放射沙龍

唯莫書柜 2015-01-08

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臨床醫(yī)生對體查和影像檢查均要重視

首先醫(yī)生面對的是患者主訴癥狀，而不是一種疾病,。如果一看就確診是椎間盤突出,，那還要做什么檢查呢？許多腰椎間盤突出癥患者以腰腿痛就診,，作為醫(yī)生,，考慮的有許多問題：退行性腰腿痛、炎癥,、腫瘤,、椎間盤源性腰腿痛等，而且要考慮其他科的疾病,，比如泌尿系疾病,、盆腔疾病、神經(jīng)內科疾病等等,。

要明確診斷,，是建立在詳細詢問病史和全面的全身體格檢查和仔細的專科體格檢查的基礎上,，頭腦中形成了初步診斷的基礎上,，再有目的性地進行輔助檢查：血液學檢查、X線片,、CT,、甚至MRI檢查。

如果考慮腰椎間盤突出癥的可能性大,，那么就做腰椎CT,，如果CT檢查結果與癥狀體征不相符,，不能解釋癥狀體征,，那么就需要進一步檢查。腰椎CT對于腰椎間盤突出癥的陽性發(fā)現(xiàn)率不可能達到100%,，尤其對于一些游離型椎間盤突出癥,，由于脫出髓核組織可能遠離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎CT可能對這些類型的椎間盤突出造成漏診,，而MRI檢查對于這些類型的椎間盤突出的陽性發(fā)現(xiàn)率較高,。

盲目相信腰椎CT檢查結果,，忽視詳細的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治,，對病人增加痛苦,，給醫(yī)生自已帶來不必要的麻煩，相信許多醫(yī)生都會有十分深刻的教訓,。

因此,，僅管新技術的發(fā)展對診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用,，但是任何機器也不能代替醫(yī)生詳細的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦,。否則，還要醫(yī)生干什么呢,？

椎間盤的解剖和生理

椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構成,，髓核主要由膠質基質組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內環(huán)部分,，10歲以前含水量分別達到85%和75%,，10歲以后髓核自其腹背側緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降,。

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制

腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制,。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲,，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程,。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少,，其抵抗壓力的能力降低,；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷,、分散應力的力學功能,。

在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙,、斷裂甚至破裂等一系列變化,，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓,、神經(jīng)根,，產生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降,。輕度,、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處,，最終髓核從薄弱處突出,。

男性較女性好發(fā),，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤,，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負重有關,。

腰椎間盤突出癥的病理類型

LDH分為：退變型、膨出型,、突出型（后縱韌帶下）,、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

退變型(degeneration): 多無臨床癥狀和體征,。核磁掃描可見盤內含水量減少,，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變,，一般不會與突出型相混,。

膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整,，髓核皺縮,，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀,，有時可因椎間隙狹窄,、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變,，出現(xiàn)反復腰痛,，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄,，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥,，應行椎管減壓。

椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低,，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度,，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm,。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程,，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀,。資料顯示,，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%,，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%,。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復,。

突出型(protrusion): 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內突出,，后縱韌帶未破裂,，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀,，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀,、體征。此型通過牽引,、臥床等保守方法可緩解,，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高,。必要時需微創(chuàng)介入治療,。

脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,，髓核突入椎管內,，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈,，保守治療效果相對較差,，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。

游離型(seqestration): 脫出髓核與相應椎間盤不連接,，可游離到椎管內病變的上或下節(jié)段,、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀,，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,，此型常需手術治療。

椎間盤源性痛(discogenic pain)

因椎間盤退變導致下腰痛,，根據(jù)其發(fā)生機制大體可分為椎間盤源性（discogenic etiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenic or neurogenic etiology）兩類,，區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損,，多為椎間盤突出,、脫出所致。

椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內裂癥,，但表層沒有破裂,，沒有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主,。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn),，T2加權像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙,，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應,，靜脈注入碘造影劑可見相應部位信號增強。椎間盤造影可誘發(fā)相應的疼痛,，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層,，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂,。同時，其他相鄰的椎間盤無退變,，造影無類似疼痛,，方可診斷為椎間盤源性痛。

確診椎間盤源性痛后主要應用非手術療法,，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內熱療法,，如經(jīng)皮激光椎間盤減壓術（PLDD），射頻椎間盤內電熱凝術（intradiscal electrothermal,， IDET）或椎間盤內電熱纖維環(huán)成形術（intradiscal electrothermal annuloplasty,， IDETA）等。IDETA的穿刺導管可環(huán)形彎曲,，沿纖維環(huán)組織到達后部纖維環(huán)破裂處,，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮,、變性,、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢,。此法近來發(fā)展迅速,，但遠期療效有待觀察。

腰椎間盤突出癥的保守治療

保守治療是LDH的基本治療方法,，約80％的LDH可經(jīng)保守治療緩解或治愈,。保守治療旨在使腰椎間盤突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對神經(jīng)根的刺激和壓迫,。

