用藥特點

    陰虛，五臟都可以有陰虛,，作為陰的根本,，腎陰，又叫元陰,。元陰就是本來的陰,，就像元陰、元陽,，都是內(nèi)寓于腎精之中的,。內(nèi)涵于腎精之中的。

    整個陰虛,， 泛義的陰虛,，它有層次的不同，我們一般分類,，大的把它看成譬如肺胃陰傷,，肺、胃這兩個系統(tǒng)陰傷,，那涉及到一個什么,？胃為水谷之海，后天攝入水液化生津液,， 一個本源,，肺呢，它是一個通過肺的宣降,，能夠水津四布,，五經(jīng)并行。水的潤澤全身,，要有一個肺的動力,，而且對肺臟，外來的氣候變化,，內(nèi)臟五臟產(chǎn)生熱的熏蒸華蓋,，都容易傷到它的陰，因為它不耐寒熱,。所以包括像胃陰不足,，土不生金，都能引起肺胃的陰傷,，所以涉及到后天之本這一臟腑,，除了脾胃的胃,，還要涉及到肺， 所以我們經(jīng)常提到的陰傷里層次較淺的,，是肺胃的陰傷,，這類治法呢，主要的都放在治燥劑,，治燥劑清宣外燥,，和滋潤內(nèi)燥，內(nèi)燥里層次較淺的肺胃津傷,。較重的是肝腎陰虛,，肺胃經(jīng)常也說養(yǎng)陰，肺胃很少說滋陰,，肝腎陰虛往往要說滋陰,，肺胃的陰不足，往往津傷,，因為產(chǎn)生一定的虛熱也不重,，一涉及到腎陰，那陰虛引起的虛熱就重了,。所以這是一個陰傷層次的不同。我們補益劑里的補陰,，基本都是涉及腎陰不足為主的,。由于腎陰不足，這個腎和肝的關(guān)系,，水要涵木,，腎陰不足，往往肝陰也不足,。肝腎陰虛就成為我們這一節(jié)補陰的基本病機,。

1. 要滋補肝腎之陰和補肺胃之陰(清養(yǎng)肺胃之陰)不一樣。因為肝腎之陰,，腎陰是內(nèi)寓于腎精之中,。陰不足涉及到腎精會虧,，而且你補陰同時要考慮到陰陽平衡。所以在補腎陰當(dāng)中,，除了用填精補髓,，補腎精的藥以外，用滋腎陰的藥以外,，你還要考慮到一定的溫陽,。一定不能過于寒涼。所以滋補腎精方,，很多偏溫,。像六味地黃丸，熟地這類,。體現(xiàn)了陰陽兼顧,，就是張景岳講的“善補陰者，必于陽中求陰”,。這樣造成陰陽兼顧,。所以六味丸為什么它里面補陰用熟地。從性味,，它是溫的,，溫性的。但是作用呢,，又是陰柔的,。滋陰養(yǎng)血，體現(xiàn)陰陽兼顧,。
2. 滋補腎陰,，用于肝腎陰不足，陰不足就會產(chǎn)生腎濁,，腎濁占居其位,，所以驗補益肝腎之陰不足的前提下，還要用一定的利水藥來泄腎濁,。這也是常用的配伍方法,。

   這個配伍方法，后來張景岳組方,，他有他的思想,，他強調(diào)藥力專一，要峻補,。所以他的左歸飲,，左歸丸，就把三瀉去掉了,。增加補益力量,。但是這樣，后世有說好,，有說差的,。說好的說它是峻補，這是一種專補,，峻補的方法,，不錯。但大家都承認不宜久服,。脾胃差的不能用,。那說明什么？這種補瀉合劑的結(jié)合,，既補腎也泄腎濁的方法,，在補陰應(yīng)該注意的。特別是慢性服用的過程當(dāng)中,。更應(yīng)該注意,。

這是補陰藥配伍，一般要注意的方法,，中醫(yī)陽中求陰,，注意補瀉兼施。

用在五臟陰虛要用不同的,，針對各臟生理特點的一些藥物,，這個表上提到五臟一些配伍當(dāng)中要注意的。我們結(jié)合具體方再討論,。

六 味 地 黃 丸　　▲▲▲

〖方源〗《小兒藥證真訣·卷下諸方》：“治腎怯失音,，囟開不合，神不足,，目中白晴多,，面色白等方?！?/font>

    [組成]熟地黃八錢（24g）  山萸肉  干山藥各四錢（各20g）  澤瀉  牡丹皮  茯苓去皮,，各三錢（9g）

    [用法]上為末，煉蜜為丸,，如梧桐子大,。空心溫水化下三丸（現(xiàn)代用法：亦可不煎服）,。

〖方歌〗六味地黃益腎肝,，茱薯丹澤地苓專，更加知柏成八味,，陰虛火旺自可煎,。
　　　　養(yǎng)陰明目加杞菊,，滋陰都氣五味先，肺腎兩調(diào)金水生,，麥冬加入長壽丸,。
    [功用]滋補肝腎。亦即王冰所說：“壯水之主,，以制陽光”,。

