好的,。但是現(xiàn)在我為什么不用？因?yàn)樗且粋€(gè)含汞制劑,，是有毒的,。作為醫(yī)生，我們救了很多人,，但是決不能害一個(gè)人,，盡量少用有毒之品?？偟膩碚f,，中醫(yī)就是要從病理去推生理，而不是去背教材,，去對號(hào)入座,。掌握了生理就會(huì)知道病理情況怎樣子。中醫(yī)的價(jià)值主要在辨證論治,，最主要是掌握病機(jī),，張景岳講到，“機(jī)者要也,，病變之所由出也”,。病變發(fā)生的原因也是病機(jī)的一部分，是病的最關(guān)鍵的靈魂部分,。劉力紅講“主發(fā)之謂機(jī)”,，就是扳機(jī)點(diǎn)就是最關(guān)鍵的地方,。但中醫(yī)的病機(jī)實(shí)在太復(fù)雜了，一句兩句說不清楚,，中醫(yī)治病不只是考慮這些,，要綜合考慮四時(shí)五臟，就是冬天用什么藥,，夏天用什么藥,，甚至考慮到子午流注，考慮到上午用什么藥,，下午用什么藥,，下午到日晡潮熱的時(shí)候我們用白虎承氣湯了。上午陽氣不升的時(shí)候就用小柴胡了,，中午太陽病易解,，我們就可以用發(fā)汗。就是要關(guān)注一天之中的陽氣變化,，時(shí)間不同就用藥不同,。中醫(yī)一定要有這樣的思維。用寒遠(yuǎn)寒,，用熱遠(yuǎn)熱,，白虎承氣湯在夏天可以用，到了三九天用就要注意了,。但是最主要是要綜合判斷,。因時(shí)因地因人，辨證用藥,。西醫(yī)就不一樣了,，西醫(yī)今天用這個(gè)藥，明天還是用這個(gè)藥,，上午這個(gè)藥，下午還是這個(gè)藥,，男人這個(gè)藥,，女人還是這個(gè)藥。中醫(yī)的就不一樣了,，中醫(yī)是因時(shí)制宜,，因地制宜，因人制宜,，南方北方,，冬天夏天，男人女人,，老老少少,，用藥都不一樣,。我們講中醫(yī)的治法，不是汗.吐.下.和.溫.清.消.補(bǔ)八法,，也不是十法,。富人是富人的治法，窮人有窮人的治法,，少年是少年的治法,，老年是老年的治法，男人是男人的治法,，女人是女人的治法,，少年人要調(diào)理脾胃，老年人要補(bǔ)益肝腎,，女人要以血為本,，男子以氣為本。在《肘后方》里,，有一個(gè)青囊丸,，有一個(gè)黃鶴丹，男人要想長壽,，吃黃鶴丹,，女人則吃青囊丸。這是兩種完全不同的藥,。中醫(yī)治中風(fēng)也有不同,，左邊癱有左邊癱的治法（朱丹溪），右邊癱有右邊癱的治法,，富人有富人的治法,，窮人有窮人的治法，先富后貧是一種治法,，先貧后富又是一種治法,，完全是不一樣的，這個(gè)道理講得很清楚是陳士鐸的《石室秘錄》,，寫得非常好的一本書,，推薦大家看一下。這就是心臟方面的內(nèi)容,。那么下一部分就講腎,。因?yàn)樾氖蔷髦伲韵戎v了心,。

第二個(gè)講腎,，腎是我們生命的來源，我們生命的統(tǒng)帥是心臟，我們生命的基礎(chǔ),、生命的起源就是腎,。父母先天之精給了我們生命以后，我們身體才發(fā)育起來的,，所以它主藏精主骨生髓,，我們的腦、脊髓都是腎精所化生的,，我們骨質(zhì)疏松,、骨折都是屬于骨弱范疇,，這個(gè)時(shí)候要治什么,？要治腎。腎主水,，水液代謝方面,。小孩的五遲五軟也都是從腎論治?！渡瞎盘煺嬲摗放訌钠邭q到七七四十九歲,，男子從八歲到八八六十四歲，主要是講腎的變化,。中醫(yī)辨證的時(shí)候我們要注意指甲的變化,，爪甲為肝之余，而腎的表現(xiàn)為腰酸,、骨弱,、牙齒松動(dòng)、頭發(fā)稀疏等,。如果病人染了頭發(fā),、指甲，就無法從中判斷肝腎氣的盛衰,。作為一名醫(yī)生,，對病人的望診的功底要求非常扎實(shí)，在坐診時(shí)從病人的外形及活動(dòng)形態(tài)判斷病情,。眼睛是肝的外在表現(xiàn)之一,，判斷肝血足否?？