脊髓脊膜膨出（myelomeningocele,，MMC）是一種先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形,，全球發(fā)病率約 0.05%～0.1%，是新生兒致殘和致死重要原因之一,，保守估計(jì)每年有 300000 人發(fā)病,，導(dǎo)致 41000 人死亡和 230000 人致殘。而我國(guó)為高發(fā)區(qū),，發(fā)病率大約 0.1%～1.0%,，嚴(yán)重?fù)p害我國(guó)兒童身體健康并給其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)。

一,、發(fā)病機(jī)制

脊髓脊膜膨出是先天性脊柱裂常見(jiàn)的臨床表型,，主要由于胚胎發(fā)育過(guò)程神經(jīng)管缺陷造成，主要在孕 18-21 周神經(jīng)管閉合折疊時(shí)發(fā)生,。國(guó)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素參與發(fā)病，包括從環(huán)境到遺傳等各種病原學(xué)假說(shuō),，但主要集中在基因 - 環(huán)境相互作用方面,。

脊柱裂脊髓脊膜膨出基因?qū)W研究目前主要處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，Wang 等通過(guò)用類維生素 A 飼養(yǎng)懷孕大鼠,，獲得其孕 15.5d,、17.5d,、19.5d 胚胎，用蛋白印跡和免疫組織化學(xué)檢測(cè) Eed,、Rnf2,、Su212 和 H3k27me3 蛋白表達(dá)及多梳組蛋白（polycomb group protein）在類維生素 A 組和控制對(duì)照組表達(dá)差異，結(jié)果提示多梳組蛋白可能參與了脊柱裂脊髓脊膜膨出的發(fā)病,。Cossais 等對(duì) SOX10 結(jié)構(gòu)在小雞神經(jīng)管形成的功能分析結(jié)果提示 SOX10 結(jié)構(gòu)參與了脊髓的發(fā)育,，可能與脊柱裂脊髓脊膜膨出有關(guān)；雖然類似的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較多,，但脊柱裂脊髓脊膜膨出人類基因檢測(cè)的研究相對(duì)較少,，其發(fā)病基因爭(zhēng)議頗大。Isik 等報(bào)道通過(guò)對(duì)脊柱裂脊髓脊膜膨出合并肛門直腸畸形,，骶骨畸形的 Curranino 綜合征患兒基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)染色體 7（7p36）同源基因 HlxB9 為脊柱裂脊髓脊膜膨出主要致病基因,。Kinoshita 等也報(bào)道了對(duì)骶部脊髓脊膜膨出合并 DiGeorge 綜合征的患者行染色體及基因檢測(cè)顯示斷裂基因 tuple1TUP 相關(guān)增強(qiáng)子缺失，患者臨床表現(xiàn)為低鈣血癥和癲癇,。Erdogan 等通過(guò)對(duì) 33 例脊柱裂兒童,，26 例脊柱裂兒童母親及 48 名健康人員血清葉酸、維生素 B12,、高半胱氨酸濃度和亞甲基四氫葉酸還原酶基因 C667T 多態(tài)性的相關(guān)性研究后認(rèn)為 C667T 基因的多態(tài)性不影響脊柱裂兒童血清葉酸,、維生素 B12、高半胱氨酸的代謝,，C667T 基因的多態(tài)性不能被認(rèn)為是脊柱裂兒童的主要危險(xiǎn)因素,。

二、臨床表現(xiàn)

脊髓脊膜膨出生后即可發(fā)現(xiàn),，男：女 =1.2：1,，但就診年齡不同。有文獻(xiàn)通過(guò)大樣本病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)首次就診新生兒 30.4%（局部滲漏 19.3%）,，1 月齡至 1 歲患兒 54.8%,，＞1 歲 14.8%；最常見(jiàn)部位腰椎區(qū) 39.3%,，腰骶區(qū) 32.6%,，骶區(qū) 12.6%，頸椎區(qū) 3.0%,。臨床表現(xiàn)最突出的是嬰兒出生時(shí)背部中線的局部囊性腫物,，多伴有囊基底部周圍皮膚多毛。腰骶部膨出的脊膜和脊髓構(gòu)成脊髓栓系,，可隨年齡與身高的增長(zhǎng)因脊髓脊神經(jīng)牽拉缺血缺氧而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損害癥狀,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于頸胸部病變。這些癥狀包括大小便障礙（以二便失禁常見(jiàn)）,、雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙,、肌肉萎縮,、下肢不等長(zhǎng)、脊柱側(cè)彎及足內(nèi)翻,、足外翻畸形等,。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)女性脊髓脊膜膨出患者出現(xiàn)便秘、習(xí)慣性流產(chǎn),、梗阻性分娩,、腹脹、骶尾部墜脹,、尿頻尿急等少見(jiàn)臨床癥狀時(shí),，應(yīng)該考慮到骶前脊髓脊膜膨出可能性，尤其是婦科醫(yī)生極易誤診為盆腔囊腫（卵巢囊腫）,，造成嚴(yán)重后果,，應(yīng)予以高度警惕。