    [主治]肝腎陰虛證。腰膝酸軟,，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，盜汗,，遺精,，消渴，骨蒸潮熱,，手足心熱,，口燥咽干，牙齒動搖,，足跟作痛,，小便淋瀝，以及小兒囟門不合,，舌紅少苔,，脈沉細數(shù)。

    [方解]

　君　熟地黃 ── 滋陰補腎,，填精益髓　 ┐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　 ┌ 山萸肉 ── 補養(yǎng)肝腎,，并能澀精 ├ 三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎,，即“三補”
　臣 ┤　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　 └ 山藥 ── 補益脾陰,，亦能固精　 ┘
　
　　 ┌ 澤瀉 ── 利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪 ┐
　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　佐 ┤ 牡丹皮 ── 清泄相火,，并制山萸肉之溫澀　 ├ 三藥為“三瀉”,，滲濕濁，清虛熱
　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　 └ 茯苓 ── 淡滲脾濕,，并助山藥之健運　　　 ┘

    腎藏精,，為先天之本，肝為藏血之臟,，精血互可轉(zhuǎn)化,，肝腎陰血不足又常可相互影響。
    腰為腎之府,，膝為筋之府,，腎主骨生髓，齒為骨之余,，腎陰不足則骨髓不充,，故腰膝酸軟無力、牙齒動搖,、小兒囟門不合；腦為髓海,，腎陰不足,，不能生髓充腦，肝血不足,，不能上榮頭目,，故頭暈?zāi)垦＃荒I開竅于耳,，腎陰不足,，精不上承，或虛熱生內(nèi)熱,，甚者虛火上炎,，故骨蒸潮熱、消渴,、盜汗,、小便淋瀝、舌紅少苔,、脈沉細數(shù),。
    治宜滋補肝腎為主，適當(dāng)配伍清虛熱,、瀉濕濁之品,。方中重用熟地黃滋陰補腎，填精益髓,，為君藥,。山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精,，取“肝腎同源”之意,；山藥補益脾陰，亦能固腎,，共為臣藥,。三藥配合，腎肝脾三陰并補,，是為“三補”,，但熟地黃用量是山萸肉與山藥之和,，故仍以補腎為主。澤瀉利濕而泄腎 濁,，并能減熟地黃之滋膩,；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運,，與澤瀉共瀉腎濁,，助真陰得復(fù)其位；丹皮清泄虛熱,，并制山萸肉之溫澀,。三藥稱為“三瀉”，均為佐藥,。六味合用,，三補三瀉，其中補藥用量重于“瀉藥”,，是以補為主,；肝、脾,、腎三陰并補,，以補腎陰為主，這是本方的配伍特點,。

    六味地黃丸系宋·錢乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝,、附子而成，原名“地黃丸”,，用治腎怯諸證,。《小兒藥證直訣箋正》說：“仲陽意中,，謂小兒陽氣甚盛,，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補腎專藥,?！?/div>

    [運用]

    1．辨證要點  本方是治療肝腎陰虛證的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以腰膝酸軟,，頭暈?zāi)垦?，口燥咽干，舌紅少苔,，脈沉細數(shù)為辨證要點,。

    2．加減變化  若虛火明顯者，加知母、玄參,、黃柏等以加強清熱降火之功,；兼脾虛氣滯者，加白術(shù),、砂仁,、陳皮等以健脾和胃。

    3．現(xiàn)代運用  本方常用于慢性腎炎,、高血壓病,、糖尿病、肺結(jié)核,、腎結(jié)核,、甲狀腺功能亢進、中心性視網(wǎng)膜炎及無排卵性功能性子宮出血,、更年期綜合征等屬腎陰虛弱為主者。

