作者：佚名 來源：醫(yī)學論壇報
對于發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷的不明原因發(fā)熱患者,醫(yī)生在臨床中應該考慮哪些因素,如何抓住臨床表現(xiàn),、體格檢查和初步實驗室檢查中某一有意義的特征點,直接切入病因正題,開展相關檢查并制訂治療方案,是非常關鍵的.下面從一例因'間斷發(fā)熱伴全身疼痛1個月余'就診的淋巴瘤患者臨床診治過程出發(fā),詳細講解醫(yī)生在處理不明原因發(fā)熱患者時應該具備的醫(yī)學臨床思維.
病情簡介 患者女性,73歲,主因'間斷發(fā)熱伴全身疼痛1個月余'就診.患者1個月來間斷發(fā)熱,無一定規(guī)律,約3~5天發(fā)熱一次,最高38.8℃.無咳嗽、咳痰,、胸痛,發(fā)熱持續(xù)半天或1天,體溫可自行降至正常.伴全身疼痛,右腹部持續(xù)鈍痛,乏力,自服'去痛片'可使疼痛稍緩解.
診斷
1,、補充病史和查體能提供哪些信息?
補充病史:高血壓病史6年,每日口服苯磺酸氨氯地平5mg,血壓控制尚可.高脂血癥6年.無肝炎、結核病史及其密切接觸史,無外傷史,無血制品輸注史.有高血壓家族史,、腫瘤家族史.其父親,、弟弟、姐姐均死于腫瘤.
查體:體溫37.4℃,呼吸18次/分,血壓130/80mmHg.神清,精神可,雙肺呼吸音清,心界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹軟,無壓痛,肝脾未及.雙側下肢有輕度可凹性水腫,以右下肢為著.
輔助檢查:白細胞9.0×109/L,中性粒細胞百分比63.2%,血紅蛋白119g/L,血小板469×109/L.超敏C反應蛋白(hsCRP)60.2mg/L,紅細胞沉降率(ESR)65mm/第1小時.免疫八項陰性.超聲心動圖及胸部正側位片未見明顯異常.D-二聚體1679ng/ml.神經元特異性烯醇化酶(NSE)42.15ng/ml,其他腫瘤標志物正常.乙型及丙型肝炎,、結核檢測指標均正常.腹部超聲檢查示下腔靜脈周圍實性占位病變,腹腔淋巴結腫大,右腎積水,右輸尿管上段擴張.肝內膽管輕度擴張.
感染性發(fā)熱的特點
1.起病急,伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱.
2.有全身及定位癥狀和體征.
3.血常規(guī)示白細胞計數(shù)高于12×109/L,或低于0.5×109/L.
4.hsCRP陽性提示有細菌性感染及風濕熱,陰性多為病毒感染.
5.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)積分增高.正常值為0~37,增高越高越有利于細菌性感染的診斷,當除外妊娠,、腫瘤、惡性淋巴瘤時更有意義.堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞中,其他細胞均呈陰性反應.血涂片連續(xù)觀察100個成熟中性粒細胞,記錄陽性反應細胞積分值.應用激素后可使之升高或呈假陽性.
2,、入院后患者還需要行哪些檢查?如何診斷?
患者住院后癥狀加重,疼痛較前明顯加重,感全身骨痛,右下肢疼痛較劇烈,影響食欲及睡眠,并出現(xiàn)疼痛時血壓上升的表現(xiàn).
補充檢查:腹部CT提示盆腔占位,淋巴結腫大.正電子發(fā)射計算機體層攝影(PET/CT)示全身多發(fā)骨及軟組織病變,呈氟18-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝增高表現(xiàn).首先考慮惡性病變,應鑒別淋巴瘤,、轉移瘤(腫瘤原發(fā)于盆腹腔)或組織細胞增生癥等.右輸尿管梗阻,右腎盂積水.肝囊腫.腦萎縮,腦白質病.甲狀腺不均質改變,結節(jié)性甲狀腺腫可能性大.肺野內未見占位性病變.
病因診斷
3,、通過這些資料,最終的診斷是什么?
患者在CT引導下接受下腔靜脈旁淋巴結活檢術,病理檢查結果示患者為非霍奇金淋巴瘤B型.將患者轉入腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療.
非感染性發(fā)熱的特點
1.非感染性發(fā)熱熱程長,常超過1個月,時間越長非感染性疾病可能性越大,而感染性疾病熱程相對短.若熱程短呈漸進性消耗衰竭者,則以腫瘤為多見.
2.長期發(fā)熱,、一般情況好,無明顯中毒癥狀或發(fā)熱與緩解交替出現(xiàn)者,則有利于血管-結締組織病的診斷.
3.貧血,、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大.
不明原因發(fā)熱(FUO)
發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者.最常見的原因是感染性疾病,、惡性腫瘤性疾病、結締組織和炎性血管性疾病.
腫瘤導致發(fā)熱的主要病因
引起FUO的腫瘤中最多見的為血液系統(tǒng)惡性疾病,常見的為霍奇金病和其他淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤和白血病也是引起FUO的原因,但較少見.在實體瘤中,腎細胞癌是最常見的引起FUO的原因,肝細胞癌,、結腸和胃腸道的腫瘤,、肺和乳腺的腫瘤較少見.
確診FUO的檢查
確診FUO的必備項目,包括血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率(ESR),、常規(guī)生化檢查(包括肝酶),、尿液分析、尿培養(yǎng),、至少2次血培養(yǎng),、胸部X線檢查.根據(jù)上述檢查結果、患者年齡,、從患者身上獲得的特殊病史和最初實驗室檢查結果再決定是否需要采取進一步檢查.不提倡先應用抗菌藥來處理FUO,因為抗菌藥可能干擾多種感染性疾病的診斷.若高度懷疑感染性心內膜炎須重復行血培養(yǎng).
對于經過前述檢查仍未確診的患者來說,需要更詳細的檢查并且經過專家會診,以排除粟粒性肺結核,、急性瘧疾感染和各種免疫性疾病(例如顳動脈炎)等.對某些高度疑似疾病,例如結核病、瘧疾,、阿米巴肝膿腫可行診斷性治療.
診斷思路
4,、面對FUO應如何診斷?
在FUO的診斷過程中,常用的思維方法有兩種,即特征思維法和概率思維法.這兩種方法往往結合使用.
在多數(shù)情況下,一般先使用概率思維法,找到診斷方向、發(fā)現(xiàn)診斷特征后,再采用特征思維法明確診斷.
概率思維法
可以考慮以下因素,包括病程與病因的關系,、性別及年齡與病因的關系.
一般認為FUO病因中感染性疾病占首位,其次為惡性腫瘤性疾病,再其次為結締組織和炎性血管性疾病.這三類病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷.
特征思維法
抓住臨床表現(xiàn),、體格檢查和初步實驗室檢查中的某一有意義的特征點,直接切入病因正題,開展相關檢查并制訂治療方案.
例如某一FUO患者出現(xiàn)淋巴結腫大,且相互融合,淋巴結融合就是這一患者臨床最重要的特征.既往經驗表明,臨床上能造成淋巴結融合的疾病主要為淋巴瘤、結核和結節(jié)病.按此思路進行下一步的診斷檢查,以明確診斷.
歐洲近期研究顯示,不明原因發(fā)熱的病因中,感染性疾病占15%~30%,腫瘤占20%~30%,結蹄組織疾病占30%,其他疾病(例如藥物熱,、甲狀腺功能亢進等)占5%~14%,最終診斷不明的占20%~30%.
