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第八章 臨床常見中毒物質與解救
第一節(jié) 概述
凡能損害機體的組織與器官,、并能在組織與器官內發(fā)生生物化學或生物物理學作用,、擾亂或破壞機體的正常生理功能，使機體發(fā)生病理變化的物質,，稱為毒物,，而毒物引起的病癥則稱為中毒。 中毒的嚴重程度與后果往往取決于作用毒物的劑量,、作用時間及診治是否準確與及時,。因此，對急性中毒者,，醫(yī)師在藥師配合下務必迅速做出準確判斷,，及時果斷地采取有效的治療措施，以挽救生命,、減輕損害程度,、避免后遺癥。對未知毒物中毒不能判定時應送當地毒物分析中心進行毒物分析,。毒物種類很多,，中毒方式各異，盡管有的中毒尚無特效解毒藥,，但救治原則是相同的,。 二、中毒的一般處理 （一）清除未吸收的毒物（掌握清除未吸收毒物的方法） 1.吸入性中毒 應盡快使患者脫離中毒環(huán)境,，呼吸新鮮空氣,，必要時給予氧氣吸入、進行人工呼吸,。 2.經皮膚和黏膜吸收中毒 ①除去污染的衣物,，清除皮膚、黏膜上的毒物,，清洗被污染的皮膚與黏膜,；皮膚接觸腐蝕性毒物者,，沖洗時間要求達15～30min，并用適當的中和液或解毒液沖洗,，見表8-1,。（隔離毒物并沖洗） ②對由傷口進入或其他原因進入局部的藥物中毒，要用止血帶結扎,，盡量減少毒物吸收,，必要時行局部引流排毒。（由血污染途徑要盡量阻止擴散） ③眼內污染毒物時,，必須立即用清水沖洗至少5min，并滴入相應的和劑,；對固體的腐蝕性毒物顆粒,，要用器械的方法取出結膜和角膜異物。 3.經消化道吸收中毒 對神志清醒的患者,，只要胃內尚有毒物,，均應采取催吐、洗胃的方法以清除胃內毒物,。 ?。?span lang="EN-US">1）催吐 方法：清醒患者可飲水500～600ml，刺激咽弓和咽后壁使之嘔吐,。 注意事項： ①對昏迷狀態(tài)患者應禁止催吐,； ②中毒引起抽搐、驚厥未被控制之前不宜催吐,； ③患有食管靜脈曲張,、主動脈瘤、胃潰瘍出血,、嚴重心臟病等不宜催吐,； ④妊娠期婦女慎用； ⑤當嘔吐時,，患者頭部應放低或轉向一側,，以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎。 ?。?span lang="EN-US">2）洗胃方法：對水溶性藥物中毒,，洗胃比較適用。 對清醒患者應灌注洗胃液200～400ml后,，用壓舌板刺激咽部,，促使嘔吐，并反復進行,，直到嘔吐出清水而無特殊氣味為止,。也可采用胃管插入進行洗胃,，對急性中毒患者盡量將胃內容物抽出后再進行洗胃，應多次反復沖洗,，直到洗出液與注入的液體一樣清澈為止,。常用洗胃液見表8-2。 注意事項： ①中毒毒物進入體內時間在4-6h內應洗胃,，超過4-6h毒物大多吸收,，但如服毒量很大或者毒物過多，或所服毒物存在胃-血-胃循環(huán),，盡管超過6h,，仍有洗胃的指征； ②中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃,，操作過程中如發(fā)生驚厥或呼吸停止應立即停止洗胃并對癥治療,； ③每次灌入冼胃液為200-400ml，最多不超過500ml,，過多則易將毒物驅入腸中,； ④強腐蝕劑中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管及胃穿孔,； ⑤洗胃時要注意減少注入液體壓力,，防止胃穿孔； ⑥揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃,，因胃反流后可引起類脂質性肺炎,； ⑦應將胃內容物抽出做毒物分析鑒定。 （二）加速毒物排泄,，減少吸收（掌握加速毒物排泄的方法） 多數毒物經小腸及大腸吸收后引起腸道刺激癥狀,，因此欲清除經口進入的毒物，除用催吐及洗胃外,，尚需導瀉及洗腸,，使進入腸道的毒物盡可能迅速排出，以減少毒物在腸道的吸收,。 1.導瀉 一般用硫酸鈉或硫酸鎂15-30g溶解于200ml水中內服導瀉,，以硫酸鈉較為常用。