保守治療主要適用于：

（1）年輕,、初次發(fā)作或病程較短者；

（2）休息后癥狀可自行緩解者,；

（3）X線檢查無椎管狹窄者,。

椎間盤突出的保守治療

具體方法包括絕對臥床休息、持續(xù)牽引,、理療,、推拿、按摩,、口服消炎止痛藥物,、病灶注射治療等，其中病灶注射治療的作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應,，對突出型有效率達76％,，對膨出型有效率只有26％。一般正規(guī)保守治療6～8周無效應考慮采取其他方法。

1絕對臥床,，最重要,。

2可牽引，但牽引初期可加重臨床不適癥狀,，要正確認識它。

3局部理療熱敷,。

4非甾體止痛藥物,，急性期可適當加用激素類藥物，效果較好,，一般3天即可,，但現(xiàn)在很多人不提倡應用激素。

5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療,。

6恢復期內避免體力勞動

中醫(yī)保守治療

首先,糾正病人引起發(fā)病的病因(如:不良的坐姿)

然后,正骨推拿>針灸(可用神經(jīng)根電針)>平時患者練功(腰背肌訓練)

嚴重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿

利水中藥內服外敷

腰椎間盤突出癥的手術治療

手術適應證：經(jīng)癥狀,、體征、影像學和神經(jīng)定位檢查診斷為LDH,，經(jīng)正規(guī)保守治療6～8周無緩解,，出現(xiàn)感覺運動功能障礙、馬尾綜合征,、難以耐受的疼痛或反復發(fā)作影響工作和生活者,。

手術禁忌證：嚴重心、肺,、肝,、腎疾病，有感染病灶,，嚴重神經(jīng)衰弱,，精神病患者，保守治療有效的患者,。

手術方法的選擇：

（1）開窗減壓術：腰痛伴單側下肢痛,，累計一個間隙者。

（2）半椎板切除：腰痛伴單側肢體疼痛,，累計兩個間隙者或原診斷為某一間隙突出,，術中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術前癥狀而需要探察臨近間隙者。

（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者,。髓核摘除術后復發(fā)經(jīng)保守治療無效,，需二次手術者。

（4）關節(jié)突部分切除或關節(jié)突切除：極外側型或合并椎管狹窄者,。

用標準術式治療LDH,，術后仍有少數(shù)人殘留腰部痛或癥狀加重，人們常將這些表現(xiàn)歸因于椎間盤切除后的病理改變。通過節(jié)段性融合等方法解決了不少此類患者的痛苦,，包括后路橫突間融合,、椎間融合和上世紀90年代發(fā)展起來的椎間融合器技術（BAK，Cage）等,，目前認為融合率與臨床滿意率呈正相關,。不過也有學者觀察發(fā)現(xiàn)，盡管融合率達89%,，而臨床滿意率只有60%,。因此，有作者認為堅固的融合并不一定預示著臨床療效滿意,，常規(guī)椎間盤術后的殘留癥狀可能還有其他原因,。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療

1、椎間盤化學溶解術(chemonucleolysis): 椎間盤化學溶解術是應用膠原酶的水解作用,，溶解髓核或突出物,，從而緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達到治療的目的。該技術主要用于突出型,、脫出型LDH,。

2、經(jīng)皮椎間盤切吸術(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的機制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力,，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機制,。隨機對照研究報告優(yōu)良率不足70％，且手術操作盲目性大,，術后復發(fā)率高,，療效和可靠性不如化學溶解術和內窺鏡下椎間盤摘除術，目前多不單獨應用此技術,。

3,、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作與PLD相似，利用激光產生熱能,，使椎間盤組織氣化,，干燥脫水，減輕髓核組織對神經(jīng)根產生的張力和壓力,，緩解根性癥狀,。Choy等報告優(yōu)良率78％，但隨后大多數(shù)作者研究表明療效明顯低于化學溶解術,。該手術同樣為非直視微創(chuàng)手術,，且設備昂貴，其安全性,、有效性和價效比有待進一步觀察,。

4、內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy, MED):內窺鏡按入路分三種類型：（1）后外側經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡；（2）前路腹腔鏡,；（3）后路椎間盤鏡,，即標準椎板間椎間盤入路，適用于單節(jié)段旁中央突出,、脫出及椎管內游離椎間盤,，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓術。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控,，避免了盲目性,，可精確定位、適量切除和有效減壓,，創(chuàng)傷小,，恢復快,，近期優(yōu)良率高,。但因顯露局限，技術要求高,，難度大,，手術難徹底，遠期療效有待進一步觀察,。

目前,，除常規(guī)的開放手術外，微創(chuàng)介入治療技術已是治療LDH的重要手段,，對癥狀較重者,，效果優(yōu)于保守治療。

重建技術治療腰椎間盤突出癥

腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤退變加速,、融合節(jié)段假關節(jié)形成等導致術后頑固性腰腿痛已經(jīng)引起人們的關注,。旨在重建椎間盤生理功能的異體椎間盤移植、人工椎間盤置換,、人工髓核技術的嘗試,，用于延緩和逆轉椎間盤退變的基因治療策略等是治療椎間盤疾病的新課題。