诖綖槠⒅馊A，面色紅潤則為心血足的表現(xiàn),，發(fā)為血之余,，但是更為腎之華，腎開竅于耳,，內(nèi)經(jīng)中亦有心開竅于耳之說,。大家要知道我們的臟腑經(jīng)絡(luò),、五體九竅、四肢百骸都是非常系統(tǒng)的一個(gè)整體,?？匆娨粋€(gè)病人哪一部分有問題就知道從何而治。有一個(gè)同學(xué)脫發(fā)很嚴(yán)重,，是由于壓力大,，失眠引起的，頭發(fā)一塊一塊的往下脫,，當(dāng)時(shí)的一位老中醫(yī)開的就是杞菊地黃湯,，其中劑量比我們的常規(guī)劑量翻了一倍，吃了2月以后他的頭發(fā)長得就像豬鬃一樣,，比他原來的還要粗密,，從而知道只要辨證對了，中藥是很有效的,。

接下來我們講足太陰脾,。脾這一部分最重要的就是理解它的運(yùn)化功能。一個(gè)是運(yùn)化水谷精微,，你吃進(jìn)去的食物要化生成我們?nèi)梭w的精微物質(zhì),、營養(yǎng)物質(zhì)供身體所需，“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,，這也是依靠脾胃運(yùn)化功能而成的,。我們的胃氣強(qiáng)不強(qiáng)，就是我們的運(yùn)化功能好不好,。運(yùn)化除了水谷精微轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)以外,，還有就是對水液代謝的作用。內(nèi)經(jīng)描述了“飲入于胃,，游溢精氣,，上輸于脾，脾氣散精,，上歸于肺,，通調(diào)水道，下輸膀胱,，水精四布,，五經(jīng)并行”水液代謝過程，水液在人體代謝的過程還是從中焦開始,，我們的十二經(jīng)脈從肺經(jīng)開始,，肺經(jīng)也是起源于中焦的。人的精微來源，先天部分來源于腎,，后天部分來源于中焦的水谷精微和大自然的清氣這三部分組成,。三焦里運(yùn)行的是三元之氣，體內(nèi)五臟六腑里運(yùn)行的就是這三元之氣,，就是脾胃化生的水谷精微,、大自然的清氣和父母給予的先天之精氣合并在一起的，這就是我們?nèi)松碜钪匾慕?jīng)氣,。經(jīng)氣一分而為五,，氣血精津液都是我們?nèi)梭w的營養(yǎng)物質(zhì)。脾的運(yùn)化功能一方面產(chǎn)生了我們的氣血,，是我們的氣血生化之源,，另一方面將我們的水谷精微轉(zhuǎn)化為人身的經(jīng)氣，另一方面就是水液代謝方面,，就如之前內(nèi)經(jīng)所講的水液代謝過程,，就是脾的運(yùn)化功能所起的作用。第二個(gè)就是脾的升清,、升降,，陽明胃的降是人身最重要的降，就是胃腸道的通暢,，濁邪向下降,，還要靠肝疏泄作用的幫助，而相對應(yīng)的上升方面,，主要是脾主升清,。李東垣與張仲景最大的區(qū)別就是在陽氣的升降，張仲景重在調(diào)整陽氣的出入,，李東垣重在調(diào)整陽氣的升降,，李東垣在水谷精微代謝、人體能量物質(zhì)代謝,、升降代謝這一方面做了很大的貢獻(xiàn),。他所有的方子都是補(bǔ)陽氣、瀉陰火的,。為什么說辛開苦降,？所有苦味藥物都有一個(gè)降的功能，都是向下走的,。但是李東垣所有的方子里都有升的藥,，按我們理解，像升麻柴胡葛根才是升藥,，但是在他看來不一樣,，在他的方里,，荊芥防風(fēng)都是升清的藥，都可以上升的,，疏散的、清輕的都是升的,，“諸花皆升”,，凡是花草類的都是升的，比如像荷葉,。還要像補(bǔ)陽氣瀉陰火升陽湯,、升陽散火湯、升陽益胃湯,、補(bǔ)中益氣湯,。參芪術(shù)草是用來補(bǔ)中的，升麻柴胡是用來升清的,，桔梗也都有上升的作用,。外感之病病在出入，內(nèi)傷之病病在升降,，所以李東垣治療內(nèi)傷病的效果非常好,。