注意事項： ①若毒物引起的嚴重腹瀉,，不能用導瀉法,。 ②腐蝕性毒物中毒或極度衰弱者禁用導瀉法。 ③鎮(zhèn)靜藥與催眠藥中毒時,，避免使用硫酸鎂導瀉,。 2.洗腸 洗腸一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水或清水,，或將藥用炭加于洗腸液中,，以加速毒物吸收后排出,。 3.利尿大多數毒物進入機體后由腎臟排泄，因此強化利尿是加速毒物排泄的重要措施之一,，通常采用的方法為靜脈補液后,，給予靜脈注射呋塞米20～40mg，也可選用其他利尿劑,。注意事項： ①由于利尿劑作用較強,，對電解質平衡影響較大，所以必須在密切觀察下使用,，以免發(fā)生電解質紊亂,； ②腎衰竭者不宜采用強利尿劑； ③考慮心臟負荷等情況,。 4.血液凈化 由于毒性強烈或大量毒物突然進入體內,，在短時間內導致中毒患者心、腎等臟器功能受損,，血液凈化療法可以迅速清除體內毒物，使重癥中毒患者的預后大為改觀,。血液凈化的方法主要有血液透析,、腹膜透析、血液灌注,、血液濾過和血漿置換等,。 （三）中毒后藥物的拮抗 某些毒物有特效的拮抗劑，因此在進行排毒的同時,，應積極使用特效拮抗劑,。拮抗劑可分為三類。 1.物理性拮抗劑 藥用炭等可吸附中毒物質,，蛋白,、牛乳可沉淀重金屬，并對黏膜起保護潤滑作用,。 2.化學性拮抗劑 如弱酸中和強堿,，弱堿中和強酸，二巰丙醇奪取已與組織中酶系統(tǒng)結合的金屬物等,。 3.生理性拮抗劑 生理拮抗劑能拮抗中毒毒物對機體生理功能的擾亂作用,，例如，阿托品拮抗有機磷中毒,、毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒,。 三、特殊解毒劑介紹（掌握種類和適應癥） 1.二巰丙醇（BAL） 【適應證】用于砷,、汞,、金,、鉍及酒石酸銻鉀中毒。 【用法用量】肌內注射,，一次2～3mg／kg,，最初2d一日注射4～6次，以后可減少次數,，療程7～14d,。 【不良反應與注意事項】可有惡心、嘔吐,、頭痛,、心率加快等。肝,、腎功能減退者慎用,。 2.二巰丁二鈉（二巰琥珀酸鈉） 【適應證】用于銻、鉛,、汞,、砷的中毒，并預防鎘,、鈷,、鎳的中毒。 【用法用量】肌內注射,，一次0.5g,，一日2次；緩慢靜脈注射,，急性中毒,，首次2g，用注射用水稀釋,，以后一次1g,，1h給予l次，共4～5次,。慢性中毒,，一次1g,一日1次，療程5～7d,，可間斷用藥2-3療程,。 【不良反應與注意事項】頭痛、惡心,、四肢酸痛等c）數小時后自行消失,。此藥放置后，如出現(xiàn)混濁不可再用,。 3.依地酸鈣鈉（解鉛樂,、EDTA Na-Ca） 【適應證】用于鉛,、錳、銅,、鎘等中毒,，尤以鉛中毒療效好，也可用于鐳,、钚,、鈾、釷中毒,。 【用法用量】肌內注射,，一次0.2-0.5g，一日2次,。靜脈滴注,，一次0.5-1g，一日2次,，用氯化 鈉或葡萄糖注射液稀釋成0.25%～0.5%濃度,，總劑量不超過30g。注射一般可連續(xù)給藥3～5療程,。 口服,，一次1～2g，一日2～4次,。一般以用3d休息4d為1療程。 【不良反應與注意事項】可有短暫的頭暈,、惡心,、腹痛，用藥期間應作尿常規(guī)檢查,，如有異常應停 藥,，腎病患者禁用。與BAL伍用可增效,。 4.青霉胺（D-鹽酸青霉胺） 【適應證】用于銅,、汞、鉛中毒的解毒,，治療肝豆狀核變性病,。 【用法用量】口服，治療肝豆狀核變性病,，20-25mg／（kg·d）,，長期服用，好轉后可間歇給藥,。治療鉛,、汞等中毒,，一日1g，分4次服用,，5-7d為1療程,，停藥2d后，開始第2療程,，一般1-3療程,。 【不良反應與注意事項】偶見頭痛、咽痛,、乏力,、惡心、腹痛,。對腎臟有刺激,，對骨髓有抑制作用。青霉素過敏者禁用,。 5.亞甲藍（美藍） 【適應證】用于氰化物中毒,，小劑量可治療高鐵血紅蛋白血癥（亞硝酸鹽中毒等）。 