三,、輔助檢查

目前國(guó)內(nèi)外等大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為 MRI 是診斷脊髓脊膜膨出理想,、非侵襲、無(wú)創(chuàng)的檢查工具,。MRI 可以清楚顯示脊柱裂的缺損部位,、大小及脊髓脊膜膨出囊內(nèi)的神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)情況，同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)合并的脊髓栓系,、脊髓分裂畸形,、脊髓空洞癥、椎管內(nèi)脂肪瘤及皮毛竇等先天性畸形,。但是 Huang 等更加推薦術(shù)前,、術(shù)后均行全脊柱 MRI，因?yàn)檫@樣可以更好地觀察病變解剖學(xué)上細(xì)微結(jié)構(gòu),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并相關(guān)畸形,，來(lái)更好地準(zhǔn)備最佳手術(shù)方案及判斷手術(shù)治療效果。國(guó)內(nèi)部分骨科矯形專家認(rèn)為 B 超對(duì)脊柱裂脊髓脊膜膨出診斷準(zhǔn)確率可達(dá) 70%～90%,，可幫助顯示圓錐部位及觀察腦脊液波動(dòng),，為無(wú)創(chuàng)并且價(jià)格低廉檢查，尤其適合 1 歲以下的嬰幼兒普查,。

四,、診斷

根據(jù)上述臨床癥狀特點(diǎn)，結(jié)合 MRI 或者 B 超影像學(xué)改變,，一般均能做出診斷,，最關(guān)鍵的診斷點(diǎn)是嬰兒出生后即發(fā)現(xiàn)背部中線有膨出的包塊，并隨著年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大，以及伴隨的相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀,。國(guó)內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù) MRI 診斷脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系的標(biāo)準(zhǔn)為脊髓圓錐低于 L₃ 以下和終絲增粗，并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)有無(wú)臨床癥狀和體征,，但小兒外科郭永成等通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析 810 例脊膜膨出及脊髓栓系綜合征患兒提出,，如果僅僅在 CT 或者 MRI 中有脊髓圓錐低位但無(wú)臨床表現(xiàn)則診斷為脊髓低位，不能診斷為脊髓栓系,；如果 CT 或 MRI 顯示脊髓圓錐在正常位置（L₂,、L₃ 以上）但有臨床表現(xiàn)和體征也可診斷為脊髓栓系綜合征。

五,、手術(shù)治療及并發(fā)癥

在手術(shù)方式上,，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都主張?jiān)陲@微鏡下同時(shí)行椎管擴(kuò)大探查，脊髓脊神經(jīng)松解和脊膜修補(bǔ)術(shù),，但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)議較大,，大部分學(xué)者認(rèn)為宜早手術(shù)，手術(shù)年齡越小術(shù)后效果越好,。術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥是腦脊液漏和繼發(fā)脊髓栓系綜合征,。Singh 等通過(guò)回顧性分析 135 例脊髓脊膜膨出手術(shù)后并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是切口感染及腦脊液漏,，發(fā)生率 19.3%,。但 Lien 等報(bào)道 45 例脊髓脊膜膨出患者顯微鏡下同時(shí)行椎管擴(kuò)大探查，脊髓脊神經(jīng)松解,，脊膜修補(bǔ)術(shù),，通過(guò)利用自體脊棘突旁肌肉。腰骶部筋膜,、帶蒂的骨膜和臀肌等組織修補(bǔ)缺損術(shù)后,，無(wú)一例發(fā)生腦脊液漏。Siedentop 等認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏的主要原因是由于手術(shù)要打開(kāi)硬脊膜進(jìn)行操作,，硬脊膜損失過(guò)多或修復(fù)不嚴(yán)密,。但王恒冰等通過(guò)觀察 18 例患者硬腦膜外放置細(xì)硅膠管引流后，無(wú)一例發(fā)生腦脊液漏,，認(rèn)為術(shù)后腦脊液漏原因是術(shù)后早期腦脊液生成過(guò)多（每日最多可達(dá) 500ml）及引流不暢所致,。一旦發(fā)生腦脊液漏，一般患者通過(guò)采取俯臥位,、局部加壓包扎,，可以得到控制；對(duì)腦脊液壓力高,，遲發(fā)性,、開(kāi)放性腦脊液漏，則應(yīng)再次將傷口縫合，并在 2 周后拆線,，可治愈,。脊髓脊膜膨出術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥最常見(jiàn)的是繼發(fā)脊髓栓系綜合征，Hertzler 等和 Geore 等認(rèn)為主要由于首次手術(shù)位置局部瘢痕粘連低位脊髓或神經(jīng)根造成的,，大約占所有脊髓脊膜膨出患者的 2.8%～32.0%,，通常發(fā)生在 5～9 歲兒童脊柱快速生長(zhǎng)階段，臨床上多出現(xiàn)疼痛,、無(wú)力,、足畸形、脊柱側(cè)凸,、膀胱或腸道功能障礙等癥狀,。