但是真正能用好李東垣方的人很少。因?yàn)槔顤|垣的方子太大,，都是“韓信點(diǎn)兵,，多多益善”，能夠真正理解到他的精華的人很少,，但是他總的原則大家都是很清楚的,。他是在調(diào)節(jié)升降。他是在半夏瀉心湯辛開苦降的基礎(chǔ)上升華出來的,。所以說他的學(xué)說還是很大程度受到仲景的影響,。脾還有統(tǒng)攝血液的的作用，像皮衄,，皮下紫癜這一類疾病,，像一些下焦出血的疾病，用治脾的觀點(diǎn)來治療,，像歸脾湯這一些補(bǔ)脾攝血的方劑,。還有氣血生化方面，我們所有營養(yǎng)都是脾胃為中心,。李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑》,，他所有的學(xué)說都是圍繞脾胃后天展開。至于先天部分,，已經(jīng)沒辦法補(bǔ)了,，父母該給你的已經(jīng)給你了,，再給的也只是后天的，而不是先天的,。雖然他們可以把腎臟移植給兒女,，但是做不到替你生長發(fā)育，也做不到把他們的水谷精微轉(zhuǎn)化給下一代,。所以人在出生之前依靠父母,，出生以后身體就靠自己生長了。大自然的清氣這一部分,，一般來說我們都能夠通過肺臟攝取到,。在我們?nèi)松頂z取營養(yǎng)、能量,、物質(zhì)代謝這一方面,，后天脾胃是最最重要的。先天的已經(jīng)不能再生,，大自然的清氣又不容易缺損,，我們能有所作為的就是脾胃這個(gè)后天之本了。我們可以用李東垣的學(xué)說來解決這一問題,。但是我們要知道李東垣是生活在戰(zhàn)亂貧窮年代,，那是一個(gè)戰(zhàn)火紛飛、營養(yǎng)物質(zhì)匱乏的年代,，與我們現(xiàn)代明顯不同,，我們是營養(yǎng)過剩的時(shí)代，我們所有的代謝病,，像高尿酸,、高血脂、高血壓,、高血糖,，都是吃出來的，都是營養(yǎng)過剩,，像這些病應(yīng)該怎么治療呢,？我一般都是用平胃二陳湯加減，民間中醫(yī)網(wǎng)上說二陳湯是清除體內(nèi)垃圾的千古名方,，這很有思路,。盧崇漢那一派是宣揚(yáng)桂枝法，其實(shí)大多數(shù)還是開中焦的,，還是以平胃二陳湯為底,，盧崇漢、盧鑄之,、劉力紅這一派方劑總結(jié)出來就可以看出來了,。我在中風(fēng)治療上,，一般都是以醫(yī)學(xué)心悟的半夏白術(shù)天麻湯作底，因?yàn)榘胂陌仔g(shù)天麻湯里有六君湯,、二陳湯的成分,，李東垣也有一個(gè)半夏白術(shù)天麻湯，李東垣的方子更注重調(diào)節(jié)升降,。這可以看出脾胃有多么重要,。脾胃論就是圍繞我們營養(yǎng)代謝最重要的環(huán)節(jié)。營養(yǎng)物質(zhì)的三個(gè)來源里,，我們只能改變脾胃運(yùn)化這個(gè)環(huán)節(jié)，從而改變我們的營養(yǎng)代謝情況,。大多數(shù)人吃了這些方子都是合適的,。張悟本說“吃出來的病，也可以吃回去”也是有一定道理的,，有一定預(yù)防作用的,。這些營養(yǎng)代謝的病想要通過飲食調(diào)節(jié)完全治愈不太現(xiàn)實(shí)，但在疾病預(yù)防方面,，飲食控制還是起到很大作用的,。大家還要知道脾主四肢，為胃行其津液,，脾主肌肉,，像肌肉病變可以從脾論治。