【用法用量】靜脈注射,，治療氰化物中毒,，一次10m/kg，治療高鐵血紅蛋白血癥,，一次1-2mg／kg,，用25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。 【不良反應與注意事項】解救氰化物中毒時應與硫代硫酸鈉交替使用,，大劑量時可出現(xiàn)全身發(fā)藍,。 6.硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉） 【適應證】主要用于氰化物中毒，也用于砷,、汞,、鉛中毒等。 【用法用量】氰化物中毒：一次12.5～25g,，緩慢靜脈注射,。砷、汞,、鉛等中毒：一次0.5～1g,，靜脈注射或肌內注射。解救氰化物中毒時應先給予其他作用快的藥物,，然后再用此藥,。 【不良反應與注意事項】有頭暈、乏力等反應。一般用0.9%氯化鈉注射液稀釋成5%-10%溶液后應用,。 7.碘解磷定（解磷定） 【適應證】用于有機磷中毒,。 【用法用量】輕度中毒：靜脈注射0.4g，必要時2h后重復給藥1次,。中度中毒：靜脈注射0.8～1g,，以后每小時給0.4-0.8g。重度中毒：緩慢靜脈注射1～1.2g,，30min后如不顯效,，可重復給藥，好轉后逐步停藥,。 【不良反應與注意事項】可見頭痛,、胸悶、惡心,、嘔吐,。用于重癥解救時，可與阿托品合用,。 8.氯磷定 【適應證】用于有機磷中毒,。 【用法用量】輕度中毒：肌內注射0.25～0.5g，必要時2h后重復給藥1次,。中度中毒：肌內注射0.5-0.75g,。重度中毒：靜脈注射1g，用注射用水20ml稀釋,，其余解毒方法與解磷定同,。 【不良反應與注意事項】與解磷定同，中,、重度中毒必須合用阿托品注射液,。 9.雙復磷 【適應證】用途同氯磷定，用于有機磷中毒,。其特點是能通過血腦屏障,。 【用法用量】輕度中毒：肌內注射0.125～0.5g,。中度中毒：肌內注射或靜脈注射0.5g,，2～3h后再注射0.25g，必要時可重復2～3次,。重度中毒：靜脈注射0.5-0.75g,，2h后再注射0.5g，以后酌情使用,。 【不良反應與注意事項】注射速度過快可出現(xiàn)全身發(fā)熱,，口干、面部潮紅，少數人有頭脹,、心律失常,、口舌發(fā)麻，重癥與阿托品合用,。 10.雙解磷 【適應證】用途同雙復磷,，用于有機磷中毒。但其不能通過血腦屏障,。 【用法用量】輕度中毒：肌內注射0.15g。中度中毒：肌內注射或靜脈注射0.3～0.45g，必要時可重復2-3次,。重度中毒：靜脈注射0.3～0.75g,，4h后再靜脈注射0.3g，以后酌情使用,。 【不良反應與注意事項】可見陣發(fā)性抽搐,、心律失常等反應。 11.鹽酸戊乙奎醚 【適應證】用于有機磷農藥中毒和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化,。 【用法用量】肌內注射,，根據中毒程度選用首次用量。輕度中毒1～2mg,，必要時合用氯磷定500～750mg,。中度中毒2-4mg，同時合用氯磷定750-1500mg,。重度中毒4～6mg,，同時合用氯磷定1500-2500mg。 首次用藥45min后,，如僅有惡心,、嘔吐、出汗,、流涎等毒蕈堿樣癥狀時只應用鹽酸戊乙奎醚1-2mg,；僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或ChE活力低于50%時只應用氯磷定1000mg,，無氯磷定時可用解磷定代替,。如上述癥狀均有時重復應用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1～2次。中毒后期或ChE老化后可用鹽酸戊乙奎醚1～2mg維持阿托品化,，每次間隔8-12h,。 【不良反應與注意事項】①本品對心臟（M2受體）無明顯作用，故對心率無明顯影響,；②當用本品治療有機磷毒物（農藥）中毒時,，不能以心率加快來判斷是否“阿托品化”,，而應以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷“阿托品化”；③心率不低于正常值時,，一般不需伍用阿托品,。 12.亞硝酸鈉 【適應證】治療氰化物中毒。 