六、脊柱裂脊髓脊膜膨出多學(xué)科綜合干預(yù)治療

美國(guó)歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始成立神經(jīng)外科,、泌尿外科,、婦產(chǎn)科、矯形外科,、小兒外科及社會(huì)心理學(xué)等相關(guān)多學(xué)科綜合治療脊柱裂脊髓脊膜膨出專家小組,，并且制定了相關(guān)治療指南，在這些多學(xué)科醫(yī)生治療后,，脊柱裂脊髓脊膜膨出患兒生活質(zhì)量明顯提高,，社會(huì)自尊心增強(qiáng)，取得了比較理想的效果,。

Clayton 等認(rèn)為泌尿外科醫(yī)師在綜合治療小組中扮演著重要角色,，主要向患者提供正確泌尿道管理策略，目標(biāo)是最大限度減少膀胱損害,，通過(guò)提高膀胱容量能力及建立低壓泌尿儲(chǔ)存器來(lái)保護(hù)腎功能,，確保有正常功能的膀胱和腸道節(jié)制，同時(shí)提高了患者的自尊和獨(dú)立,。婦產(chǎn)科醫(yī)師 Son 等認(rèn)為脊柱裂脊髓脊膜膨出胎兒尿性腹水可以通過(guò)子宮穿刺術(shù)及孕婦盆腔子宮 MRI 確診,，并且得到快速治療來(lái)保證孕婦和胎兒安全。國(guó)外文獻(xiàn)也報(bào)道了婦產(chǎn)科醫(yī)師在 B 超引導(dǎo)下利用官腔鏡在產(chǎn)前行脊柱裂脊髓脊膜膨出修補(bǔ)術(shù),，術(shù)后效果明顯好于產(chǎn)后手術(shù)組,，但是產(chǎn)前手術(shù)組母親并發(fā)癥的發(fā)生率高。矯形外科醫(yī)師 Cardoso 和 Keating 通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)脊柱裂脊髓脊膜膨出容易合并脊髓栓系綜合征,、椎管內(nèi)腫瘤,、脊髓空洞癥、寰枕畸形等,，可導(dǎo)致脊柱側(cè)凸和足內(nèi)翻,，提出早期對(duì)脊柱裂脊髓脊膜膨出脊柱側(cè)凸和足內(nèi)翻監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)有利于提高患者的綜合生活質(zhì)量。社會(huì)心理學(xué)家 English 等通過(guò) 79 例脊桂裂脊髓脊膜膨出患者和 39 名健康對(duì)照組人群對(duì)特定閱讀目標(biāo)和篇章理解研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者較對(duì)照組閱讀正確性低,，并且所需要閱讀時(shí)間較長(zhǎng),，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義。

七,、展望

我們國(guó)家已經(jīng)大力推廣婦女在孕早期口服葉酸藥物或食物強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸來(lái)降低先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出發(fā)病率,，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步參與其發(fā)病機(jī)制及基因?qū)W的研究，改進(jìn)手術(shù)方式提高術(shù)后療效,。由于脊柱裂脊髓脊膜膨出涉及多臟器功能障礙及手術(shù)留有部分后遺癥，我國(guó)也應(yīng)該向國(guó)外學(xué)習(xí),，成立脊柱裂脊髓脊膜膨出多學(xué)科綜合干預(yù)治療小組,，使患者能夠獲得更好的治療效果，提高他們的生活質(zhì)量,，減輕其家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān),。