抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體抗體；邊緣葉腦炎,；畸胎瘤抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體 (NMDAR) 抗體腦炎是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種副腫瘤邊緣葉腦炎,，常發(fā)生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者中，以精神行為異常,、抽搐,、意識及呼吸功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂為其主要臨床表現(xiàn),。腦電圖,、頭部 MRI 一般無特異性表現(xiàn),，血及腦脊液中抗 NMDAR 抗體陽性，有潛在致死性,。本病較為罕見,，目前國外報(bào)道數(shù)百例，國內(nèi)僅報(bào)道 2 例,，現(xiàn)將武漢大學(xué)人民醫(yī)院診治的 1 例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)道如下,。

1 臨床資料

一般資料女，35 歲,，因 "頭痛,、情緒不穩(wěn) 1 周，不語,、大小便失禁 1 d" 于 2011 年 11 月 26 日入院,。入院前 1 周無明顯誘因出現(xiàn)睡眠差，情緒不穩(wěn),，反復(fù)訴頭痛,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部 CT 掃描未見明顯異常，給予 "舒必利" 等藥物治療未見好轉(zhuǎn),，而后幾日患者常說自己可看到不在現(xiàn)場的熟人在身邊,。

入院前一天，患者病情加重,，不語,、自笑、大小便失禁,，故由湖北省安陸市普愛醫(yī)院轉(zhuǎn)入武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診,。體檢 BP 160／105 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，R 21 次／min,，P 98 次／min,，T 36℃。神志不清,，患者嘴唇有不自主運(yùn)動,，有摸索動作。壓眶反射存在,，未引出明顯病理反射,，無明顯頸強(qiáng)直。心肺無明顯異常,，下腹膨隆,。

入院后意識障礙進(jìn)行性加重，入院第 4 天右上肢抖動，四肢強(qiáng)直樣改變,，雙瞳散大,，心動過速，血氧飽和度下降,，持續(xù)約 3 min,，給予德巴金及甘露醇靜滴后癥狀緩解；第 5 天出現(xiàn)短暫呼吸暫停,，氧飽和度下降,，雙眼向左側(cè)凝視，肺部聞及痰鳴音,，充分吸痰后氧飽和度上升,。

輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī),，肝,、腎、凝血功能正常,，性激素及甲狀腺功能正常,。梅毒螺旋體抗體及艾滋病毒初篩試驗(yàn)陰性。癌胚抗原 1．58(正常值 0～5)ng／ml,，甲胎蛋白 43．2(正常值 0-8．1)ng,／ml,，鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原 2．40(正常值 0-1．5)ng／ml，24 h 尿 17- 羥皮質(zhì)類固醇 49(正常值 5．5～22．2)μmol,，17- 酮皮質(zhì)類固醇 138(正常值 21～49)μmol,。

行腰椎穿刺腦脊液檢查示腦脊液壓力正常，白細(xì)胞 15×10⁶／L,，紅細(xì)胞 1×10⁶／L,，抗酸染色陰性，糖 3．6 mmol／L,，蛋白 0．48 g／L,，氯 113 mmol／L。②腦電圖：有陣發(fā)性散在慢波發(fā)放,，中度異常腦電圖,。③頭部 MRI 未見明顯異常。④腹腔 B 超：腹腔偏右側(cè)以囊性為主的巨大混合性包塊,。

手術(shù)   入院后第 14 天在全麻下行剖腹探查,。術(shù)中見腹腔內(nèi)巨大囊性包塊,，約 17 cm × 11 cm,，囊壁薄，來源于左側(cè)卵巢，刺破囊壁后吸出淡黃色清亮液體約 2000 ml,。右側(cè)卵巢約 5 cm ×4 cm,，剖開囊腫可見脂肪及頭發(fā)樣組織。

病情轉(zhuǎn)變及預(yù)后術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管,，術(shù)后第 2 天因紫紺,、呼吸頻率淺慢、雙肺滿布痰鳴音,、氧飽和度下降,，于床邊氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,。分別于術(shù)后第 3,、4、5 天靜脈給予人血免疫球蛋白 10 g／d,，患者面部不自主運(yùn)動明顯減少,，意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第 4 天可自動睜閉眼,，第 6 天因肺部情況好轉(zhuǎn)拔除氣管插管,，第 7 天可點(diǎn)頭或搖頭來回答問題，第 9 天可慢慢說出自己丈夫的名字,，并表示認(rèn)識周圍的親人,。第 10 天體檢：神志清楚，半自動體位,，體檢合作,。

雙瞳 2．5 mm，對光反射靈敏,。頸軟,，四肢肌張力不高,，無異常動作及四肢不自主運(yùn)動，顱神經(jīng)無異常,，生理反射存在，病理反射未引出,。腦電圖恢復(fù)正常。血及腦脊液中抗 NMDAR 抗體陽性,。第 15 天因經(jīng)濟(jì)原因出院回原醫(yī)院繼續(xù)治療,。1 個月后電話隨訪，其丈夫訴其意識清楚,，語言交流已無障礙,，無面部及肢體不自主運(yùn)動,，已可下床在室內(nèi)走動，生活基本自理,。