肝臟方面,，肝最大的作用就是疏泄,，肝主疏泄有兩個(gè)方面的意義，一方面是調(diào)暢情緒,，使人的氣機(jī)暢達(dá),，我們五臟六腑的功能才能夠調(diào)暢。氣機(jī)暢達(dá)我們的情緒才能夠開朗,，心情才能夠好,。郁怒傷肝，郁悶傷肝,，怒是發(fā)泄出去的,，悶是悶在里面，生悶氣也都是傷肝的,。怒是疏泄太過了,。為什么會(huì)出現(xiàn)肝風(fēng)呢?就是疏泄太過了。厥陰是風(fēng)氣之至,，什么叫風(fēng)氣之至,？就是肝的疏泄出現(xiàn)問題,。肝的疏泄功能另一方面就是幫助膽汁的排泄和調(diào)暢脾胃的功能。肝氣犯胃會(huì)出現(xiàn)嘔吐,，噯酸等情況,，就是肝郁的情況還會(huì)有胃病的表現(xiàn)。肝氣犯胃最好的代表方就是柴胡疏肝散,。肝脾不和的病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉,，食欲不振，大便稀溏,，月經(jīng)不調(diào)等,，可以用逍遙散。有郁火的可以用丹梔逍遙散,。肝第二個(gè)重要功能就是藏血,。“肝受血而能視,，足受血而能步,，掌受血而能握，指受血而能攝”,。藏血又分為儲(chǔ)蓄血液和調(diào)暢血液兩方面,，從而達(dá)到按需發(fā)放血液的作用。月經(jīng)跟肝的關(guān)系比較密切,。血海,、月經(jīng)、沖氣與肝的聯(lián)系非常緊密,。肝陽上亢,、肝風(fēng)上擾、暴怒與肝疏泄太過有關(guān),，而郁悶,、犯脾、犯胃都是疏泄不足,。爪為筋之華,。肝藏魂，晚上夢太多,、夢游,，都是肝不能藏魂的表現(xiàn)。肝也有氣虛,、陽虛的情況,，可用溫陽升肝之法，黃芪,、黨參,、肉桂,、蓯蓉、巴戟,、葫蘆巴等,。肝血虛的話，有四物湯,，補(bǔ)肝湯,。肝陰虛有一貫煎，杞菊地黃湯,，滋水清肝飲可以解決問題,。肝陽亢方面，如果是單獨(dú)的肝陽亢,，使用天麻鉤藤飲便可,，頭痛、頭脹,，沒有虛像表現(xiàn)。如果是陰虛陽亢,，一派陰虛表象,，舌嫩紅，脈細(xì)數(shù),、潮熱,，并有肝陽亢表現(xiàn)如頭痛、脈弦,，這時(shí)候用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,。肝風(fēng)方面，如果是熱極生風(fēng),，用羚角鉤藤湯,；肝虛的病理涉及氣血陰陽，但以陰血虛為主,，肝實(shí)的病理這一部分,，就是氣、火,、風(fēng),、陽、寒,。肝氣郁的話就用四逆散,、柴胡疏肝散、逍遙散等加減,；肝火方面,，如果是肝經(jīng)濕熱,，或者肝火上炎，可用龍膽瀉肝湯加減,；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的話,，如果是熱極生風(fēng)還是陽亢生風(fēng)，還是陰虛生風(fēng),，如果是陽亢生風(fēng)可以用天麻鉤藤飲,，如果是肝虛生風(fēng)，可以用溫病的救逆湯類,，熱極生風(fēng)的話羚角鉤藤湯比較合適,；還有寒凝肝脈方面，如果是臟寒,，像吳萸四逆湯,、吳茱萸湯；如果是肝經(jīng)寒的話,，用當(dāng)歸四逆湯,，如果是肝經(jīng)臟皆寒的話，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,；少腹痛,、月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)明顯者可以用當(dāng)歸四逆湯,，但是要用夠足夠的量,，仲景的一兩相當(dāng)于如今的15克。有熱化傾向的可以用金匱的溫經(jīng)湯也不錯(cuò),。腎病方面,，如果是腎陰虛，一般使用六味地黃湯,，腎陽虛的話,，八味地黃湯，左右歸丸,、左右歸飲加減,。先天的五遲五軟可以用六味地黃湯也可以用李可的培元固本散。腎陽虛的可以用附子湯,，陽虛水泛的用真武湯,。陰虛的用六味，陰虛火旺,，用知柏地黃湯,，或者滋水清肝飲。具體的用藥要根據(jù)病人不同情況選擇。脾氣虛方面,，脾氣不升的用補(bǔ)中益氣湯,、升陷湯、舉元煎,。脾陽虛的用理中湯,，脾腎陽虛用附桂理中湯或附子理中湯。水瀉可用參苓白術(shù)散,。