【用法用量】靜脈注射,，一次3%溶液10～20ml（或6-12mg／kg）,。注射速度宜慢。 【不良反應與注意事項】給藥量不宜過小,，以免達不到迅速解毒的效果,。 13.鹽酸烯丙嗎啡（納絡芬） 【適應證】用于嗎啡、哌替啶急性中毒,。 【用法用量】皮下,、肌內注射或靜脈注射，一次5-10mg,，必要時隔10～15min可重復給藥,，但總藥量不超過40mg。 【不良反應與注意事項】可出現(xiàn)眩暈,、嗜睡,、出汗、感覺異常等反應,。 14.谷胱甘肽 【適應證】用于丙烯腈,、氟化物、一氧化碳,、重金屬等中毒,。 【用法用量】肌內注射或靜脈注射，一次50～100mg,，一日1-2次,。使用時，以所附的維生素C注射液溶解后注射,。 【不良反應與注意事項】本品不得與維生素B,。2、維生素K,。,、泛酸鈣、抗組胺藥,、磺胺藥,、四環(huán)素類藥合用,。 15.乙酰胺（解氟靈） 【適應證】用于有機氟殺蟲農藥中毒,。 【用法用量】肌內注射，一次2.5～5g，一日2-4次,?；?span lang="EN-US">100～200mg／（kg?d），分為2～4次注射,。一般連續(xù)給藥5～7d,。 【不良反應與注意事項】局部注射有疼痛。 16.乙酰半胱氨酸 【適應證】用于對乙酰氨基酚過量所致的中毒,。 【用法用量】口服,，初始劑量140mg／kg，70mg／kg為后續(xù)量,，4h給予1次,，連續(xù)17次（共68h）可達解救的負荷量。病情嚴重時可將藥物溶于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈給藥,。 【不良反應與注意事項】可發(fā)生皮疹,、瘙癢、惡心,、嘔吐,、喘鳴、血管神經性水腫,、心動過速,、支氣管哮喘、高血壓,、皮膚潮紅和低血壓,；每日測定ALT及AST、血膽紅素和凝血時間,，以監(jiān)測肝功能,。此解毒劑開始應用得越早越好，以減少肝臟損害,，靜脈注射與口服給藥無顯著差異,。 17.納洛酮 【適應證】用于急性阿片類中毒（表現(xiàn)為中樞和呼吸抑制）及急性乙醇中毒。 【用法用量】肌內注射或靜脈注射,，一次0.4～0.8mg,。 【不良反應與注意事項】可致肺水腫、室顫,。阿片成癮者可出現(xiàn)急性戒斷綜合征,。與其他興奮劑合用可出現(xiàn)激動不安、高血壓,、室性心律失常,。 18.氟馬西尼 【適應證】用于苯二氮（艸）卓類藥過量或中毒,。 【用法用量】靜脈注射或靜脈滴注，開始時靜脈注射0.3mg,，60s內如果尚未清醒,，再注射0.3mg，直至清醒或總量達到2mg為止,。如清醒后又困倦,，則可靜脈滴注0.1-0. 4mg／h，滴速個體化,，直至清醒為止,。 【不良反應與注意事項】可致焦慮、頭痛,、眩暈,、惡心、嘔吐,、震顫等,，可能引起急性戒斷狀態(tài)；對本品過敏者,、對苯二氮（艸）卓類藥或乙醇曾經出現(xiàn)過戒斷癥狀者,、對苯二氮（艸）卓類藥有身體依賴者、癲癇患者和顱內壓較高者禁用,。 四,、特殊解毒劑使用注意事項（了解即可） 1.抓緊時間。使用適時對毒物本身的毒副作用和解毒劑的局限性必須要有充分的認識,，有機磷和氨基甲酸酯中毒時解毒藥應盡快使用,，但汞中毒用巰基類絡合劑的治療時機要恰當，過分積極反而可能加強汞的腎毒性,。 2.注意劑量,，適宜地使用解毒劑，既不能用量不足,，也不能過量造成解毒劑中毒,。 3.掌握解毒劑的適應證和禁忌證，根據不同情況正確使用,。 五,、支持與對癥治療 支持與對癥治療的目的在于保護及恢復重要器官的功能，維持機體的正常代謝狀態(tài),，幫助中毒患者恢復,。 1.臥床休息、保暖,、密切觀察生命體征,。 2.輸液和鼻飼以維持營養(yǎng)和水,、電解質平衡。 3.昏迷患者注意保持呼吸道通暢,，定時翻身以預防肺炎和壓瘡。 4.中毒性高熱必須物理降溫,，如無禁忌證可考慮同時使用氯丙嗪降溫,。 5.對中毒性腎衰竭者盡早進行血液透析或腹膜透析。 |
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