    4．使用注意  脾虛泄瀉者慎用,。

文獻
　　《成方便讀》：“此方大補肝 脾腎三臟,，真陰不足，精血虧損等證,。故用補必兼瀉邪,，邪去則補乃得力。故以熟地之大補腎臟之精血為君,，必以澤瀉分導(dǎo)腎與膀胱之邪濁為佐,；山萸之補肝固精， 即以丹皮能清泄厥陰,、少陽血分相火者繼之,；山藥養(yǎng)脾陰，茯苓滲脾濕,，相和相濟,，不燥不寒，乃王道之方也,?！?/font>
    柯琴：“故君地黃以護封蟄之本，即佐澤瀉以疏水道之滯也,。然腎虛不補其母,，不導(dǎo)其上源，亦無以固封蟄之用,。山藥涼補,，以培癸水之上源；茯苓淡滲，以導(dǎo)壬水 之上源,；加以茱萸之酸溫,，藉以收少陽之火，以滋厥陰之液,；丹皮辛寒,，以清少陽之火，還以奉少陽之氣也,。滋化源,，奉生氣，天癸居其所矣,。壯水制火,，特此一端 耳?！保ā豆沤衩t(yī)方論》）
    費伯雄：“此方非但治肝腎不足,，實三陰并治之劑。有熱地之膩補腎水,，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之,；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之,；有山藥收攝脾經(jīng),，即有茯芩之淡滲脾組以和之。藥止六味,，而大開大闔,，三陰并治，洵補方之止鵠也,?！保ā夺t(yī)方論》）

〖附方一〗知柏地黃丸
方源：又名知柏八味丸《醫(yī)宗金鑒》
組成：六味地黃丸加知母　鹽炒　黃柏　鹽炒　各二錢［各6g］
用法：上為細末，煉蜜為丸,，如梧桐子大,，每服二錢（6g），溫開水送下,。
功用：滋陰降火,。
主治：：陰虛火旺證。骨蒸潮熱,，虛煩盜汗,，腰脊痠痛，遺精等證,。

〖附方二〗杞菊地黃丸
方源：《醫(yī)級》
組成：六味地黃丸加枸杞子　菊花　各三錢［各9g］
用法：上為細末,，煉蜜為丸,，如梧桐子大，每服三錢（9g）,，空腹服,。
功用：滋腎養(yǎng)肝明目。
主治：肝腎陰虛證,。兩目昏花,，視物模糊，或眼睛干澀,，迎風(fēng)流淚,。

〖附方三〗都氣丸
方源：《醫(yī)貫》
組成：六味地黃丸加五味子　二錢［6g］
用法：上為細末，煉蜜為丸,，如梧桐子大,，每服三錢（9g），空腹服,。
功用：滋腎納氣,。
主治：腎虛氣喘，或呃逆之證,。

〖附方四〗麥味地黃丸
方源：原名八仙長壽丸《壽世保元》
組成：六味地黃丸加麥冬　三錢［9g］　　　　五味子　二錢［6g］
用法：上為細末,，煉蜜為丸，如梧桐子大,，每服三錢（9g），空腹時用姜湯送下,。
功用：滋補肺腎,。
主治：肺腎陰虛，或喘或咳者,。

六味地黃丸應(yīng)該看做滋補肝腎陰虛的基礎(chǔ)方,。

主治證候分析

肝腎陰虛	精髓不足	腰膝酸軟，頭目眩暈,，耳鳴耳聾,，足跟痛，牙齒松動,，小兒囟門遲閉,。
	虛熱內(nèi)擾	手足心熱，口燥咽干,，骨蒸潮熱,，盜汗，遺精滑精,，牙痛,，消渴
	舌紅少苔,，脈細數(shù)