肺方面,，肺主氣，宣發(fā)肅降,，主水道,。和自然界相通應(yīng)的功能。肺主治節(jié),，劉力紅解釋“主治節(jié)”就是人與天地,、與自然相交通的功能，我們的呼吸,、毛孔是與天地相呼應(yīng)的,，這些功能都是靠肺來組織的。胃氣是需要靠肺來宣發(fā)出去的,。肥腠理,，司開合，這些都是肺來統(tǒng)帥的,。人感冒了，就是肺的衛(wèi)外功能不足,，柯韻伯說過一句話“太陽病則營衛(wèi)病,營衛(wèi)病則心肺病矣”感冒其實(shí)是心肺陽氣不足的表現(xiàn),，手太陰手少陰不足，正氣不足以抗御外邪,。所以李可說所有外感都是正氣不足,，外邪侵襲引起的。他搞了一個(gè)麻細(xì)梅參湯,，他所有病人的感冒都可以吃麻細(xì)梅參湯,。就是所有感冒都要扶正，扶助陽氣,。肺最主要的功能就是宣發(fā)肅降,。宣發(fā)和肅降是不一樣的。有些藥物是幫助宣發(fā)的,，有些藥物是幫助肅降的,。像麻黃，主要是協(xié)助宣發(fā)、開表郁,、通陽的,。像杏仁、蘇子等沉降的藥物是解決肅降問題的,。肺陰虛,，肺腎陰虛的，可以用百合固金湯加減,。還有風(fēng)寒犯肺,、風(fēng)熱犯肺，桑菊飲,、麻黃湯可以解決,。像桂枝湯就沒有宣肺的功能，所以它到了喘家就要加杏仁,。麻黃湯證里本身就有“無汗而喘”,，同治太陽，同治表證,，實(shí)際上一個(gè)涉及營衛(wèi),，一個(gè)沒有涉及的，桂枝湯實(shí)際上解決營衛(wèi)不和問題,。麻黃湯不止解決營衛(wèi)不和問題,，還解決肺氣不暢的問題。太陽表證有什么,？主要是上竅不利,、營衛(wèi)不和、肺氣不暢三大病機(jī),，到了麻黃湯,、麻黃加厚樸杏子湯，解決肺氣不暢問題,；單獨(dú)的桂枝湯,、單獨(dú)麻桂湯系列都是解決營衛(wèi)不和的問題。營衛(wèi)不和什么表現(xiàn),？就是發(fā)熱惡寒,、頭痛身痛。肺氣不暢就是咳嗽喘促,。上竅不利就是平時(shí)所講的傷風(fēng)：鼻塞流涕噴嚏等,。溫病里的桑杏湯、桑菊飲都可以解決相關(guān)問題,，咽癢咳嗽舌紅,，桑杏湯就可以解決了。到了喘的時(shí)候，桑杏湯就解決不了了,，銀翹散也解決不了,，這時(shí)候就要用麻杏石甘湯。今天講課的目的就是希望大家一定要對五臟的生理非常的熟悉,，因?yàn)槲覀冇蒙韥硗茖?dǎo)病理,，不要背書上的證型，被條條款款所束縛,。大家要學(xué)會(huì)用生理去認(rèn)識(shí)病理,，從生理的角度認(rèn)識(shí)病人的病變關(guān)鍵。像一個(gè)病人咳嗽了,，就明白是肺氣不暢,、宣發(fā)或者肅降失常，食欲不振,，就是脾主運(yùn)化功能不行了,，這樣去思考問題，這樣的思路去處方,，而不是在書本上挑一個(gè)最合適的方子,，對號(hào)入座。要改變院校里按圖索驥這個(gè)壞習(xí)慣,，而不是按病辨證論治處方,。古代師帶徒的教學(xué)模式反而更好，晝臨床,，夜攻書,，白天看病，晚上看書,，對經(jīng)典特別的熟悉,，現(xiàn)在的學(xué)生對經(jīng)典掌握不精。接下來講一下兼證,，就像心腎不交，用黃連阿膠湯,，或者加交泰丸,。心脾兩虛，脾氣虛加心血虛,，用歸脾湯,。肺腎陰虛，百合固金湯,，既有肺陰虛,，又有腎陰虛。木火刑金，就是肝火犯肺,，用黛蛤散,。兩臟同病，要用五行生克制化的觀點(diǎn)來施治,。肝腎兩虛,，可用杞菊地黃湯。希望大家熟悉掌握五臟六經(jīng)生理,，知常達(dá)變,，靈活運(yùn)用，達(dá)到庖丁解牛的水平,。怎樣成為一個(gè)好中醫(yī),？王永炎講“讀經(jīng)典做臨床，參師襄診悟性強(qiáng)” 就是讀好經(jīng)典,，做好臨床,，跟好師傅，多思考參悟,，這才是成就名醫(yī)之路,。希望大家好好體會(huì)，成為明日好中醫(yī),。

2013.6.10