那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢,？

如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎,？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了,，所以壓迫的是L5神經(jīng),。

附圖：脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的,，胸,、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。

一,、腰3/4椎間盤脫出癥(腰4神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．腰前肌受累．故足背伸,、內翻力量減弱成完全喪失。

2．趾伸肌及腓骨肌不受累,，故伸趾及足外翻活動無障礙,。

[反射試驗]

1．股四頭肌主要出腰4神經(jīng)根支配，因其受累,，故膝腱反射減弱或消失,。

2．小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在,。

[感覺試驗]

小腿及足的內側皮膚感覺障礙

二,、腰4/5椎間盤脫出癥(腰5神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．趾伸肌受累，故伸趾運動無力或完全障礙,；

2．脛前肌,、腓骨肌不受累，故足背伸,、內翻及外翻活動無障礙,。

[反射試驗]

股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在,。

[感覺試驗]

小腿外側及足背皮膚感覺障礙,。

三、腰5骶1椎間盤脫出癥(骶l神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．腓骨長,、短肌受累,，故足外翻力量減弱或完全喪失；

2．脛前肌,、趾伸肌不受累,，故足背伸、內翻及趾背伸無障礙,。

[反射試驗]

1．小腿三頭肌受累,，放跟腱反射減弱或消失；

2．股四頭肌不受累,，故膝腱反射存在,。

[感覺試驗]

足外側皮膚感覺障礙。

【臨床表現(xiàn)】

（一）腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀：腰痛常發(fā)生于腿痛之前,，也可二者同時發(fā)生,；大多有外傷史，也可無明確之誘因,。疼痛具有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導,，直達小腿外側,、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,，因腰4神經(jīng)根受壓迫,，產生向大腿前方的放射痛。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作,，如咳嗽,、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛,。

3.活動時疼痛加劇,，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側臥位,，并屈曲患肢,；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝***在床上以緩解癥狀,。合并腰椎管狹窄者,，常有間歇性跛行。

（二）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部,，前屈時更為明顯,。側彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系：如突出位于神經(jīng)根的前方,，軀干一般向患側彎,。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內前方，脊柱向患側彎,，如向健側的彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方,，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇

（三）脊柱活動受限：髓核突出,，壓迫神經(jīng)根,，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側或雙側,。由于腰肌緊張,，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側下肢的放射痛,。側彎受限往往只有一側，據(jù)此可與腰椎結核或腫瘤鑒別,。

（四）腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點,，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義,。

（五）直腿抬高試驗陽性：由于個人體質的差異,，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準,，應注意兩側對比?；紓忍仁芟?，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛,，系因患側神經(jīng)受牽拉引起,，此點對診斷有較大價值。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時,，可有膝反射減退或消失,，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時,，小腿前外側足背感覺減退,，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時,，小腿外后及足外側感覺減退,，第3、4,、5趾肌力減退,，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮,。

如突出較大,，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者,，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀,，患側麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部,、股外側,、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀,，但一側較重,；應注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側減退,，有時兩側減退,，常有小便失控，濕褲尿床,，大便秘結,，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓,。

【鑒別診斷】

（一）腰椎后關節(jié)紊亂：相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié),，為滑膜關節(jié),，有神經(jīng)分布。當后關節(jié)上,、下關節(jié)突的關系不正常時,，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,，出現(xiàn)腰痛,。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛,，易與腰椎間盤突出癥相混,。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺,、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征,。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升,，如癥狀消失,，則可排除腰椎間盤突出癥。

（二）腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀,，患者自訴步行一段距離后,，下肢酸困、麻木,、無力,，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀,?；颊咧髟V多而體征少,，也是重要特點,。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁,，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診,。

（三）腰椎結核：早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛,。腰椎結核有結核病的全身反應,，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞,。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用,。

（四）椎體轉移瘤：疼痛加劇，夜間加重,，患者體質衰弱,，可查到原發(fā)腫瘤,。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進行性疾患,，無間歇好轉或自愈現(xiàn)象,，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高,，奎氏試驗顯示梗阻,。脊髓造影檢查可明確診斷?！?/P>

CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣,，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影,，通常與椎間盤相連,，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核,。髓核在椎間盤平面上方或下方,，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化,。

②硬脊膜外脂肪受壓,、移位，甚至消失,，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形,。

③向側后方突出的椎間盤，可使側隱窩前,、后徑縮短,，壓迫相應的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗,。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化,。

④椎體后部骨質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結節(jié),。

椎間盤膨出CT表現(xiàn)：

①輕度膨出時表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失,，圓隆飽滿。

②重度時彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬,，超出上下椎體邊緣,，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出,，外形保持橢圓形,，可伴真空變性。嚴重時可造成硬膜囊受壓狹窄,，馬尾神經(jīng)受壓,。 CT椎間盤突出分型

以椎間盤疝出物突出的方向分為四型,，即中央型、外側型,、遠外側型和側前型,，前兩種為椎管內型，后兩種為椎管外型,。