主治，應(yīng)該說就兩部份構(gòu)成
    一部份是腎精不足的基本表現(xiàn),。由于它腎精內(nèi)含元陰,，元陽，它陰的成份不足以后,，叫它陰虛,，而不叫精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾,。由于它突出反映在一種腎精不足,，又反映在陰不制陽，產(chǎn)生虛熱,，虛熱內(nèi)擾證,。（
陰不制陽的虛熱內(nèi)擾是第二部分）
    腰膝酸軟，頭目眩暈,，耳鳴耳聾,，足跟痛，牙齒松動,，這些現(xiàn)象不僅僅是陰虛有,，精虧一樣有。小兒囟門遲閉,，這反映一種五遲證,。腎精不足，加上虛熱內(nèi)擾,，就是典型的肝腎陰虛證,。
    這里講骨蒸潮熱，程度不重的,。骨蒸潮熱,，如果熱很高，比較高了,，現(xiàn)在我們臨床上譬如有時候這種虛熱,，38.5度以上，有出現(xiàn)這個,，往往要考慮火旺,，火為熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗,，規(guī)律性的持續(xù)盜汗,，那這是有火旺了。一般盜汗較輕,，骨蒸潮熱熱度不高的,，那這個屬于虛熱內(nèi)擾,。
    虛熱擾亂精室，可以遺精,、滑精,，腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱可以,。當(dāng)然虛火上炎那個牙痛,，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡(luò)出血這個都可能,。陰虛的消渴,，那涉及到腎陰不足，基礎(chǔ)上,，也涉及到中焦的陰傷了,。中焦氣陰受損傷。舌紅少苔,，脈細數(shù)這是腎陰虛,，以及陰虛火旺共有的，普遍有的,。
    所以六味地黃丸是個基礎(chǔ)方,，針對的基礎(chǔ)病機，這基礎(chǔ)病機可以兩部份組成來體會,，一部份是一種腎的,，腎精不足，基礎(chǔ)物質(zhì)不足,。加上陰不制陽的虛熱內(nèi)擾證,，基本就是腎陰不足證。如果虛火突出,，或者虛熱較旺，有上炎之勢,，（顴紅頰赤這些出來）那就叫陰虛火旺證,。

治法－滋補肝腎。

三補	君	熟地	滋陰填精補髓	利濕瀉濁 防熟地之滋膩	澤瀉	佐	三瀉
	臣	山茱萸	滋腎補肝 溫精斂汗	瀉相火	丹皮
		山藥	滋腎補脾 收澀腎精	健脾滲濕	茯苓
補腎肝脾三陰之不足─治本				瀉虛火濕濁之有余─治標(biāo)

配伍有兩隊藥,。
    第一組,，以補為主的藥，君藥熟地,，熟地能夠滋補腎陰,，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治,，也針對了肝腎同源,，稱它為填精補髓,，不僅是滋腎陰，補肝血,，能夠填腎精,。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大,。
    臣藥,，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補肝補脾,，這方說起來它三補,，腎、肝,、脾兼顧,。實際上它不能說它同時補腎、肝,、脾,，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補脾,，通過補肝,，來加強補腎作用，應(yīng)該是這樣解釋,。這兩個說法思路不同的,。過去都說三個同補，那似乎就是這個方里也能補脾,，有能補肝,，應(yīng)該說它不是這個同補，是通過補脾補肝來間接地增強補腎作用,。圍繞還是腎陰虛,、腎精不足。
    山茱萸是酸溫的,，可以補腎精,，補肝血，它補腎精的特點,，它酸收,，有個收澀腎精的作用，又能補肝血,。
    山藥,，能補脾，能夠固腎,，
    山茱萸補肝是針對肝腎同源,，精血同源,，山藥補脾是考慮到脾為后天之本，脾氣充足了,，五臟六腑之精下歸于腎,，能夠增加滋養(yǎng)補益腎精的作用。
    所以這三味藥,，山茱萸山藥是臣,，熟地君藥，君臣藥結(jié)合,，體現(xiàn)了腎,、肝、脾三陰并補,，其目的是補腎,。所以它補腎為主。

    這三補之外,，六味地黃丸又配伍三瀉,。
    三瀉是屬于佐藥。其目的是考慮到正虛以后,，相應(yīng)會產(chǎn)生病理產(chǎn)物,。有虛中兼實，因虛致瘀,，產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個消除問題,，第二個是為了對于補益藥物，用的時間可以長久一些,，適合緩治,，緩圖，所以能夠使得補而不滯,，滋而不膩,。總的來說,，三瀉作用,，既有協(xié)同作用，又有佐制作用,。
    具體來講，澤瀉和熟地相配的話,，體現(xiàn)出它能夠泄腎濁,，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同的一方面,。同時有澤瀉的淡滲,，減少熟地的一種滋膩,。
    丹皮，它有涼血,、清熱作用,，特別治療血熱，虛熱常用,。所以針對這個虛熱內(nèi)擾,，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二,，它和山茱萸相配,，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng),，丹皮入肝經(jīng),，能涼血。能制約山茱萸的溫性,。所以它也存在一個相互既協(xié)同又制約這個關(guān)系,。
    茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配,，使山藥的補脾能夠結(jié)合健運,。單補脾，不健運,，服用長時間,，可以使德脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作,。體現(xiàn)出健運,、補益相結(jié)合。而且茯苓淡滲利水,，也可以使山藥補而不滯,。這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配,，體現(xiàn)了三補三瀉兼顧,，揚長補短。