病理結(jié)果左側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤,、右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤,。

2 討論

2．1 概述

抗 NMDAR 抗體腦炎與自身免疫有關(guān),。2005 年 Vitaliani 等發(fā)現(xiàn)在以精神行為異常,、意識及呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的年輕女性畸胎瘤患者中,，存在一種主要表達(dá)于海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜的不明抗原，且此類患者在切除腫瘤及免疫治療后,，癥狀減輕或消失,。

2007 年 Oalmau 等在此類患者血清及腦脊液中檢測到抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗 NMDAR 抗體，并以此作為診斷該病的依據(jù),。本病多見于年輕女性,，半數(shù)以上患有畸胎瘤，大多位于卵巢,，少數(shù)也可發(fā)生于縱隔,、睪丸，也有部分患者雖抗 NMDAR 抗體陽性,，但體內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)腫瘤,。大量研究顯示，腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的部分抗原有相似性，攻擊腫瘤抗原的自身抗體也和神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)的抗原相互作用,，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)而致病,。

2．2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,。多數(shù)患者有頭痛,、發(fā)熱,、乏力、惡心、嘔吐等類似病毒感染的前驅(qū)癥狀,，隨后很快出現(xiàn)精神行為異常,，常表現(xiàn)為抑郁,、焦慮、恐懼,、激惹、妄想,、偏執(zhí),、幻視或幻聽,，易誤診為精神分裂癥；部分患者可出現(xiàn)短期記憶力減退。多數(shù)患者在 3 周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作,，并可出現(xiàn)中樞性通氣功能障礙、運(yùn)動障礙及自主神經(jīng)功能紊亂。本例發(fā)病初期有頭痛癥狀,，很快出現(xiàn)精神行為異常,，并伴有幻覺及口面部不自主運(yùn)動，隨后意識障礙加重，發(fā)生癲癇及低通氣狀態(tài),，這與抗 NMDAR 抗體腦炎的臨床表現(xiàn)基本一致,。

2．3 影像學(xué)及特殊檢查

抗 NMDAR 抗體腦炎患者頭部 MRI 表現(xiàn)無特異性。胸腹部超聲和 CT 掃描用于查找腫瘤,，以女性卵巢畸胎瘤最常見,。腦電圖可見額顳慢波或δ波，但無特異性,。本病的血清學(xué)一般檢查無特異性,，腦脊液檢查早期可出現(xiàn)非特異性炎癥反應(yīng)，主要為淋巴細(xì)胞增多,，蛋白輕度升高或正常,，糖及氯化物含量正常。血清及腦脊液中抗 NMDAR 抗體檢查陽性,。

本例發(fā)病早期腦脊液中蛋白和白細(xì)胞輕度升高,。腦電圖有陣發(fā)性散在慢波發(fā)放，頭部 MRI 無異常,，超聲發(fā)現(xiàn)腹部巨大包塊,，考慮卵巢畸胎瘤,，血及腦脊液中抗 NMDAR 抗體陽性,，支持抗 NMDAR 抗體腦炎的診斷。

2．4 診斷及鑒別診斷

對年輕女性,，出現(xiàn)精神行為異常,、口面部不自主運(yùn)動、癲癇,、自主神經(jīng)功能紊亂,、通氣障礙，特別是伴有卵巢畸胎瘤,，血或腦脊液中抗 NMDAR 抗體陽性即可診斷,。并應(yīng)與病毒性腦炎及自身免疫性腦病相鑒別，病毒性腦炎有病毒感染的相關(guān)證據(jù),，腦脊液病毒 PCR 檢查陽性,，抗病毒治療有效。自身免疫性腦病血及腦脊液中相關(guān)特異性抗體滴度升高,。本例發(fā)病早期即有典型的臨床表現(xiàn),，B 超發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，血及腦脊液中抗 NMDAR 抗體陽性,，抗病毒治療無效,，故可鑒別。

2．5 治療及預(yù)后

抗 NMDAR 抗體腦炎的治療策略為早期發(fā)現(xiàn)并切除腫瘤，同時聯(lián)合免疫治療,。大量研究顯示手術(shù)切除腫瘤后,，多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)甚至不遺留神經(jīng)功能缺損。免疫治療包括糖皮質(zhì)激素,、免疫球蛋白及血漿置換,。本病雖然癥狀嚴(yán)重，但經(jīng)積極治療預(yù)后較其他類型副腫瘤性腦炎好,。本例入院后不久發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤并及時行手術(shù)切除,，術(shù)后予免疫球蛋白治療，腦炎癥狀逐漸好轉(zhuǎn),，出院 1 個月后隨訪,，神經(jīng)功能恢復(fù)，生活基本自理,。