配伍特點
(1)腎,、肝,、脾三陰并補，圍繞著腎陰為核心,，補腎為主,。
(2)三補三瀉同用，以補為主。
一般的用量特點,，三補為主,，比如說，原方熟地為君,，它可以用八兩,，作為臣藥的兩味藥，補肝,、脾都是四兩,。佐藥，那就是三兩,。就是說從用量體現(xiàn)出一個主次,。所以它是以補為主。

運用
辨證要點
腰膝酸軟,，頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，舌紅少苔,，脈細數(shù),，為補腎陰的基礎(chǔ)方。
腰膝酸軟,，頭暈?zāi)垦４砹嘶镜哪I虛,。陰不足，不能制陽,，咽干口燥,，舌紅少苔，脈細數(shù),，這個像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣,，形容肝腎陰虛的舌脈表現(xiàn)。它是一個補腎陰的基礎(chǔ)方,。
隨證加減
    陰虛火旺者,，加知母、黃柏,、玄參,。
    脾虛氣滯者，加白術(shù),、砂仁,、陳皮。

    六味地黃丸清虛熱力量較小,，對于虛熱內(nèi)擾,，虛熱輕證比較適合，也適合久服。知母,、黃柏、玄參擅長于滋陰,，清熱,，退虛火的一些藥結(jié)合。特別后面要說到的知柏地黃丸,。所以再加知母,、黃柏、玄參這類的,。
    另一個呢,，六味地黃丸畢竟是補腎陰的。其中三補呢,，熟地,、山藥這些，比較滋膩,，容易使氣機壅滯,，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯,，這一類容易阻滯氣機,，里面要結(jié)合一些運脾，特別是化濕行氣的藥,。

臨床 加減方法

1. 消渴	+補陰藥 (玉竹,、知母、葛根)
	+補氣藥 + 活血藥
2. 頭暈頭痛 (陰虛陽亢)	高血壓 + 首烏,、鉤藤,、天麻、菊花
	伴動脈硬化 + 丹參,、葛根
3. 癡病,、記憶力減退 (腦失髓養(yǎng))	+ 填精補髓藥(血肉情之品)
	+ 開竅化濁藥
	+ 活血藥 + 通絡(luò)藥
4. 遺精、滑精 (虛火擾動精室)	+ 知母 黃柏─知柏地黃丸
	+ 收澀藥

    六味地黃丸常用于陰虛,，以腎陰虛為主的下焦證,，消渴。這就要增加一種補陰成份,。同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷,，可以加補氣藥。特別六味地黃丸加一點活血藥,，久服效果更好,。
    陰虛以后容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風(fēng)陽上擾,，氣血逆亂,，頭暈頭痛，這也是經(jīng)常加的一些,，結(jié)合一些潛陽平肝,，針對風(fēng)這類藥物。鉤藤,、天麻,、菊花、首烏這類常用,。
    現(xiàn)代經(jīng)驗,，像動脈硬化，痙攣這一類,，它也可以出現(xiàn)頭暈,，頭痛?？梢越Y(jié)合丹參,、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血,、葛根升清陽,。但這里葛根還是比較潤，又有清熱作用?，F(xiàn)代使用當(dāng)中,，也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病。發(fā)現(xiàn)這個藥在心血管方面一些作用,。

    因為六味地黃丸有填精補髓的作用,，特別像熟地，滋補腎精,，所以對于一些特別老年人,，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足,，不能生髓,、養(yǎng)絡(luò)、充腦,。所以要增加填精補髓藥,，像龜板，鹿膠這一類,。它都是動物的血肉有情之品,。所以有比較強的填精補髓作用,。可以結(jié)合的,，在這類,，特別老年癡呆這類，還涉及到一個腎精不足,。腎精不足,，肯定有濕濁，腎濁占居其位,，所以不是光補，還要開竅,。開竅化痰,，化濕濁這類藥物，活血通絡(luò)結(jié)合,，這是一個作為用藥思路上,，以六味地黃丸為基礎(chǔ)，可以這樣加味,。
    虛火擾動精室,，既要清降虛火，滋陰降火,，又要有一些芡實,、金櫻子，牡蠣這類的收澀,，相結(jié)合,。
    這里還列了一些遇到不同的癥狀，傾向那個方面的一些用藥,。這個用藥涉及到中藥學(xué)學(xué)習(xí)的時候,，很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說要抓住一個本質(zhì),，它是用于腎精不足,、腎陰不足的方，腎精不足,、腎陰不足用這個做基礎(chǔ)方,。應(yīng)該說還是有一定的虛熱的這種類型。